Академік Олександр Чучалин, глава Ради з етики при МОЗ РФ, розповів про відносини між медициною і суспільством, клінічних випробувань препаратів на пацієнтах і які у пацієнтів є права.
Як регулюються відносини між медициною і суспільством? Якими правами володіють пацієнти? На кому лежить відповідальність за якість медичних препаратів? Як проводяться клінічні випробування препаратів на пацієнтах? Всіма цими питаннями займається Рада з етики при Міністерстві охорони здоров'я РФ, який очолює директор НДІ пульмонології академік РАН Олександр Григорович Чучалин. Наша розмова - про медичну етику і спірних питаннях, які з її допомогою намагаються вирішити.
- Олександре Григоровичу, два роки тому ви стали головою Ради з етики при МОЗ РФ. Чого вдалося досягти за цей час?
- Ми завжди порівнюємо свою роботу з тим, що відбувається в світі. І коли я занурився в цю тему, з'ясувалося, що багато розвинених країн, припустимо, Франція, змінюють кодекс професійної етики лікарів кожні два роки. Здавалося б, що може змінитися в етиці? Медичні дослідження не стоять на місці, а тому і етичні аспекти так само динамічні, як інші форми людського знання. З жалем змушений констатувати: ми програли динамічний розвиток етичних форм лікарської спільноти. Росія в минулому столітті пережила багато етичних криз. З царською сім'єю був розстріляний доктор Е.С. Боткін, лейб-медик сім'ї Миколи II, син знаменитого російського лікаря С.П. Боткіна. Або дуже важкий етична криза кінця 1930-х років, коли, скажімо, був репресований видатний лікар Д.Д. Плетньов. Особливо болючою стала ця тема в останній період життя Сталіна - я маю на увазі так звана «справа лікарів». Наш Рада з етики виходить з двох дуже важливих принципів. Вся робота, яка там проводиться, спрямована на забезпечення інтересів людини. Тому в першу чергу ми турбуємося про безпеку людини, який буде залучений в клінічні дослідження, людини, який почне регулярно приймати ті чи інші лікарські препарати. І другий принцип, який закладений у фундамент нашої роботи, - необхідність ефективності лікарського препарату. Адже ліки можуть бути безпечно, але при цьому є малоефективним, тому як вчені ми обов'язково оцінюємо цей параметр.
- Такого роду питання також має вирішувати наша порада. Ми не маємо права обманювати очікування хворої людини, даючи йому пустушку. Адже він може втратити час і не використовувати свій шанс отримати інше, більш адекватне лікування. Два рази на місяць ми збираємося, обговорюємо накопичилися за цей час справи, і всі вони проходять через Рада з етики. Повинен сказати, цілий ряд приходять до нас заявок ми змушені завертати. На жаль, в основному це заявки, які йдуть з російських медичних центрів. Наші вчені погано пишуть документи, погано обґрунтовують, особливо кульгає та частина, де людина повинна дати письмову згоду на участь в дослідженні того чи іншого препарату.
- Тобто до вас надходять заявки на препарати, які вже пройшли ряд доклінічних досліджень, і ваш рада приймає рішення, чи відбудуться клінічні дослідження - інакше кажучи, випробування препарату на людях?
- Так, ми маємо справу з уже готовими молекулами, які, як правило, випробувані на живій клітині і лабораторних тварин. Це стадія, коли ось-ось повинні з'явитися лікарські препарати. І ця стадія найважливіша і відповідальна. Вона ділиться на фази. Перша фаза - це здорові люди, добровольці, і вони повинні бути чітко поінформовані, що їм пропонують пройти дослідження, що це за дослідження і які можуть бути ризики. Саме на таких пацієнтах відпрацьовуються дози і безпеку препарату. Наступна фаза - коли ліки застосовується у хворих з тими або іншими показаннями. Тут шліфується те, що прийде в клінічну практику. І на цьому етапі у нас поки багато помилок і шлюбу. Хоча є і дуже непогані, обнадійливі результати.
- Скільки сьогодні в світі проводиться таких досліджень?
- Цифра величезна: 250 тис. Клінічних досліджень в 180 країнах світу. Росія активно бере участь в клінічних дослідженнях, і наші вчені тут добре себе зарекомендували. Ми довели, що можемо вести дослідження на високому рівні. При цьому, на жаль, вітчизняних інноваційних препаратів, що входять в програми таких міжнародних досліджень, раз-два та й усе. Ми намагаємося змінити цю ситуацію. Зараз ми розмістили наші дослідження на сайті міжнародної організації ClinicalTrails - це наша пропозиція світу. Глобальний світ відкритий, це світ онлайн. І якщо говорити про етичну сторону питання, кожна людина в цьому світі повинен знати, що йому пропонують, ніж той чи інший препарат цінний або, навпаки, шкідливий. Клінічні дослідження не повинні бути лише формальністю - адже мова йде про життя і здоров'я багатьох людей.
- Нашого препарату серед них, наскільки я розумію, немає. Як ви думаєте, чому? Адже в нашій країні величезний теоретичний доробок, море талантів, а ліки доводиться закуповувати за кордоном. - Так це так. Всі найважливіші, глобальні медичні ідеї минулого століття пов'язані з Росією. Скажімо, ідея трансплантації органів і тканин, розроблена і впроваджена В.П. Демихова. Друга область - імунітет. Тут багато вчених зіграли чималу роль, але всі визнають значення І.І. Мечникова, який відкрив світові складну і багатогранну імунну систему, і ми до цього дня її досліджуємо, намагаючись краще зрозуміти принципи її роботи. Або М.М. Анічков, який вперше описав спеціалізовані міогістіоцітарние клітини міокарда, в світовій спеціальній літературі звані «клітинами Анічкова». Він відкрив провідне значення ліпідів, головним чином холестерину, в патогенезі атеросклерозу, і це досягнення визнано в США одним з десяти найважливіших відкриттів в медицині. Відомий американський вчений Вільям Док порівнював значення класичних робіт Анічкова по теорії атеросклерозу зі значенням відкриття Робертом Кохом збудника туберкульозу. Великий біохімік Деніел Стейнберг писав: «Якби справжнє значення його знахідок було своєчасно оцінено, ми заощадили б понад 30 років зусиль по залагодженню полеміки про холестерин, а сам Аничков міг би бути удостоєний Нобелівської премії».
Життя до 120 років і довше
- Не можу зрозуміти, чому, будучи озброєними такою теорією, ми залишаємося аутсайдерами в створенні самих препаратів.
- Це дуже непросте питання. Я вивчив тенденції в освіті і науці, які спрямовані на створення інноваційних лікарських препаратів. Це своєрідний конгломерат, але більшу роль тут грають академії і університетські професори, які розуміють суть хвороби, їх природу, вони і формують ці теорії. Серйозну роль, звичайно, відіграють фарміндустрія і дослідницькі лабораторії. І, звичайно, ринок. І всі ці ланки мають бути збудовані в одну чітко працюючу ланцюг: створення теорії - втілення - ринок. У нас такого ланцюга ніколи не було. Вона у нас рвалася на самому початку, на рівні теорії. Ніколи це не набувало характеру комерції. Але зараз, коли з'явилися наші нові компанії, думаю, криза буде подолана.
- Інакше кажучи, тенденція до створення вітчизняних інноваційних препаратів зараз з'явилася?
- Як приклад хочу привести нашу інноваційну компанію «Генеріум», яка знаходиться в маленькому російському місті Покрові. Там на базі старого підприємства мікробіологічної промисловості створили наукоград, де працює чудова міжнародна команда вчених. Вони отримують гідні зарплати, які платить, звичайно, не держава. Але найголовніше, у них є всі умови для роботи: лабораторії, реактиви, прилади. Сьогодні це один з кращих центрів світового рівня. Там діє така модель: ідея слід в лабораторію, знаходить там своє практичне втілення, а потім починається виробництво - сучасне, тихе, екологічне, яке може розміститися на невеликих площах, тим більше мова йде про інноваційні препарати, білкових антитіла, або моноклональних антитіл.
- Що це за препарати?
- Моноклональні антитіла - це цільові, або таргетних (від англ. Target - «мета») лікарські препарати, які впливають на різні аспекти, скажімо, онкологічних захворювань. Наприклад, рак молочної залози в різних стадіях. При початкових формах раку треба призначати одні моноклональні антитіла, на деяких стадіях - інші. Або рак передміхурової залози, колоректальний рак. В онкології моноклональні антитіла змінили можливі прогнози цих грізних недуг. Ми не можемо сказати, що повністю перемогли діабет або рак, але ми можемо значно підвищити якість життя людей з цими діагнозами.
- Олександре Григоровичу, що за графік на вашому слайді?
- Тут я показую, що стане з людиною і з медициною в найближчі десять, двадцять, тридцять і сорок років. У 40-х рр. нашого століття тривалість життя людини буде понад 120 років, майже як в Біблії. Це не фантазії, а науковий прогноз. Таке продовження життя стане можливим завдяки перемозі над раніше невиліковними захворюваннями за рахунок інноваційних препаратів, у тому числі моноклональних антитіл. Крім того, змінюється ситуація в трансплантації органів: почали вирощувати органи в штучних умовах, в лабораторії, і вже зроблені перші операції з пересадки нирок, сечового міхура, створених зі стовбурових клітин. Такі операції вже проведені в США. У цих дослідженнях бере участь і Росія. У Курчатовський інститут під керівництвом академіка М.А. Пальцева створили і вже пересадили штучну трахею. Прорив в цьому напрямку зараз гігантський.
Але, якщо повернутися до нашого питання про етику, важливо ось що. Те, що зробили в Курчатовський інститут, в окремих наукових центрах, - це здорово. Але треба, щоб це було доступно не тільки одному-двом нашим пацієнтам, а всім, хто потребує.
Пам'ятаю, як ми вперше зробили пересадку донорської трахеї. Це був шофер з Єкатеринбурга, він потрапив у важку аварію, отримав розрив трахеї. Людина була приречена на загибель. І тоді професор В.С. Паршин разом із судинним хірургом академіком Н.О. Миланова зробив успішну трансплантацію - першу в світі. Потім такі операції були поставлені на потік, ми врятували тисячі життів. Так само має бути і зі стовбуровими технологіями.
- Років зо два тому ми з вами говорили про те, що в світі ведуться експерименти з вирощування зі стовбурових клітин ваших улюблених легких. Як у нас з цим в країні?
- Ця проблема називається неоальвеологенез, тобто утворення нових альвеол. Це дійсно дуже цікавий напрямок, воно розробляється, ведуться теоретичні роботи і лабораторні дослідження, але до людини поки ми це не застосовуємо. Всі говорять про біоінженерії нових альвеол, але досягти цього рівня ще нікому не вдалося. Хоча потенціал у нас для цього є: я маю на увазі групу, яка зібралася в Курчатовський інститут.
- Ви сказали, що у нас, на жаль, дуже мало інноваційних препаратів, якими можна пишатися. Однак вони існують. Про які препаратах мова? - Почну з Санкт-Петербурга, з НДІ особливо чистих біопрепаратів, директор якого - А.С. Сімбірцев. Там створені інноваційні препарати з групи інтерлейкінів. Це теж моноклональні антитіла, які регулюють і модифікують дії важливих цитокінів в аутовоспалітельном процесі. Це ціла група захворювань, з якими лікарі раніше не знали, як справлятися. Сьогодні всю палітру моноклональних антитіл такого роду робить цей інститут. Я був близький з М.Д. Машковським, засновником російської фармакології. У нього були певні задумки, які він обговорював зі мною. Михайло Давидович пішов з життя, але залишилися ідеї, які я намагаюся реалізувати. І ось в Санкт-Петербурзі на фармакологічної фабриці йде третя фаза випробувань комбінованого препарату для лікування хворих, які страждають емфіземою, важкими бронхітами і бронхіальну астму. Думаю, в наступному році цей інноваційний препарат буде готовий.
- А що за історія зі створенням Інгавірін?
- Ідея цього препарату належить академіку Р.П. Євстигнєєва. Вона пішла з життя років 20 тому. Дізнався я її, ще коли був аспірантом. Уже тоді, в 1960-і роки, вона мріяла створити ефективний препарат для лікування алергії. Для вирішення цієї проблеми вона працювала з каліфорнійським молюском, вже не знаю, як вона примудрилася його дістати. Цей молюск, завдаючи удару по шкірі людини, впорскує в нього величезна кількість гістаміну. Високотоксичні, вбивчі дози. Вона запитала: а чому сам молюск не гине? Яка антисистема працює в цьому молюск? І вона знайшла баланс, виділивши речовина, яке захищає цю істоту. Це приголомшливо!
Римма Порфиріївна, а потім її учні, зокрема В.Є. Небольсин, продовжили дослідження і синтезували нове покоління низькомолекулярних лікарських препаратів, які мають потужне антигістамінну дію. Це і був Інгавірін.
- Але ж Інгавірін - це противірусний препарат?
- Абсолютно вірно. Потім з'ясувалося, що цей препарат працює за двома напрямками. Справа в тому, що він діє на рецептори інтерферону, а слабкість цих рецепторів - передумова до розвитку як алергічних, так і вірусних захворювань. Коли виникла проблема атипової пневмонії, я запропонував випробувати Інгавірін в моделях проти коронавируса. Минуло три тижні, і з'ясувалося, що він працює. Так ми перемогли атипову пневмонію. Жодна країна світу сьогодні не має препарату такого рівня, як наш Інгавірін.
- Знаю, що «Генеріум», про який ми сьогодні вже говорили, веде піонерські роботи в області гемофілії.
- Абсолютно вірно. Ми створюємо ліки, які допоможуть успішно лікувати пацієнтів з вродженим набряком. Це молекула, яка дозволить більш успішно справлятися з геморагічним шоком при важких ускладненнях різних інфекцій. Відбувається потужна втрата електролітів, і людина гине. Ми створюємо ліки, які вирішать ці проблеми. Ведеться інтенсивна робота зі створення російського препарату для лікування важких форм емфіземи легенів. Це інгібітор альфа-1-антитрипсину. Він має пряме відношення до формування біоплівки, а біоплівка - це колосальна проблема резистентності антибактеріальних препаратів. Разом з групою з «Генеріума» ми ведемо дуже цікаве генно-інженерне дослідження по ферменту, що руйнує ДНК. Це потрібно у випадках, коли утворюється в'язкий секрет в урогенітальної, в біліарної області або в дихальних шляхах. Це актуально, наприклад, для лікування хворих на муковісцидоз.
Російське - значить відмінне?
- У наших аптеках чимало вітчизняних препаратів, але деякі лікарі, виписуючи рецепт, підкреслюють: купуйте тільки імпортні, тому що на російські буває сильна алергічна реакція. Як з цим бути?
- Я сприймаю це як виклик. Простий командою цю ситуацію не виправиш. Ми повинні цілеспрямовано й аргументовано повертати престиж вітчизняної фармакології. - Олександре Григоровичу, хотілося б торкнутися таку важливу тему, як антибіотики. Чи правда, що сьогодні зростає число людей, на яких вони не діють?
- Це моя тема - важкі хворі, які переносять сепсис, пневмонії, інфекції іншої локалізації, і ми ніколи не маємо впевненості, що антибіотики мають потрібної ефективністю. Це дуже серйозна проблема. Питання фундаментальний: що з моменту відкриття антибіотиків відбулося не тільки з мікробами, а й з людиною? За ці роки змінився його імунітет, реактивність. Ми вперше в історії стикаємося зі збудниками, які на 100% резистентні до антибактеріальних препаратів.
- Абсолютно. Навіть до тих, які з'являються в лабораторії сьогодні і ще ніколи не застосовувалися, певні збудники резистентні. Я займаюся такою проблемою, як муковісцидоз. Дітлахи, які з ним народилися, відразу стали отримувати антибіотики. Так ось, серед усього розмаїття муковісцидозу є такий збудник Burkholderia cepacia. викликає синдром сепаціі, при якому у цих хворих спостерігається стовідсоткова резистентність до антибіотиків.
- І що ж ви робите?
- Ми намагаємося шукати підходи, пов'язані з регулюванням імунної відповіді, як при раку. Наприклад, імуноглобуліни. Разом з НДІ епідеміології та мікробіології ім. Н.Ф. Гамалії, групою академіка А.Л. Гінзбурга розробляємо нові підходи до впливу на біоплівку.
- А що за дослідження, пов'язані з мікробіотою?
- Коли ми зможемо лікувати всі ці захворювання?