О.Н. Долгошапко, д.м.н. доцент Донецький національний медичний університет ім. Максима Горького
актуальність
Поширеність і частота виникнення акушерського сепсису досить виражені.
Так, в Європі щорічно реєструють до 500 000 випадків сепсису [1]. У Росії частота акушерських гнійно-запальних захворювань (ГВЗ) в структурі материнської смертності становить від 5 до 26%, за деякими даними - до 45-75% [2, 3], в Україні - від 6 до 27%; в структурі материнської смертності ця патологія знаходиться на другому-третьому місці [4, 5].
Цьому сприяють ряд факторів, що становлять особливості сучасної медицини, а саме:
• зміна контингенту вагітних та породіль:
- значна кількість пацієнток з важкою екстрагенітальною патологією;
- жінки з індукованої вагітністю;
- пацієнтки з гормональної та / або хірургічної корекцією невиношування вагітності;
• застосування інвазивних методів запліднення при безплідді (екстракорпоральне запліднення, внутрішньоматкова інсемінація та ін.);
• значне збільшення частоти операцій кесаревого розтину;
• призначення антибіотиків (не завжди обгрунтоване), особливо з метою профілактики ГВЗ;
• безконтрольний самостійний прийом антибіотиків населенням;
• інвазивні методи обстеження (амніоцентез, пряма комп'ютерна томографія плода під час пологів та ін.);
• медикаментозна агресивна терапія під час вагітності, в т.ч. кортикостероїдами.
Етіологія
Збудниками сепсису можуть бути майже всі існуючі патогенні і умовно-патогенні мікроорганізми. Найбільш поширеними в 30-і роки минулого століття вважалися стрептококи, в 40-60-і роки - стафілококи, в 70-80-і роки - грамнегативні аероби (E. coli). Питома вага збудників, що беруть участь в розвитку гнійно-септичного процесу, постійно змінюється, що обумовлено трансформацією патогенних властивостей мікроорганізмів. За останній час зростає питома вага аеробно-анаеробної мікст-інфекції з переважанням анаеробів.
Патогенез сепсису і септичного шоку
Розвиток сепсису залежить не тільки від реакції макроорганізму, яка в основному визначається властивостями імунного захисту, а й від характеру збудника. Стафілококова інфекція призводить до більш млявого перебігу патологічного процесу зі схильністю ураження багатьох внутрішніх органів, стійкості до антибактеріальної терапії. Сепсис, викликаний грамнегативною флорою, нерідко ускладнюється інфекційно-токсичним шоком. Факультативні анаероби і бактероїди як збудники післяпологового сепсису частіше вражають гепатобіліарну систему, нирки, викликають гемоліз. Аденовірусний сепсис відрізняється блокадою імунної системи жінки, що призводить до швидкого перебігу процесу, відсутності захисної запальної реакції в тканинах і поразки внутрішніх органів. Однак так як сепсис відноситься до класу інфекцій, як збудників яких фігурує не один унікальний мікроорганізм, а асоціації мікробів, то клінічну картину сепсису в основному забезпечують не видові характеристики збудника, а локалізація інфекційного процесу і унікальність патогенезу захворювання.
Основа патогенезу сепсису - пошкодження ендотелію судин.
Медіаторами пошкодження ендотелію при сепсисі є:
• туморнекротізірующій фактор (TNF);
• прозапальні цитокіни (IL-1, 6, 8);
• фактор активації тромбоцитів (PAF);
• лейкотрієни (B4, C4, D4, F4);
• тромбоксан А2;
• простагландини (Е2. Е1).
У 96 жінок, обстежених нами, типами імунної відповіді були:
• адекватний - у 34,38% пацієнток;
• гіпореактивний - у 39,58%;
• гіперреактивність - у 26,04%.
Розвиток синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) у породіль з адекватним типом імунної відповіді представлено на схемі 1. з гипореактивность типом - на схемі 2. з гіперактивністю типом - на схемі 3.
діагностика
Діагноз сепсису грунтується на виявленні первинного вогнища і на клінічних проявах захворювання. Чим більше зібрано відомостей по набору діагностичних ознак, тим якісніше діагностика. Однак отримання всього комплексу відомостей вимагає часу, тоді як діагностика сепсису повинна бути екстреною. Термінова діагностика можлива на підставі клінічної симптоматики, до якої відносять клінічну картину випадку і ознаки ациклічні перебігу захворювання. Верифікація діагнозу «сепсис» на основі характерної клінічної симптоматики і ознак ациклічності цілком достовірна на ранньому етапі хвороби. Подальше обстеження дозволяє отримати уточнюючі відомості про септичному вогнищі, збудника і зміни гемограми.
Діагноз септичного шоку ставлять, якщо крім перерахованих вище клініко-лабораторних ознак є такі:
• артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. или снижено более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
• тахікардія (частота серцевих скорочень> 100 уд / хв.);
• тахіпное (частота дихання> 25 за хвилину);
• порушення свідомості (<13 баллов по шкале Глазго);
• олігурія (діурез <30 мл/ч);
• гіпоксемія (РаО2 <75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);
• SpО2 <90%;
• підвищення рівня лактату більше 1,6 ммоль / л (при рівні лактатa> 8,0 ммоль / л - прогноз вкрай несприятливий, летальність - 95%);
• петехіальний висип, некроз ділянок шкіри.
Клінічна картина крові:
• анемія зустрічається у всіх випадках, рівень гемоглобіну у 45% хворих <80 г/л [6];
• спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво; в окремих випадках - лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів до 50-100 тис. і вище;
• морфологічні зміни нейтрофілів включають токсичну зернистість, появу тілець Доле і вакуолізацію;
• тромбоцитопенія при сепсисі зустрічається в 56% випадків, лімфопенія - в 81,2% [7].
Ступінь інтоксикації відображає лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ):
ЛІІ = ([С + 2П + 3Ю + 4Ми] х [Пл-1]) / ([Мо + Лі] х [Е + 1])
де С - сегментоядерні нейтрофіли, П - паличкоядерні нейтрофіли, Ю - юні нейтрофіли, Мі - міелоціти, Пл - плазматичні клітини, Мо - моноцити, Лі - лімфоцити, Е - еозинофіли.
У нормі ЛІІ = 1. Якщо показник дорівнює 2-3, то це говорить про обмежений запальний процес; при ЛІІ рівному 4-9 має місце виражений бактеріальний компонент ендогенної інтоксикації.
Лейкопенія з високим ЛІІ - несприятлива прогностична ознака, що свідчить про виснаження імунної системи.
лікування
Терапія хворих післяпологовим сепсисом повинна бути комплексною, інтенсивної, що включає як загальний вплив на організм, так і на первинний осередок інфекції.
Основоположними принципами лікування сепсису є:
• негайна госпіталізація пацієнтки в відділення акушерської реанімації або інтенсивної терапії;
• корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії під постійним моніторингом гемодинамічних показників;
• підтримання адекватної вентиляції та газообміну;
• нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування;
• своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем;
• антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем (до початку антибіотикотерапії (АБТ) необхідно зробити як мінімум два посіву);
• иммуномодулирует і Антимедіаторна терапія;
• хірургічна санація вогнища інфекції.
Правильний вибір і дотримання зазначених принципів дозволяють обмежити гнійний процес і запобігти розвитку подальших ускладнень у вигляді поширення метастатических гнійних вогнищ і прогресування інтоксикації.
Вимоги до АБТ при лікуванні сепсису:
• АБТ слід починати протягом першої години з моменту розпізнавання важкого сепсису після проведення бактеріологічних посівів з передбачуваних вогнищ інфекції;
• стартова емпірична АБТ може проводитися різними способами;
• починати лікування слід з одного або з двох препаратів, що діють на передбачуваний джерело інфекції;
• при виборі препаратів необхідно керуватися результатами бактеріологічного моніторингу в даному лікувальному закладі;
• антибактеріальний режим слід переоцінювати через 48-72 год і при неефективності антибіотика замінювати його іншим.
Препарати вибору в АБТ сепсису представлені на схемі 4.
Провідну роль в АБТ сепсису займають фторхінолони.
В якості стартової емпіричної терапії вони можуть застосовуватися:
• при вимушеному перериванні вагітності, коли немає надії на отримання життєздатного плода;
• при вагітності, що завмерла або антенатальної загибелі плоду;
• коли ризик для життя жінки вище ризику побічних ефектів від застосування фторхінолонів;
• при акушерському сепсисі;
• при перитоніті після кесарева розтину;
• при важкою екстрагенітальною інфекції;
• при високотравматічних акушерських операціях.
В якості лікарського засобу для лікування акушерського сепсису може бути рекомендований фторхінолон IV покоління - гатифлоксацин.
Гатифлоксацин ефективний відносно таких мікроорганізмів:
• грампозитивних, грамнегативних, резистентних до пеніциліну, метициліну, аміноглікозидів, цефалоспоринів, макролідів і тетрациклінів;
• анаеробів (Bacteroides, Fusobacterium, C. perfringes);
• атипових збудників (C. pneumoniae, C. trachomatis, M. pneumoniae, Ureaplasma, M. tuberculosae).
Гатифлоксацин застосовується в дозі 400 мг / сут одноразово внутрішньовенно протягом 7-10 діб.
Сучасним антіанаеробним і антипротозойним засобом лікування сепсису є орнідазол.
Спектр дії орнідазолу:
• облігатні анаероби (Bacteroides spp. Clostridium spp. Fusobacterium spp.);
• анаеробні коки (Peptococcus, Peptostreptococcus spp.);
• H. pylory;
• протозойная інфекція (T. vaginalis, T. hominis, E. histolytica, L. intestinalis).
Можлива ступінчаста терапія Орнідазолу: 500 мг (100 мл) 2 рази на добу внутрішньовенно протягом 3-5 діб або по 500 мг per os 2 рази на добу протягом 5 діб.
У лікуванні сепсису також застосовується иммуномодулирует і Антимедіаторна терапія.
Існують переконливі докази ефективності внутрішньовенного застосування поліклональних імуноглобулінів в поєднанні з пентоксифіліном [8].
З огляду на відсутність у нас в країні поліклональних імуноглобулінів, в комплексній терапії септичного шоку та сепсису доцільно застосування пентоксифіліну.
З цією ж метою виправдано призначення дипіридамолу [9].
Крім консервативного лікування, в терапії акушерського сепсису також використовується хірургічна санація вогнища інфекції.
Показаннями до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами є:
• відсутність ефекту від проведеної інтенсивної терапії;
• наявність гною в матці;
• маткова кровотеча на тлі сепсису;
• гнійні освіти в області придатків матки;
• виявлення за допомогою УЗД залишків плодового яйця або посліду в порожнині матки (можлива вакуумна ручна аспірація).
Слід зазначити, що ретельне знеболювання має проводитися не тільки в післяопераційному періоді, а й за будь-яких інвазивних процедурах. Воно може здійснюватися за допомогою рофекоксиба. Це високо селективний інгібітор циклооксигенази 2-го типу, який рекомендується застосовувати внутрішньом'язово в дозі 25-50 мг / сут одноразово або рer os по 25 мг 1 раз на добу (протипоказаний при лактації).
З метою локальної антимікробної терапії рекомендується призначати хлорид деквалінію. Препарат ефективний при грампозитивної і грамнегативної флори (в т.ч. E. coli, Proteus spp. Pseudomonas spp. Bacteroides, Candida, T. vaginalis і ін.) І може застосовуватися по 1 таблетці вагінально № 10.
Відновлення вагінальної флори після масивної АБТ доцільно проводити за допомогою препарату Гінофлор, до складу якого входять: лактобацили - 100 млн, лактоза - 600 мг, естріол - 0,03 мг. Препарат призначається по 1 таблетці вагінально № 12.
Комплекс заходів по профілактиці ГВЗ при кесаревому розтині:
• періопераційна антибіотикопрофілактика препаратом широкого спектру дії з урахуванням даних бактеріологічного моніторингу (ефективність 95,7%);
• обробка порожнини матки після видалення посліду 1-процентним водним розчином бетадіна (зниження частоти гнійно-запальних ускладнень [ГВО] в 1,5-2 рази);
• ушивання рани на матці однорядним вікріловимі швом (частота ГВО знижується в 7-8 разів);
• дренування черевної порожнини через контрапертурний дренаж на 24-48 год (контроль на гемостаз);
• накладення косметичного шва на шкіру синтетичним гіпоалергенним шовним матеріалом (проленом);
• відновлення крововтрати шляхом періопераційної гемодилюции розчинами кристалоїдів, аутогемотрансфузії.
Після стабілізації стану пацієнтки можливе застосування методів екстракорпоральної детоксикації (плазмаферезу, плазмосорбції, квантової аутогемотерапії). Встановлено, що при розгорнутій картині поліорганної недостатності ці методи підвищують летальність хворих [10].
Разом з тим численні дані російських колег свідчать про те, що застосування в першу добу септичного шоку еферентних методів, зокрема плазмаферезу і екстракорпоральної детоксикації, підвищує виживаність хворих до 95%. Однак чим пізніше розпочато лікування за допомогою цих методів, тим гірше прогноз [2, 11].