Г.О. КЛІВЛЕНД 1,2. І.В. Ключар 1,3. Р.А. ДЗАМУКОВ 1,3. В.Н. Цибулькин 1,3
У статті описуються існуючі на сьогоднішній день методи діагностики хронічного ендометриту. Особливу увагу приділено морфологічному дослідженню зразків ендометрія і гістероскопічного дослідженню, як найбільш інформативним методам діагностики даної патології в даний час. Узагальнено результати досліджень, які вивчають цінність різних діагностичних методів, наведені діагностичні критерії, що вказують на хронічний ендометрит, які виявляються кожним з методів. Окремо виділені наявні на сьогоднішній день відмінності в діагностичні критерії хронічного ендометриту. Вказані неоднозначні моменти, що стосуються морфологічного дослідження ендометрія при даній патології, нюанси в методі забору зразків ендометрія, забарвленням отриманих гістологічних препаратів. Наведено наявні в літературі відмінності в критеріях оцінки запалення ендометрія, таких як кількість плазматичних клітин та інших запальних елементів.
Ключові слова: хронічний ендометрит, гістологічне дослідження, імуногістохімія, діагностика.
Current problems in the diagnosis of chronic endometritis
Key words: chronic endometritis, histological analysis, immunohistochemistry, diagnosis.
Збільшення частоти порушень репродуктивної функції жінок обґрунтовує пильне вивчення патологічних процесів, що лежать в їх основі. В останні роки підвищену увагу у вирішенні проблем фертильності приділяється патології ендометрія, в якій важливе місце займає хронічний ендометрит. В даний час активно ведуться роботи з поглибленого вивчення етіології і патогенезу хронічного ендометриту. Однак при уявній всебічної вивченості проблеми, результати досліджень ставлять перед нами нові питання.
У вітчизняній науковій літературі наводиться наступне визначення хронічного ендометриту - клініко-морфологічний синдром, який характеризується комплексом морфофункціональних змін ендометрію запального генезу, що призводять до порушення нормальної циклічної трансформації і рецептивності тканини [1]. За кордоном хронічний ендометрит вважається морфологічним синдромом, так як часто бессімптомен, а дослідження, які вивчали клінічні особливості даної патології, привели до суперечливих результатів. Морфологічно хронічний ендометрит характеризується поверхневим набряком ендометрія, підвищеної клітинної строми, стромальной інфільтрацією плазматичними клітинами і невідповідністю в дозріванні між епітелієм і стромою [2].
Сучасні уявлення про патогенез хронічного ендометриту
На початковому етапі запалення відбувається активація нейтрофілів і макрофагів, збільшується синтез цитокінів, активних форм кисню перекису водню, відбувається деградація позаклітинного матриксу протеолітичнимиферментами. Порушення мікроциркуляції та склеротичні процеси в зоні пошкодження призводять до розвитку ішемії і гіпоксії тканини, що в свою чергу активує процеси склерозування і ангіогенез [1]. Тривала стимуляція імунної системи призводить до розвитку аутоімунних реакцій, що ще більше посилює пошкодження тканин [1]. При хронізації процесу, збільшується експресія хемокинов CXCL1, CXCL13 і молекул адгезії (селектин Е), під впливом чого відбувається міграція B-лімфоцитів з кровотоку і їх диференціювання in situ в плазматичні клітини [8]. При хронічному ендометриті підвищується активність матриксних металопротеїназ, а також змінюється локальна експресія естрогенових і прогестеронових рецепторів в ендометрії, що вносить свою лепту в характерні для даного стану репродуктивні порушення [9].
Клінічно хронічний ендометрит часто є безсимптомним або супроводжується неспецифічними симптомами, такими як тазовий біль, діаспорян, аномальні маткові кровотечі і білі. Також він є однією з причин безпліддя і, можливо, грає роль в розвитку певних ускладнень вагітності та пологів (30,3% - у пацієнток з повторними невдачами ЕКЗ, 9,3% - з повторними викиднями, 9,8% - при безплідді) [1, 10].
Запальний синдром (підвищення лейкоцитів в периферичної крові, С-реактивний білок, підвищення температури тіла) у хворих на хронічний ендометрит не виявляється [11].
При пошуку літератури було виявлено 2 дослідження, що стосуються клінічних проявів і при хронічному ендометриті. В одному статистично достовірний зв'язок виявлено між хронічним ендометритом і інфекціями статевих шляхів в анамнезі (p = 0.0032), ВІЛ p = 0.0018, і сальпингитом p = 0.0007, і не було зв'язку з тазової болем і аномальними матковими кровотечами [12]. В іншому дослідженні, у жінок в досліджуваній групі було достовірно більшу кількість пологів при однаковій кількості вагітностей, абортів і мимовільних викиднів. Не було виявлено відмінностей в таких супутніх симптомах, як тазовий біль, діаспорян і білі. У жінок досліджуваної групи, що знаходяться в пременопаузі, не було виявлено достовірних відмінностей в частоті гіперменорреі, менорагії і альгодисменореї, середня тривалість менструального циклу також достовірно не відрізнялася. У досліджуваній групі в якості контрацепції достовірно частіше використовувалися ВМС, була виявлено статистично достовірний зв'язок, з аномальним маточним кровотечею і ВЗОМТ в анамнезі [11]
Алгоритм обстеження при хронічному ендометриті
Так як хронічний ендометрит в клінічній практиці залишається діагнозом «винятком» через неспецифічних скарг або їх відсутності, а також з-за доброякісної природи захворювання, обстеження при хронічному ендометриті часто починається в рамках діагностики ЗЗОМТ і безпліддя.
При обстеженні пацієнтки з підозрою на хронічний ендометрит раціональним алгоритмом є наступний. На першому етапі проводиться опитування пацієнтки з метою повного збору анамнезу, симптомів захворювання і виявлення факторів ризику, потім бімануальногодослідження і загальноклінічне, бактеріологічне, (бактеріоскопія і ПЛР), імунологічне обстеження. Наступним етапом йде ехографіческое дослідження і гістероскопія з забором зразків ендометрія для подальшого мікробіологічного і морфологічного дослідження [1].
Було відмічено, що хронічний ендометрит часто супроводжує іншим інфекційним захворюванням верхніх і нижніх статевих шляхів - сальпінгітів, цервіцити та бактеріального вагінозу [4]. У зв'язку з цим, необхідно проведення не тільки мікробіологічного дослідження матеріалу біопсії з ендометрію, а й бактеріоскопії піхви і цервікального каналу
У недавньому дослідженні взаємозв'язку морфологічних і бактеріологічних даних при хронічному ендометриті бактеріологічне дослідження біоптатів ендометрія було позитивним в 73.1%. У більшості випадків виділялися неспецифічні мікроорганізми (58%), такі як різні види Streptococcus (27%), E. Сoli (11%), E. Faecalis (14%), а також M. Genitalium (15%) і U. Urealyticum (11%). Знахідкою виявилося те, що в значній частині випадків при бактеріальному дослідженні виділень піхви і ендометрія, у одних і тих же пацієнток були виділені різні види мікроорганізмів. [13]
У літературі немає єдиної думки про цінності УЗД дослідження при хронічному ендометриті, так як при неускладненому ендометриті часто показує нормальну картину або неспецифічні зміни - потовщений гетерогенний ендометрій, рідина в порожнині матки, рідина в позадиматочном просторі, дифузне збільшення розмірів матки, і нечітка межа між ендометрієм і міометрієм, внутрішньоматкові спайки. Перераховані вище ознаки виявляються як при хронічному, так і при гострому ендометриті [14, 9].
Ультразвукові критерії діагностики хронічного ендометриту
Виникнення в зоні М-луни, ділянок підвищеної ехогенності і різної величини і форми всередині яких визначаються окремі зони неправильної форми і зниженою ехогенності
Цілком ймовірно, що неоднорідність критеріїв діагностики хронічного ендометриту призводить до суперечливих результатів проведених досліджень. Не маючи чітких діагностичних критеріїв неможливо прийти до однозначних висновків з багатьох питань: поширеність захворювання, критерії одужання, клінічне значення отриманих даних, необхідність і адекватність терапії і багатьом іншим. Без сумніву, однозначні і обґрунтовані критерії діагностики відкриють нові горизонти в нашому розумінні патології та фізіології ендометрія і допоможуть в питанні відновлення репродуктивного здоров'я пацієнток.