Пацієнтка У .. 63 років, поступила на стаціонарне лікування в 4 хірургічне відділення НДІ онкології ім. М.М. Петрова 30.09.14 р з діагнозом:
Соп. Ішемічна хвороба серця. Атеросклеротичнийкардіосклероз. ХСН 0 ФК по NУНА. Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит, поза загостренням. Варикозна хвороба вен Н.К.
Об'єктивно. В області передньої черевної стінки рубець після нижньо-серединної лапаротомії, без особливостей. У лівому області живота кінцева колостома. Живіт в розмірах не збільшений, м'який, безболісний. Патологічні об'ємні утворення при пальпації живота не визначаються. Післяопераційний рубець в промежині - без особливостей. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. При вагінальному дослідженні - задня стінка верхньої третини піхви і шийка піхви фіксовані до нерухомого об'ємному освіти, з піхви надходять мізерні гнійні виділення.
МРТ малого таза від 02.09.14 р На тлі рубцевих змін в пресакральної клітковині визначається мягкотканное освіту з ознаками інвазії задньої стінки шийки матки і верхньої третини піхви, а також ознаки інвазії пухлини в 4-5 крижові хребці. Розміри пухлинного вузла не менше 64х69х53 мм, на постконтрастних зображеннях відзначається помірно знижена васкуляризация пухлинного вузла, ознак інвазії магістральних судин не виявлено. Збільшення регіональних лімфатичних вузлів достовірно не виявлено. Вільної рідини не виявлено. Структура кісток неоднорідна за рахунок дистрофічних, постлучевих змін.
МСКТ живота від 03.09.14 р Печінка не збільшена, в її паренхімі візуалізуються множинні розсіяні кісти розміром 6 мм. Даних за збільшення лімфатичних вузлів в зоні сканування ніхто не почув. Асциту немає.
МСКТ грудей від 03.09.14 р .: В S5 правої легені визначається ділянка локального пневмофиброза розміром 8х6 мм. Осередок Гона в S8 правої легені розміром 4 мм. Інших вогнищевих і інфільтративних змін в легенях не визначається. Візуалізуються не збільшення внутрігрудного лімфатичні вузли: парааортальні, аортопульмонального вікна, нижні паратрахеальние, біфуркаційні (з звапнінням в структурі), бронхопульмональні з обох сторін. Рідина в плевральнихпорожнинах не визначається.
ФЕГДС від 01.10.14 р Недостатність кардії. Поверхневий гастрит. Рубець в області кута шлунка.
Оглянута терапевтом, гінекологом. Абсолютних протипоказань до операції не виявлено.
Планується видалення рецидивної пухлини з екстирпацією матки з придатками і резекцією піхви. Максимальний обсяг операції - абдоміносакральаня евісцерація таза. Оперативне лікування за абсолютними показаннями.
Згода хворий на операцію, переливання крові та її компонентів отримано.
Історія хвороби № 7444
Діагноз після операції: той же
Початок операції: 10 ч. 10 хв.
Кінець операції: 19 ч. 15 хв.
Крововтрата 1800 мл
АБДОМІНО-САКРАЛЬНА екзентерація ТАЗУ СГЕТЕРОТОПІЧЕСКОЙ пластику сечового міхура ПО БРІКЕРУІ ДВОСТОРОННЬОЇ глютеопластікі тазового дна
Під ЕТН (див. Записи анестезіолога) виконана лапаротомія. У черевній порожнині випоту немає. Помірно виражений спайковий процес, спайки розсічені. Тонка і ободова кишки в спав стані. Віддалених метастазів не виявлено. У малому тазі під очеревиною тазового дна пальпується рецидивна пухлина, інфільтрірующая шийку матки, шийку сечового міхура.
Виділено і взяті на турнікети сечоводи з обох сторін. У усть сечоводи залучені в пухлинний інфільтрат. З технічними труднощами, зумовленими вираженими рубцевими змінами, виділені клубові судини з обох сторін. Зовнішні клубові судини вільні від пухлини, внутрішні клубові судини проходять в зоні пухлинної інфільтрації. Рецидивна пухлина інтимно пов'язана з хрестцем на рівні IV хребця. Проведено інтраопераційної консиліум. Видалення пухлини можливо в обсязі абдоміно-сакральної евісцераціі таза. З огляду на відсутність віддалених метастазів, вираженої соматичної патології, колегіально прийнято рішення про виконання радикального втручання в зазначеному обсязі.
Круглі і воронко-тазові зв'язки матки пересічені з обох сторін, перев'язані. Диссекция запірательних ямок з перев'язкою запірательних артерій, збереженням запірательних нервів. Праві і ліві внутрішні клубові артерії про вени роздільно перев'язані, пересічені. Обидва сечоводу пересічені на рівні мису крижів.
Гостро мобілізовані передня і бічні стінки сечового міхура. Виділено, лігіровани і пересічені верхні сечоміхуреві артерії. Санторініево сплетіння прошито, лігувати і пересічено. Пересічена уретра. При подальшій мобілізації пухлинного конгломерату в малому тазу відзначається поширення інфільтрації на верхню третину піхви.
Відключений сегмент клубової кишки завдовжки 15 см. Контроль адекватності кровопостачання тонкокишечного резервуара - адекватний венозний і артеріальний кровотік. Сечовід імплантовані в ізольований сегмент клубової кишки з закладом дренажів Pig Tail в балії нирок з обох сторін. Сегмент кишки виведений в правої клубової області у вигляді кінцевий ілеостоми. Дренірующіе балії нирок трубки виведені через просвіт сегмента кишки. Безперервність тонкої кишки відновлена формуванням ентероентероанастомоза «пліч-в-пліч» за допомогою степлерних апарату NTLC75. Дефект брижі тонкої кишки вшиті окремими вузловими швами.
Викроєна пасмо великого сальника, уздовж лівого бокового каналу переміщена в малий таз. Контроль гомостаза - сухо. Рахунок тампонів, інструментів вірний. Пошаровий шов лапаротомного рани.
Хвора переміщена на живіт в положення «складаного ножа». Поздовжній розріз над хрестцем, що триває розрізами оздоблюють вульву. Леватори і сідничні м'язи по бічних стінок відсічені за місцем фіксації до кісток тазу за допомогою апарату Enseal. Пересічені сакротуберальние зв'язки з обох сторін. На рівні 4 крижового хребця крижі пересічений пилкою Джильи. Область спила хребця вкрита воском. Висічена вульва з піхвою, уретрой і шийкою сечового міхура. Препарат знаходиться на відстані єдиним блоком. Контроль гемостазу - сухо.
Зроблені розрізи шкіри і підшкірної жирової клітковини протяжністю 15 см вище і паралельно сідничних складок по обидва боки, шкірно-жирові клапті відділені від великих сідничних м'язи. З обох сторін мобілізовані ділянки великих сідничних м'язів, відсічені у місця прикріплення до сідничного кістками. Сформовані м'язові клапті переміщені в зону дефекту тазового дна, фіксовані вузловими швами до крижів, бічних стінок таза. Встановлено дві дренажні трубки в пресакральное простір і одна - підшкірно в промежностную рани. Контрольний огляд на гемостаз і чужорідні тіла. Рахунок серветок і інструментів вірний. Промежностная рана ушита наглухо. Асептична пов'язка. Дренажі підключені до систем нізковакуумний дренування UnoVac ™.
ПРЕПАРАТ: органокомплексах, що складається з резецированного ділянки крижів з куприком, матки, піхви, вульви, сечового міхура. Рецидивна пухлина інфільтрує шийки сечового міхура і матки, верхню третину піхви, крижі.
Б.№1: клітина правої і лівої запірательних ямок.
Післяопераційний період ускладнився розвитком пролежня в області проекції резецированного крижів, що зажадало некректомії і відстроченої пластики переміщеними шкірно жировими клаптями. Надалі без ускладнень.
При першому контрольному огляді через 2,5 місяці після операції даних за рецидив немає, скарг не пред'являє, ECOG 1.
