Неврологічні порушення посідають друге місце серед хронічних захворювань підлітків. Наведено дані дослідження таких актуальних проблем, як синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) і епілепсія, що призводять до складнощів навчання і соціалізації. Показана роль перинатальної патології мозку в патогенезі цих захворювань.
Actual neurological problems of adolescents
Neurological disorders taking second place among all chronic diseases of adolescents. Interesting findings on such an actual points like ADHD and epilepsy that leads to educational and socialization problems are shown. Authors are describing the role of perinatal brain pathology in pathogenesis of these disorders.
Головна проблема зростаючого організму - це здатність його до адаптації. За напруженістю процесів, що протікають в організмі, підлітковий період займає друге місце в онтогенезі після новонародженості. Доведено, що стан здоров'я і розвитку підлітка визначає здоров'я індивідуума в наступні вікові періоди [1]. Психіатри, що займаються питаннями психічних розладів в дитячому і підлітковому віці, вважають, що приблизно 20% дітей шкільного віку потребують консультації психоневролога з приводу невротичних станів через труднощі в зв'язку з вихованням або поганою успішністю в школі. У той же час відомо, що у значної частини підлітків поряд з пубертатної дисгармонією психіки з'являються ознаки виразних відхилень у розвитку особистості. Нерідко ці особливості в розвитку особистості можна спостерігати з дитячого віку. Частина подібних порушень пов'язана з легкої перинатальною патологією головного мозку [1]. Зміни вважаються легкими, так як при них не виявляють виразні осередкові симптоми. В їх основі лежать невеликі дифузні пошкодження тканини мозку, що виникають перинатально. Розумові здібності таких дітей залишаються середніми або нижче середніх. Разом з тим, виявляються розлади сприйняття, мислення, поведінки, тонкої моторики, а нерідко і рухова незручність в поєднанні з порушеннями координації.
Характерна тріада симптомів - рухова розгальмування, імпульсивність поведінки і дефіцит уваги. Якщо у дітей дошкільного та шкільного віку переважають прояви гіперактивності, то у підлітків і дорослих більш очевидні дефіцит уваги і прикордонні психічні порушення, такі, як тривожні і депресивні розлади [2]. Якщо у дітей молодшого віку це агресивність в іграх з однолітками і невміння знайти спільну мову, то у дорослих проблеми стають більш багатогранними і заважають адаптуватися в колективі, сприяють більш частим розірванням шлюбу, підвищеної аварійності при водінні [3].
Гіперактивні і розсіяні діти хвилювали лікарів ще в ХIХ столітті. Така дитина став персонажем відомої історії під назвою «Дер Штурввель Петер», в якій якийсь вертун на прізвисько чапель-Філіп постійно упускає на підлогу посуд. З легкої руки німецького лікаря і батька сімейства Г. Гоффмана вже в XIX столітті ім'я чапель-Філіп (нім. Zappeln - неспокійно крутитися, смикатися, робити нервові руху, метатися туди-сюди) стало прозивним. Вперше біологічну основу «гіперактивності» зазначив у своїй роботі G. Still [4] ще на початку ХХ століття, маючи на увазі спадкову патологію або родову травму. В1938 р P. Lewin [5] в результаті експериментальних досліджень, проведених на приматах, прийшов до висновку, що важкі форми рухового занепокоєння обумовлені органічним ураженням лобових часток мозку.
Термін синдром дефіциту уваги з гіперактивністю був вперше виділений M. Laufer [9] в рамках ММД з метою пояснення труднощів навчання у дітей без осередкової неврологічної симптоматики.
СДУГ - реально існуюче розлад, що робить вплив на розвиток, адаптацію, успішність навчання, емоційний статус і поведінку дитини, істотно погіршує якість життя страждають їм дітей і їх батьків. Що є причинами СДУГ? Відповідно до сучасних концепцій патогенезу СДУГ, в основі його розвитку лежать пошкодження мозку в пре-і перинатальному періоді [10] і спадкова схильність [11], що реалізуються при впливі несприятливих впливів зовнішнього середовища. На відміну від генетичних чинників, перинатальна патологія нервової системи при своєчасній і правильній діагностиці піддається корекції, що може сприяти більш сприятливому прогнозу захворювання.
При дослідженні мозкового кровотоку у дітей з СДУГ б виявлені порушення артеріального припливу і / або утруднення венозного відтоку, причому у дітей з перенесеною асфіксією в анамнезі переважали симптоми дефіциту уваги і порушення гемодинаміки різного характеру переважно в вертебрально-базилярному басейні [20]. При проведенні спектральної томографії та ОФЕКТ-дослідження головного мозку виявлено зниження мозкового кровотоку саме в префронтальних областях, які контролюють процеси, пов'язані з рівнем уваги [21]. Позитронно-емісійна томографія дозволила виявити зменшення метаболічної активності в префронтальної корі і базальних гангліях [22]. МРТ-дослідження головного мозку пацієнтів з СДУГ виявляють менші обсяги білої речовини в правій лобовій частці, менші розміри хвостатого ядра, шкаралупи, мозолистого тіла і мозочка [23].
Метою даного дослідження стало вивчення перинатального анамнезу, раннього розвитку і неврологічного статусу у дітей з СДУГ.
Нами були обстежені 59 пацієнтів з СДУГ у віці від 1 до 7 років. У дослідження були включені діти з проблемами навчання або поведінки, зумовленими гіперактивністю, імпульсивністю, високим ступенем відволікання, складністю комунікації.
Скаргами «другого плану» виступали головні болі, енурез, тікозние гіперкінези. Ініціаторами звернення до фахівців були батьки (54,2%), педагоги (41,1%), рідко - самі діти (4,7%).
Звертаючись до проблеми СДУГ і проаналізувавши дані літератури, ми розуміли, що виявимо у багатьох наших пацієнтів перинатальну патологію ЦНС. Число дітей зі значно обтяженим акушерським анамнезом, дійсно, виявилося дуже велике - 91% випадків (54 дитини). До патології вагітності ми відносили 2 фактора і більше: несприятливий перебіг попередньої вагітності, включаючи мертвонародження, повторні викидні, передчасні пологи (61%); загроза переривання вагітності, яка спричинила необхідність медикаментозного збереження (88%); токсикоз протягом усієї вагітності (22%); перенесені майбутньою матір'ю ГРВІ (18%), стреси (22%), анемія, що вимагає лікування (18%), ХФПН (11%).
Показники інтранатальних ушкоджень виявилися не менш значущими у наших пацієнтів. В асфіксії народилися 20% обстежуваних. У 54% дітей неврологічна симптоматика була виявлена в пологовому будинку. У зв'язку з цим 15% новонароджених були переведені в ОПН, а ще 8% потребували екстрених реанімаційних заходах. У всіх пацієнтів, яким було потрібно виходжування, була церебральна ішемія II-III ступеня. Вивчення катамнеза показало, що у 6% дітей з СДУГ відзначені афективно-респіраторні пароксизми; 67% пацієнтів проходили 2-3 курсу лікування у невролога в зв'язку з «ходьбою навшпиньки»; 26% матерів обстежених нами дітей скаржилися на поворот головки в одну сторону або виразну кривошею. Із затримкою в руховому розвитку проходили курси лікування 59% немовлят.
При детальному огляді пацієнтів з СДУГ ми звернули увагу на відсутність вираженої неврологічної симптоматики. Здивували несподівано висока частка і ступінь дифузійної м'язової гіпотонії (54%). У 35% пацієнтів (21 дитина) мами відзначали моторну незручність, саме в цих випадках нами були виявлені негрубі координаторні порушення. Описаний в нашій клініці синдром периферичної цервікальної недостатності був виявлений у 22% пацієнтів (13 дітей). Ми очікували, що частка зацікавленості цервікальної області у пацієнтів з СДУГ буде вище, але цей показник повністю збігся з 22% хворобливості при пальпації остистих відростків шийних хребців, що передбачає розвиток раннього дегенеративного процесу в шийному відділі хребта у цих пацієнтів. Не дивно, що у цієї групи пацієнтів спондилографія виявила нестабільність шийного відділу хребта, в тій чи іншій мірі збігалися з даними літератури. У 86% пацієнтів з СДУГ описаний значний спазм хребетних артерій з переважанням з боку правої хребетної артерії (доведено, що в зв'язку з особливостями положення плоду права хребетна артерія в пологах страждає частіше) [24]. У половини пацієнтів (57%) виявлено достовірне порушення венозного відтоку, що цілком логічно при порушенні мозкового кровотоку і вертебрально-базилярного, зокрема.
На окрему увагу заслуговують так звані коморбідних розлади, типові для дітей з СДУГ. Наше дослідження повністю підтвердило їх частоту. Це головні болі (37%), порушення сну (27%), тики (25%), цервікалгія (22%), депресивний фон настрою (15%), енурез (14%), логоневроз (6%). Ми далекі від думки про поспішних висновках, але отримані дані здаються логічними з точки зору теорії «незрілого мозку» у дітей з СДУГ, тиками і енурезами одночасно - судинної недостатності, перинатально зумовленою.
Абсолютно логічно, що в лікуванні кожного захворювання лікар вважає за краще вибір каузальної терапії в порівнянні з симптоматичною. Пропонована нами схема лікування пацієнтів з СДУГ спрямована, перш за все, на поліпшення мозкового кровотоку, постраждалого в перинатальному періоді. Поліпшення церебральної гемодинаміки не байдуже і для базальних гангліїв, імовірно грають одну з головних ролей в порушенні гальмівних процесів.
Лікування проводилося курсом в 3 міс. Таким чином, всі пацієнти отримали по три курси лікування протягом року. Призначалися препарати, що покращують гемодинаміку (судинорозширювальні), внутрішньом'язово і перорально, електрофорез спазмолітиків на шийний відділ хребта по поперечної методикою, ноотропні терапія, препарати, що стимулюють нейрональную передачу, вітамінотерапія. Медікаментоное лікування супроводжувалося психокорекційної заняттями з дітьми та членами їх сімей. Корекційна робота з сім'єю проводилася у формі сімейного консультування, батьківського тренінгу і власне сімейної психотерапії. Позитивна динаміка як симптомів СДУГ, так і коморбідних симптомів достовірно виявлена у 78% пацієнтів.
Ще одним поширеним неврологічним захворюванням, яке може ускладнюватися поведінковими порушеннями, вважається епілепсія. Відомо, що дебют 75% епілепсій доводиться на ранній дитячий вік, а у дорослих пацієнтів спостерігаються різні прояви еволюції епілептичних синдромів. У більшості випадків епілепсії, ранній дебют захворювання має більш важкий прогноз. Другий критичний вік дебюту і несприятливого прогнозу, за даними Міжнародної ліги боротьби з епілепсією (ILAE), підлітковий, 12-16 років. Висока повторюваність нападів навіть при доброякісних формах призводить до когнітивному дефіциту і / або розвитку поведінкових порушень і, як наслідок, до складнощів соціалізації.
Таким чином, неонатальні судоми (НС) - це поліетіологічним клінічний синдром, що відображає ранні церебральні порушення [26]. За даними ILAE, більше 90% НС є симптоматичними, проте близько 10% спадково детерміновані (ідіопатичні). Гіпоксично-ішемічна патологія ЦНС лежить в основі НС в 32-56% випадків [27]. Дебют НС, обумовлених гипоксическим ураженням ЦНС, в 90% випадків спостерігається в перші 72 год. Постнатальної життя. Церебральні крововиливи є причиною НС в 23-33% випадків [28]. Особлива частота НС відзначена у недоношених дітей, причому, чим більше ступінь недоношеності, тим частіше розвиваються внутрішньошлуночкові крововиливи і перивентрикулярні інсульти, в 80% випадків супроводжуючись НС. На думку А.І. Болдирєва, чим раніше починається епілепсія, то більша внесок родової травми ми в етіології захворювання, навпаки [29]. У дітей у віці до 5 років родова травма є причиною епілепсії в 2 рази частіше, ніж у дітей 6-10 років; а у останніх - в 2 рази частіше, ніж у дітей у віці 11-15 років.
НС - часте і саме грізне неврологічне порушення у новонароджених Згідно з даними літератури, у 4-20% дітей в подальшому розвивається епілепсія, у 9-31% - дитячий церебральний параліч (ДЦП). За даними J. Aicardi, у дітей з НС ризик розвитку ДЦП в 55-70 разів, а епілепсії - в 18 разів вищий за у загальній популяції [30].
Очевидно, що на сьогоднішній день значимість НС залишається недооціненою, а сама патологія вимагає створення алгоритму обстеження і ведення хворого.
Важливо розуміти, що епілепсія - потенційно виліковне захворювання і ремісії мають місце у досить великої кількості хворих. Якість життя є важливим параметром оцінки тяжкості захворювань, особливо хронічних, в тому числі епілепсії. Якість життя дітей, які страждають на епілепсію, значно знижено. У них більш високий ризик поведінкових і емоційних проблем в порівнянні як з населенням в цілому, так і з дітьми, що страждають іншими хронічними захворюваннями, які не залучають ЦНС.
Таким чином, зростаюча інвалідизація підлітків молодих людей - нерідко пропущена або недооцінена патологія підліткового періоду, який, в свою чергу, повинен повернути лікаря до перинатальним проблем. У високому відсотку випадків вдасться виявити взаємозв'язок і отримати більший шанс успішної терапії.
В.Ф. Прусаків, Е.А. Морозова, В.І. Маруліна, Д.В. Морозов, О.В. Князєва
Казанська державна медична академія
Морозова Олена Олександрівна - кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячої неврології
4. Still G.F. Some abnormal psychical conditions in children // Lancet. - Vol. 29. - P. 1008-1012.
5. Lewin P.M. Restlessness in children // Arch. Neurol. Psych. - 1938. - Vol. 39. - P. 764-770.
6. Clements S.D. Minimal brain dysfunction by children // National J. Neurolog. Bull. - 1966. - 9 p.
9. Laufer M. Denhoff E. Solomons G. Hyperkineticim pulse disorder in children's behavior problems // Psychosomatic Medicine. - 1957. - Vol. 19. - P. 38-49.
15. Gillberg C. Perceptual motor and attentional deficits in Swedichpri mary school children. Some child psychiatria aspects // Child Psychol. Psychiat. - 1983. -Vol. 24, № 3. - P. 377-403.
24. Ратнер А.Ю. Солдатова Л.П. Акушерські паралічі у дітей. - Казань: Изд-во Казанського університету, 1975. - 145 с.