Поширення. Серед госпіталізованих хворих ВЛІ зустрічаються за кордоном від 3% до 21,4% (в середньому у 8,4%), у відділеннях інтенсивної терапії цей показник зростає до 20 - 45%. У нашій країні за даними офіційної реєстрації щорічно виявляється 50 000 - 60 000 випадків ВЛІ, в той же час за розрахунковими даними їх кількість повинна бути близько 2,5 млн. Випадків, тобто 7% серед госпіталізованих хворих. За даними ВООЗ в структурі ВЛІ провідне місце займають інфекції сечовивідної системи (30-40%), потім інфекції дихальних шляхів (15-20%) і інфекції в області хірургічного втручання (15-17%).
Ступінь небезпеки. Порушення санітарно-гігієнічного та протидії епідемічного режиму в лікувальних установах (ЛПУ), які частіше проявляється в НС, призводять до зростання захворюваності ВЛІ. Нашаровуючись на травму, опік, радіоактивного або хімічного ураження, інфекційне захворювання та ін. ВЛІ обтяжують перебіг основного захворювання, збільшують час лікування хворого і можуть призводити до летальних наслідків.
Етіологія. перелік збудників ВЛІ включає представників різних таксономічних груп, що відносяться до бактерій, вірусів, грибів, найпростіших.
1. Бактерііпредставлени як аеробними так і анаеробними видами. Анаеробна інфекція, як правило, розвивається за рахунок активізації ендогенної флори макроорганізму при операціях і травмах кишечника, у онкологічних хворих. Зустрічається і екзогенне потрапляння збудників особливо під час травм і поранень, при проведенні медичних маніпуляцій. Аеробні бактерії, що викликають ВЛІ належать, в основному, до умовно-патогенних мікроорганізмів і можуть також бути представниками нормальної мікрофлори організму людини. До них відносяться стафілококи (золотистий, епідермальний, сапрофітіческій і ін.), Ентерококи, стрептококи, грамнегативні бактерії сімейства ентеробактерій (кишкова паличка, клебсієла, протей, серрацій, цитробактер і ін.), Псевдомонади, неферментуючі грамнегативнібактерії і т.д. ВЛІ, як правило, викликаються внутрішньогоспітальних штамами (ВГШ) грампозитивних і грамнегативних бактерій, які придбали ряд ознак, що відрізняють їх від ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ штамів. ВГШ адаптувалися до існування в стаціонарах, у них більш висока стійкість по відношенню до несприятливих факторів зовнішнього середовища - висушування, дії УФ-променів, дезінфікуючих препаратів (при занижених концентраціях дезінфектантів ВГШ можуть не тільки зберігатися, але і розмножуватися в них). Множинна лікарська стійкість до антибіотиків і хіміопрепаратів за рахунок наявності R-плазміди, яка може передаватися від однієї бактеріальної клітини до іншої. ВГШ здатні долати бар'єри неспецифічної резистентності організму. У них спостерігається виняткова пластичність метаболізму (можуть зберігатися і розмножуватися на об'єктах навколишнього середовища, в розчинах лікарських препаратів). Для ВГШ характерна атропность до тканин (запальний процес виникає в будь-якій тканині вистилає орган або в місці попадання або при гематогенному поширенні). Етіологічними агентами ВЛІ можуть бути і патогенні бактерії (шигели, коринебактерії, сальмонели та ін.)
2. Віруси - викликають як спорадичні захворювання, так і спалаху. В стаціонарах реєструються вірусні гепатити А, В, С, грип та інші ГРВІ, ентеровірусні інфекції, ротавірусна інфекція, цитомегалії, герпес, краснуха, кір і ряд інших.
3. Гриби - в даний час зросла роль грибів в етіології ВЛІ. Основне значення відіграють гриби роду Candida, реєструються також ВЛІ викликані аспергиллами, кріптококкамі, кокцідіоідамі і ін.
4. Паразитарні мікро і макроорганізми, найпростіші - криптоспоридии, плазмодії, коростяний кліщ, головний, платтяна і лобкова воша.
Джерело інфекції: хворі з різними формами прояву інфекційного процесу від безсимптомного носійства і легких стертих форм, до важких клінічних форм, як серед пацієнтів, які надійшли або знаходяться в стаціонарі, так і серед медичного персоналу. Особливо велика роль медичних працівників у стаціонарах закритого типу з обмеженим відвідуванням хворих (пологові будинки). Найбільш значимі як джерело інфекції особи з мляво протікає патологією урогенітального тракту (пієлонефрит, цистит), кишечника (коліти, ентероколіти). Нерівномірний дозрівання патологіческіхфокусов створює труднощі у виявленні джерела інфекції. Необхідно багаторазове бактеріологічне обстеження з інтервалом в 5-7 днів. Важливу роль відіграють особи з запальними ураженнями шкіри та підшкірної клітковини, особи з хронічною патологією ЛОР-органів (тонзиліти, бронхіти, ларингіти, риніти та ін.)
Механізм, шляхи і чинники передачі: поширення ВЛІ відбувається як природними, так і штучним механізмами передачі.
До природним механізмам при ВЛІ відносяться фекально-оральний, аспіраційний, контактний, рідше - трансмісивний.
1. Фекально-орального механізму відповідають аліментарний (харчовий) і водний шляху передачі. Водний шлях реалізується вкрай рідко, тільки в тих ситуаціях, коли має місце територіальне неблагополуччя за якістю води (аварійні ситуації на водопровідних та каналізаційних мережах). Харчовий шлях може бути пов'язаний з харчоблоком ЛПУ - класичні харчові спалахи виникають при надходженні недоброякісних продуктів харчування або в результаті вторинного інфікування (порушення технологічних процесів). Передача аліментарний шляхом може відбуватися і через рідкі лікарські форми вживаються peros (фізіологічний розчин, розчин глюкози, відвари трав і інші препарати).
2. Аспіраційний механізм передачі з повітряно-краплинним і повітряно-пиловим шляхом передачі реалізується при інфекціях вірусної та бактеріальної природи, що поширюються через повітря (грип, ГРВІ, ветрянная віспа, дифтерія, ротавірусна інфекція, легіонельоз і ін.). Цьому сприяють дефекти системи вентиляції і кондиціонування повітря. Інфіцірванний повітря з допомогу так званих "неорганізованих" потоковможет переміщатися по всій будівлі з попаданням навіть в "стерильні" зони (операційні). Захворювання можуть бути пов'язані з вдиханням інфікованого водного або пилового аерозолю при використанні апаратів штучного дихання, наркозно апаратури, зволожувачів кисню (кисневі контури), при фізіотерапевтичних процедурах (інгаляції).
3. Контактниймеханізм передачі з контактно-побутовим шляхом відігравати провідну роль в поширенні ВЛІ, що викликаються грамнегативними бактеріями. Грамнегативнімікроорганізми мають здатність інтенсивного розмноження і накопичення у вологих умовах (щітки для миття рук, розчини дезінфектантів при заниженій концентрації активної речовини, вологі рушники для рук, ганчір'я тощо). Факторами перадачі є руки медичного персоналу, медичний інструментарій та апаратура, перев'язувальний матеріал, білизна, предмети догляду за хворими та ін.
Артіфіціальной (штучний) механізм передачі реалізується при:
- інвазивних діагностичних процедурах (забір крові, ендоскопічні дослідження, пункції, зондування, біопсії)
- інвазивних лікувальних процедурах (ін'єкції, трансфузии, оперативні втручання, інтубація, катетеризація, трансплантація тканин і органів, голковколювання)
- неінвазивних лікувальних процедурах (інгаляції, бальнеологічні процедури, фізіотерапевтичні процедури)
- неінвазивних діагностичних процедурах (мануальное обстеження, стоматологічне обстеження).
Характеристика епідемічного процесу: вираженої сезонності при ВЛІ немає, захворювання і спалахи виникають протягом усього року і пов'язані з порушеннями санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму.
Епідеміологічне обстеження осередку: проводиться з метою встановлення місця інфікування хворого (занос, зараження в ЛПУ, відсутність зв'язку з ЛПУ); джерела інфекції, шляхів та факторів передачі, меж вогнища, контактних.
Клініка: інкубаційний період і клінічні прояви будуть залежати від етіології ВЛІ, місця локалізації запального процесу, наявності одного або декількох патологічних фокусів, імунного статусу і віку хворого, супутніх захворювань.
Лабораторна діагностика: застосовуються бактеріологічні, вірусологічні, паразитологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи діагностики. Розшифровка етіологічної структури ВЛІ має важливе значення для вибору раціональних методів лікування, оцінки епідеміологічної ситуації в стаціонарі і організації цілеспрямованих заходів. Для встановлення етіологічного агента проводиться:
- дослідження патологічного матеріалу з кількісним визначенням мікроорганізмів;
- ідентифікація та внутрішньовидової типування;
- визначення спектру чутливості до антибіотиків, хіміопрепаратів;
- визначення специфічних антитіл в динаміці в сироватці крові.
Оскільки більшість збудників ВЛІ відносяться до умовно-патогенних мікроорганізмів і часто є представниками нормальної мікрофлори організму людини для підтвердження їх ролі як етіологічного агента необхідно поєднання низки ознак:
- виділення даного мікроорганізму з патологічного фокуса в монокультурі або його домінування в асоціації
- масивність виділення (кількісні методи)
- виявлення даного мікроорганізму при повторних дослідженнях
- наявність специфічних імунологічних зрушень в організмі хворого.
Заходи боротьби і профілактики включають
Організаційні заходи: раціональна організація лікувального процесу (скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі, призначення інвазивних процедур строго за показаннями); введення посади госпітального епідеміолога в ЛПУ, основною функцією якого є проведення епідеміологічного нагляду за ВЛІ; створення комісії з профілактики ВЛІ в яку входять крім лікаря епідеміолога заступник головного лікаря з лікувальної частини, головна (старша) медична сестра, лікар бактеріолог або хіміотерапевт і ряд інших фахівців.
Паспортизація ЛПУ дозволяє виявити недоліки матеріально-технічної бази.
Важливу роль в профілактиці грають архітектурно-планувальні рішення будівель. Розміщення відділень по поверхах, на одному поверсі, роз'єднання "чистих" і "брудних" щодо інфекцій відділень.
У комплексі заходів щодо нейтралізації джерел інфекції необхідно передбачити раннє виявлення інфекційної патології у хворих при надходженні до стаціонару (ретельний огляд в приймальному відділенні на предмет виявлення інфекційного захворювання) і під час перебування у відділенні (своєчасне переведення або ізоляція осіб з початковими проявами інфекції). Виявити хворих серед медичного персоналу як з гострими, так і хронічними запальними процесами дозволяє диспансеризація співробітників. Подальше лікування вогнищ інфекції запобіжить зараження пацієнтів.
Для розриву шляхів і факторів контактно-побутовий передачі необхідно дотримуватися санітарно-гігієнічний режим, включающійдезінфекціонний режим, дотримання правил особистої гігієни, ретельну обробку рук медичного персоналу, використання одноразового інструментарію, білизни та ін. Організація центральних стерилізаційних відділень (ЦСО) дозволяє забезпечити ЛПУ стерильним інструментарієм , білизною, перев'язувальнимматеріалом.
Для переривання повітряно-крапельної (повітряно-пиловий) передачі необхідно контролювати роботу вентиляційної системи, кондиціонерів, зволожувачів. Використання ламінарних установок забезпечує подачу стерильного повітря; загальну мікробну забрудненість повітря вдається знизити при використанні переносних рециркуляційних очисників повітря.
Контроль за дотриманням санітарно-гігієнічного режиму на харчоблоці дозволяє попередити харчові спалахи в ЛПУ. Сучасні аптечні лінії, централізоване постачання стерильних лікарських розчинів попереджає передачу інфекції харчовим шляхом (через рідкі лікарські форми).
Для попередження професійних випадків зараження медичного персоналу проводять вакцинацію проти інфекцій, занос і поширення яких найбільш часто зустрічається в різних типах стаціонарів (гепатити В, А, дифтерія, кір, краснуха та ін.). Обстеження медичних працівників на ряд інфекцій передбачено нормативними документами (ВІЛ-інфекція, ІПСШ, гепатити В. С та ін.). У зв'язку з несприятливою епідемічною ситуацією і високою ймовірністю занесення в стаціонар потрібно обстежити медичний персонал на туберкульоз за допомогою реакції Манту.
Серйозну увагу слід приділяти професійній підготовці співробітників ЛПУ з питань епідеміології та профілактики ВЛІ.
Дотримання заходів особистої безпеки при контакті з кров'ю і виділеннями хворих, при роботі з колючо-ріжучими інструментами, використання рукавичок, масок, пластикових екранів і інших засобів індивідуального захисту для запобігання потрапляння заразного матеріалу на шкіру і слизові оболонки медичних працівників дозволяє попередити професійні випадки зараження.
Оскільки більшість ВЛІ викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами, при яких основну роль відіграє імунний статус людини особам які належать до груп ризику доцільно призначати препарати підвищують стан неспецифічних захисних сил організму.