1. Етіологія. Алергія до інсуліну та інсулінорезистентність, обумовлена імунними механізмами, опосередковані антитілами.
а. Алергеном може бути не інсулін, а білкові (наприклад, протамін) і небілкові (наприклад, цинк) домішки, що входять до складу препарату. Однак в більшості випадків алергія буває викликана самим інсуліном або його полімерами, про що свідчать місцеві алергічні реакції на людський інсулін і системні реакції на високоочищені інсуліни.
б. Для лікування цукрового діабету застосовуються бичачий, свинячий і людський інсуліни. Людський інсулін менш імуногенний, ніж інсуліни тварин, а свинячий інсулін менш імуногенний, ніж бичачий. Бичачий інсулін відрізняється від людського по 2 амінокислотним залишкам A-ланцюга і 1 амінокислотним залишком B-ланцюга, свинячий - по 1 амінокислотним залишком B-ланцюга. A-ланцюга людського і свинячого інсулінів ідентичні. Хоча людський інсулін менш імуногенний, ніж свинячий, можлива алергія тільки до людського інсуліну.
в. Ступінь очищення інсуліну визначають за вмістом у ньому домішки проінсуліну. Раніше застосовували інсулін, що містить 10-25 мкг / г проінсуліну, в даний час застосовують високоочищений інсулін, що містить менше 10 мкг / г проінсуліну.
м В алергічних реакціях на інсулін можуть брати участь антитіла різних класів. Анафілактичні реакції, значна частина ранніх місцевих алергічних реакцій і, можливо, деякі пізні місцеві алергічні реакції обумовлені IgE. Місцеві алергічні реакції, що розвиваються через 4-8 години після застосування інсуліну, і інсулінорезистентність обумовлені IgG. Тимчасовий характер ранніх місцевих алергічних реакцій, а також інсулінорезистентність після десенсибілізації до інсуліну, можливо, обумовлені блокуючими IgG. Місцеві алергічні реакції, що розвиваються через 8-24 годин після ін'єкції інсуліну, можуть бути наслідком алергічної реакції сповільненого типу до інсуліну або цинку.
д. Инсулинорезистентность може бути обумовлена як імунними, так і неімунними механізмами. До неімунних механізмів відносяться ожиріння, кетоацидоз, ендокринні порушення, інфекція. Інсулінорезистентність, обумовлена імунними механізмами, зустрічається дуже рідко. Зазвичай вона виникає протягом першого року лікування інсуліном, розвивається протягом декількох тижнів і триває від декількох діб до декількох місяців. Іноді інсулінорезистентність виникає під час десенсибілізації до інсуліну.
а. Алергія до інсуліну може проявлятися місцевими та системними реакціями. Вони відзначаються у 5-10% хворих. Найчастіше розвиваються легкі місцеві реакції. За останні кілька років поширеність алергічних реакцій на інсулін істотно знизилася.
1) Місцеві алергічні реакції (набряк, свербіж, біль) можуть бути ранніми і пізніми. Ранні з'являються і зникають протягом 1 год після ін'єкції, пізні - через кілька годин (до 24 год). У деяких випадках реакція носить двофазний характер: ранні її прояви тривають не більше 1 год, потім через 4-6 год виникають пізні, більш стійкі прояви. Іноді в місці введення інсуліну з'являється хвороблива папула, яка зберігається кілька діб. Папули зазвичай виникають в перші 2 тижні лікування інсуліном і зникають через кілька тижнів. Виражені алергічні реакції, особливо посилюються при кожному наступному введенні інсуліну, часто передують системної реакції.
2) Системні алергічні реакції на інсулін відносно рідкісні. Найчастіше вони проявляються кропив'янкою. Системні алергічні реакції зазвичай виникають при поновленні інсулінотерапії після тривалої перерви.
а. Місцеві алергічні реакції зазвичай бувають легкими, швидко проходять і не потребують лікування. При більш виражених і стійких реакціях рекомендується наступне.
1) H1-блокатори, наприклад гидроксизин, дорослим - 25-50 мг всередину 3-4 рази на добу, дітям - 2 мг / кг / добу всередину в 4 прийоми.
2) Поки зберігається місцева реакція, кожну дозу інсуліну ділять і вводять в різні ділянки.
3) Використовують препарати свинячого або людського інсуліну, що не містять цинку.
4) Особливо уважними слід бути при посиленні місцевої алергічної реакції, оскільки це часто передує анафілактичної реакції. Переривати інсулінотерапію при інсулінозалежного цукрового діабету в цьому випадку не рекомендується, так як це може призвести до погіршення стану і підвищує ризик анафілактичної реакції після відновлення лікування інсуліном.
1) Анафілактичні реакції на інсулін вимагають такого ж лікування, як анафілактичні реакції, викликані іншими алергенами. При розвитку анафілактичної реакції обов'язково оцінюють необхідність інсулінотерапії. Однак в більшості випадків замінити інсулін іншими препаратами неможливо.
2) Якщо прояви анафілактичної реакції зберігаються протягом 24-48 год, а лікування інсуліном перервати не можна, рекомендується наступне.
а) Хворого госпіталізують. Дозу інсуліну знижують в 3-4 рази.
б) Протягом декількох діб знову підвищують дозу інсуліну до терапевтичної.
3) Якщо інсулінотерапія була перервана більш ніж на 48 год, оцінюють чутливість до інсуліну за допомогою шкірних проб і проводять десенсибилизацию.
а) Шкірні проби з інсуліном дозволяють визначити препарат, що викликає найменш виражені або що не викликає алергічні реакції. Проби ставлять з серією 10-кратних розведень інсуліну, вводячи його під шкіру.
б) десенсибілізація починають з дози, яка в 10 разів меншу за мінімальну, що викликає позитивну реакцію при постановці шкірних проб. Це лікування проводять тільки в стаціонарі. Спочатку використовують препарати інсуліну короткої дії, пізніше до них додають препарати середньої тривалості дії.
в) У деяких випадках, наприклад при діабетичному кетоацидозі і гиперосмолярной комі, застосовують прискорену десенсибилизацию. У цих випадках інсулін вводять п / к кожні 15-30 хв. Препарат інсуліну і початкову дозу для десенсибілізації підбирають за допомогою шкірних проб.
г) Якщо під час десенсибілізації розвивається місцева алергічна реакція на інсулін, дозу препарату не збільшують до тих пір, поки реакція зберігається. При розвитку анафілактичної реакції дозу знижують вдвічі, після чого підвищують її більш плавно. Іноді при анафілактичної реакції змінюють схему десенсибілізації, скорочуючи час між ін'єкціями інсуліну.
в. Інсулінорезистентність, обумовлена імунними механізмами
1) При швидко зростаючої потреби в інсуліні необхідні госпіталізація і обстеження для виключення неімунних причин інсулінорезистентності та стабілізації дози інсуліну.
2) Для лікування інсулінорезистентності іноді буває досить перейти на очищений свинячий або людський інсулін, а в ряді випадків - на більш концентровані (500 од / мл) розчини інсуліну або на протамін-цинк-інсулін.
3) Якщо спостерігаються різкі метаболічні порушення і значно підвищується потреба в інсуліні, призначають преднізолон, 60 мг / добу всередину (дітям - 1-2 мг / кг / добу всередину). Під час лікування кортикостероїдами постійно контролюють рівень глюкози плазми, так як при швидкому зниженні потреби в інсуліні може розвинутися гіпоглікемія. Після зниження і стабілізації потреби в інсуліні преднізон призначають через день. Потім його дозу поступово знижують, після чого препарат відміняють.