3) Анкілоз. Етіологія, патогенез
1) Захворювання розвивається зазвичай внаслідок поширення інфекції гематогенним шляхом або, що буває частіше за продовження (отит, остеомієліт щелепи, флегмона привушної області, паротит, мастоїдит).
Туберкульозний і актіномікотіческіе артрити найчастіше виникають і як наслідок контактного зараження СНЩС, гонорейний, сіфілітіче-ський, ревматичний артрити - в результаті попадання інфекції в суглоб гематогенним шляхом. "
Травматичний артрит розвивається в результаті одномоментної трав-ми (удар, удар), надмірно широкого позіхання, видалення зуба, разгризанія горіхів, кісточок. Хронічний травматичний артрит виникає внаслідок її вія тривалої мікротравми зчленування порочним положенням суглобової головки в суглобової западини, наприклад, при глибокому прикусі м підвищеної стіраемоcті зубів.
При артриті в запальний процес втягуються кістка, хрящ, ме-Ниський. Розплавлення хряща і меніска призводить до анкілозу. При тривалому перебігу захворювання часткового розплавлення, деформації піддаються суглобова головка і меніск, що порушує в тій чи іншій мірі функцію суглоба.
2) артроз - є наслідком тривалих дистрофічних про-процесів в тканинах зчленування. Як правило, дистрофічні процеси в СНЩС розвиваються при порушенні рівноваги між навантаженням на сус-тав і фізіологічної витривалістю його тканин. До числа частих патологічних чинників, що знижують еластичність і витривалість по-кровних тканин суглоба, відносяться легкі запальні зміни, макро- і мікротравми. Мікротравми часто пов'язані з порушенням ар-тікуляціі зубів. Важливу роль у розвитку артрозу грають аномалії прикусу і наявність дефектів в зубних рядах, особливо на нижній челю-сти в області молярів. Більш рідкісною причиною артрозу є ендок-рінние гормональні або обмінні порушення.
3) Анкілоз - стійка деформація СНЩС із значним огра-ніченний або повною нерухомістю нижньої щелепи, при якому відбувається фіброзне або кісткове зрощення суглобових поверхонь. Етіологічними факторами внутрішньосуглобових зрощень є частіше інфекційні процеси (остеомієліт нижньої щелепи, туберкульоз, скарлатина та ін.), Рідше механічні пошкодження в суглобі.
Клінічна картина 1) Артрит
а) інфекційний неспецифічний
Виділяють гострий і хронічний перебіг процесу.
Гострий артрит: хворі скаржаться на раптову появу в суглобі різких болів, иррадиирующие у вухо і скроню. Болі посилюються при будь-якому русі нижньої щелепи. М'які тканини навколо суглоба інфільтровані, коду над ними гіперемована. Пальпація області суглоба різко хворобливий-на, зовнішній слуховий прохід звужений, слух різко знижений. Температура тіла підвищена, відзначаються лейкоцитоз. Збільшення ШОЕ. Нерідко процес закінчується освітаабсцесу, який розкривається найчастіше в зовнішній слуховий прохід, рідше ■ - в привушної області назовні. На початку гострого запалення, процес локалізується в капсулі суглоба або прилеглих ділянках кістки (суглобова головка, скронева кістка), в далечінь-нейшем втягується внутрішньосуглобової диск і хрящової покрив суглобових поверхонь. В результаті настає разволокнение, резорбція і некроз хряща, всередині суглоба розвивається грубоволокниста сполучна тканина (фіброзний анкілоз) або настає кісткове зрощення суглобових поверх-ностей (кістковий анкілоз). Рентгенологічне дослідження складу в гострому періоді дозволяє виявити нечіткі зазубрені контури. Іно-гда спостерігаються окремі глибші узури в зоні губчастого речовини суглобової головки. Хронічний артрит.
Загальний стан задовільний. Хворий іноді відчуває незна-ве мимовільні болю, які, однак, різко посилюються при спробі розкрити рот. Попереду козелка вуха може з'явитися не різко виражена припухлість тканин. На рентгенограмах виявляються звуження суглобової щілини, деструктивні зміни субхондральної пластинки сус-тавной поверхонь.
При гострому травматичному артриті виявляється обмеження подвиж-ності нижньої щелепи. Хворі скаржаться на гострі болі в суглобі, Ирра-діірующіе в скроню. При розкритті рота і прийомі їжі, натисканні рукою на підборіддя або кут щелепи болі посилюються. Гострий травма-тичний артрит може супроводжуватися крововиливом в суглоб. Кровоіз-Ліянь в суглобової півстіни організовується в серозно-кров'янисті згустки. Надалі на тлі спокою і щажения суглоба згустки поступово пре-обертаються в фіброзні шийки, що нерідко призводить до розвитку фіброз-ного анкилоза.
При хронічних травматичних артритах хворі відчувають по-постійну біль, що підсилюється в момент розкриття рота, під час разг-злодія або жування. Нерідко болі мають нападоподібний характер як і при невралгії трійчастого нерва, Іноді у хворих травматичним хро-ническим артритом спостерігається синдром Костена: болі в області СНЩС, иррадиирующие в шию, вухо, язик, відповідну половину голови, ги-перестезія шкіри в області суглоба, хруст в ньому при відкриванні рота, іноді сухість у роті, порушення (зниження) слуху і обмеження руху ниж-ній щелепи. Найчастіше зустрічаються хворі, у яких відзначаються кілька або навіть один з цих симптомів.
В основному хворі скаржаться на хрускіт в суглобі, якій проявляє-ся у всіх фазах руху нижньої щелепи. Тупа помірний біль в суста-ве з'являється в основному вранці через кілька місяців після виник-нення перших ознак хрускоту. До цього часу вже визначається на-рушення функції суглоба - обмеження обсягу рухів вниз і осторонь-ну хворого суглоба. Нерідко при перерозтяганні зв'язкового апарату і капсули суглоба має місце увеліченіе'екскурсіі нижньої щелепи. Появ-ня переднього підвивиху головки при опусканні нижньої щелепи являє-ся найбільш важливим функціональним показником починається артрозу.
Найбільш характерні звуження рентгенівської щілини, а також розширенням-ня і підвищення інтенсивності кортикальной замикає пластинки суглобової майданчики головки заднього ската горбка. Суглобова головка уп-лощается внаслідок її стирання на висоті руху, вона може Деформівні-рова і набувати форми гачка з екзофітом у переднього підстави. Суглобової горбок ущільнюється, у його вершини можуть з'являтися екзофіт-ні розростання.
3) анкілоз Розрізняють: 1.
• фіброзний (неповний) анкілоз;
• кістковий (повний) анкілоз. 2.
Неодмінною симптомом анкілозу є стійке повне або годину-тичних обмеження розкриття рота і повна відсутність ковзних дви-жений в ураженому суглобі. Ступінь рухливості суглобової головки визначається шляхом пальпації е попереду козелка вуха імоі ж через перед-ню стінку зовнішнього слухового проходу. При фіброзному анкілоз лікар відчуває ледве помітну рухливість суглобової головки, а в разі кістково-го анкилоза (існостоза) рухливість взагалі відсутня.
Якщо обстежується дорослий хворий, у якого анкілоз розвинувся в дитячому віці, кидаються в очі особливо разючі наслідки затримки росту нижньої щелепи.
При односторонньому анкілоз є значна асиметрія особи внаслідок зсуву підборіддя в пошкоджену сторону і вкінці, умень-шення всіх розмірів ураженої половини тіла і гілки нижньої щелепи. Хвора сторона особи вкорочена і здається більш опуклою, а 'здорова, зміщуючись в хвору сторону, западає і ущільнюється.
При двосторонньому анкілоз нижня щелепа недорозвинена з обох сто-рон. Підборіддя різко зміщений назад, що визначається виражену де-формацію нижнього відділу лицьового скелета, іменовану в літературі «пташиним обличчям».
В результаті тривалого анкилозирования різко порушуються функції харчування й мови, особливо при двосторонніх анкилозах. У цих випадках повністю або майже повністю виключається прийом їжі нормальної консистенції. Хворі харчуються рідкою або кашкоподібної їжею. Спостерігаються деформація зубної дуги, порушення прикусу, частіше розвиваю-ється відкритий прикус, зуби розсунуті, нахилені вперед (розходяться). На зубах рясні зубні відкладення, ясна запалені, кровоточать. Завжди є каріозні зуби. Важкі деформації лицьового скелета викликають розлади дихання. Порушення акту жування супроводжується атрофією жувальних м'язів. Труднощі підходу до каріозного зубах при їх лікуванні нерідко обумовлюють розвиток ускладнень карієсу і одонтогенних ін-фекции.
При фіброзному анкілоз на рентгенограмі зазвичай простежуються контури суглобової щілини, вирізка нижньої щелепи деформована і неред-ко має гострокутну форму, головка і шийка виросткового відростка вкорочені і кілька потовщені.
На рентгенівських знімках при кісткового анкілозу можна виявити:
а) відсутність суглобової щілини;
б) перехід структури однієї кістки в іншу;
в) відсутність зображення контурів суглобових кінців кісток, обра-зующих зчленування. діагностика
Діагаоз повинен грунтуватися на анамнезі (з'ясування етіологічного фактора і динаміки захворювання), даних клінічного та рентгенографії-чеського обстеження.
Гострий артрит СНЩС доцільно диференціювати з гострим вос-смаленим середнього вуха, невралгією трійчастого нерва. На це захворювання також притаманні інтенсивні болі, иррадиирующие в вухо і скроню, однак при цьому відсутні ознаки порушення функції зчленування. Порушен-ня функції СНЩС і больовий синдром спостерігаються і при артрозі визнали-вати. Однак при артрозі спостерігаються дистрофічні, а не деструктив-ні зміни в кісткових, хрящових тканинах і зв'язковий апарат суглоба і, як правило, типова картина інфекційного процесу в зчленуванні відсутній. При артриті, обумовленому ревматичної інтоксикацією, патологічний процес найчастіше локалізується в області обох СНЩС. При цьому у хворих розвивається міокардит, виявляються позитивні діфеніламіновая, сиаловая і інші ревматичні проби.
Необхідно диференціювати анкілоз з .контрактурой нижньої челю-сти, а також механічною перешкодою відкриванню рота. Останнє мо-же бути обумовлено пухлиною (остеома, одонтома, саркома1і т.д.) в об-ласті гілки. щелепи, горба або виличної кістки. У зв'язку з цим слід зробити ретельне пальцеве обстеження (вказівний палець вводять між бугром верхньої щелепи, а також пальпують бічну стінку Глот-ки) і рентгенографію. При контрактуре нижньої щелепи клінічно і рентгенологічно виявляється здоровий суглоб і визначаються будь-які позасуглобні рубцеві або кісткові стяжения або розростання.
Лікування гострого та хронічного неспецифічного інфекційного артриту складається з комплексу заходів, що застосовуються в тій чи іншій комбінації:
а) усунення джерела інфекції поза суглоба (ліквідація вогнищ інфекції в зубах, середньому вусі, мигдаликах і ін.); одночасно лікувальні заходи повинні бути спрямовані на усунення запального про- процесу в області СНЩС: введення в порожнину суглоба і внутрішньом'язово анти-биотиков, всередину прийом -саліцілатов;
б) стимулювання загальної імунологічної реактивності і десенсі-білізація організму;
в) розвантаження суглоба і забезпечення йому спокою (встановлюється різі-нова прокладка товщиною 5-10 мм між корінними зубами, а підбір-дочно відділ нижньої щелепи підтягується вгору за допомогою пращі і
. еластичною тяги до головного шапочці;
в гострому періоді - легке тепло; в хронічній фазі - раціональне протезування. При наявності гнійного ексудату показаний зовнішній розріз, який доцільно проводити паралельно нижньому краю виличної кістки. Специфічний інфекційний артрит має на увазі комплексне ле-чення з виключенням специфічного.
При травматичному артриті СНЩС показано комплексне лікування як і при неспецифічному інфекційному артриті. З метою більш швид-якого розсмоктування фібрину крові, що вилилася в зчленування, целесообраз-но 1-2 рази з перервою 2-3 дні ін'єктувати в порожнину суглоба 1% рас-твор новокаїну з антибіотиком. При хронічному травматичному артриті показано також ортопедичне лікування.
Показана мікрохвильова терапія. Методом вибору є лазерна терапія.
При артрозі рекомендується поєднана методика, що складається з мікро-хвильової терапії та подальшого лікарського електрофорезу. Примі-вується 2% розчин йодиду калію. Тривалість дії лікарського електрофорезу 20 хв, лікування проводиться через день, курс - 12 проце-дур.
Хороший результат при больовому симптомокомплекс і контрактуре дає ультразвукова терапія ..
Фізичні метбди при артрозі СНЩС знижують біль, контрактуру, значно зменшують відчуття клацання в суглобі, що з'являється при відкриванні та закриванні рота.
При наявності синдрому патологічного прикусу рекомендується соче-тать фізичні методи лікування з ортопедичними, які в цьому випадку відіграють вирішальну роль.
При лікуванні анкилоза основним завданням є відновлення під-рухливості нижньої щелепи, при поєднанні ж анкилоза з мікрогенією - виправлення форми обличчя. Лікування - лише хірургічне. Всі хірурги-етичні прийоми можна розділити на наступні основні групи:
1) Розсічення або розрив рубців, що утворилися всередині суглоба;
2) екзартікуляція суглобової головки, суглобового відростка або суглобового і вінцевої відростків;
, 3) резекція ділянки гілки або тіла нижньої щелепи;
4) остеотомія по лінії колишньої щілини суглоба або в зоні верхньої третини гілки нижньої щелепи <П.П.Львов) с последующим моделировани-ем суставной головки;
5) лінійна остеотомія по лінії підстави суглобового відростка (А.Е.Рауер):
6) лінійна остеотомія на різних рівнях гілки або тіла нижньої щелепи.
Операції, пов'язані з резекцією частини-кісткової речовини нижньої щелепи, в даний час рішуче залишені хірургами, так як в ре-док їх не тільки не досягається подовження недорозвиненою частини нижньої щелепи, але відбувається ще більше скорочення її. Чи не застосовують остео-томию і в середній або нижній третині гілки щелепи; так як створений при цьому псевдосуглоб виявляється розташованим значно нижче суглоба на здоровій стороні, що створює ненормальні умови для функ-ції обох суглобів і всього жувального апарату. Остеотомія або Режек-ція в зоні тіла щелепи також забезпечує лише прийом їжі, але не вос-становлення нормального акту жування.
■■> зальної анестезією є не тільки хворобливими, але і шкідливими (А.А.Лімберг). Розсічення фіброзних спайок, всередині суглоба показано при односторонньому фіброзному анкілоз і після невдалих спроб бескров-ного розкриття рота. Підвиличним доступом розкривають капсулу суглоба скальпелем (розріз по А.Е.Рауеру), видаляють рубцового змінений диск і рубці.
Лікування кісткового анкілозу зводиться до. Освіті функціонірующе-го помилкового суглоба (артропластика). Методик операцій при кістковому Анки-лозі багато, проте в основу кожної операції повинні, бути покладені сле-дмуть основні принципи: остеотомія якомога вище, т.е.бліже до рівня природної суглобової щілини, збереження висоти гілки щелепи, а
. якщо вона вкорочена - доведення її висоти до нормального рівня (розведенням фрагментів гілки, інтерпозицією біологічного матеріалу та ін.). При наявності різкої двосторонньої мікрогенії завдання полягає в видві-ганіі вперед всієї мобілізованою нижньої щелепи. Найбільш умов раціонального-ним оперативним доступом до суглобу слід визнати дугоподібний розріз шкіри, який, огинаючи кут щелепи, починається нижче мочки вуха на 1,5-2 см і закінчується на рівні середини тіла щелепи. Через цей розріз оголюють місця прикріплення жувального і'медіальной даху-ловідной м'язів. Відступивши на 0,5 см від кута щелепи, сухожилля цих м'язів перетинаю! скальпелем. Разом з окістям м'язи отсепаровивают до виличної душі, спочатку зовні, а потім зсередини. Потім проводять остео-томию.
Наступне завдання полягає в тому, щоб звести нижню щелепу вниз і. інтерпоніровать в кісткову щілину матеріал, який би імітував суглобові хрящі і меніск. Закінчивши зведення щелепи, хірург при по-мощі прямих фрез повинен згладити краї кістки на низведению і верх-ньому фрагментах гілки щелепи і отмоделировать суглобову головку. Як прокладки між кавалками поверхнями гілки щелепи застосовують різні матеріали: клапті на ніжці з скроневої або жувати-котельної м'язи, вільну пересадку жирової клітковини, хряща, широкої фасції стегна з жиром або жиру, жир стебельчатого клаптя Філатова. Згодом біологічні прокладки поступово атрофуються, заміщаються рубцевої тканиною, на розсіченою поверхні гілки нижньої щелепи обра-зуется замикає компактна пластинка. Хорошим матеріалом для ін-терпозіціі служить також біопластмаси (плазерін).