Ж.Н. Кижиров, Ю.І. Малахова, В.Є. Саютіна, Ч.Е. нам
Казахський національний медичний університет ім. С. Д. Асфендіярова,
кафедра інтернатури і резидентури по хірургії
Ключові слова: механічна жовтяниця, камені жовчних проток, алгоритм, фістулографія, оптимізація.
Оптимізація діагностичних і хірургічних алгоритмів при механічної жовтяниці.
- Вивчити сучасні методи діагностики і лікування механічної жовтяниці.
- Оптимізація діагностичних і хірургічних алгоритмів при механічної жовтяниці.
- Впровадження алгоритмів в клінічну практику.
Жовтяниця - це синдром, який характеризується жовтяничним забарвленням шкірних покривів, слизових оболонок і склер, обумовлений підвищеним накопиченням білірубіну в сироватці крові, а також в інших рідинах і тканинах організму. Залежно від механізму виникнення виділяють 3 види жовтяниці: надпечінкова (гемолітична), печінкова (паренхіматозна), обтураційна (механічна). Механічна жовтяниця - ускладнення патологічних процесів, що порушують відтік жовчі на різних рівнях жовчовивідних шляхів.
Причини механічної жовтяниці різні. Серед них 50% становлять наявність каменів в жовчних протоках, 40% - новоутворення в протоках, БДС, ПЖЖ, жовчному міхурі, 10% - інші причини (стеноз БДС, стриктура проток, атрезія ЖВП, холангіт, панкреатит, пухлини печінки).
До основних симптомів механічної жовтяниці відносяться жовтяничне фарбування шкіри і видимих слизових, дисхолия, холестаз. Залежно від кількості білірубіну в крові виділяють 3 ступеня жовтяниці: легка - до 85 ммоль / л, середня - 86-169 ммоль / л, важка - понад 170 ммоль / л. Біохоміческімі маркерами холестазу є: підвищення рівня прямого білірубіну, холестеринів, ліпопротеїнів, фосфоліпідів, підвищення рівня ферментів (ЛФ, ГГТП, лейцин-аміно-пептідази, 5-нуклеотидази. До симптомів холемии відносяться: брадикардія, зниження артеріального тиску, свербіж шкіри, астено-вегетативні розлади. Діагностика механічної жовтяниці ґрунтується на сукупності даних анамнезу, клінічної картини та інструментальних методів обстеження.
- Ультразвукове обстеження. Загальна чутливість даного методу складає 87,7%. Ультразвуковими критеріями обтурационного характеру жовтяниці є: збільшення діаметра холедоха більше 8 мм, а внутрішньопечінкових проток більше 4 мм; потовщення стінки холедоха і суспензія в його просвіті; збільшення і деформація жовчного міхура, неоднорідне вміст, конкременти, візуалізація каменю в протоці; візуалізація патології головки підшлункової залози (рисунок 1).
Малюнок 1 - Класичне УЗД (розширення холедоха і 2 конкременту в його дистальної частини).
- Езофагофіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС) - поряд з визначення патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, можна виявити патологію БДС, провести біопсію підозрілої ділянки (рисунок 2).
Малюнок 2 - вколоченний камінь в БДС
- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатікографія (ХПГ) - являє собою ретроградний контрастування жовчних проток і протока підшлункової залози, здійснюване через великий дуоденальний (фатер) сосочок (або іноді через малий дуоденальнийсосочок). Дозволяє контрастувати жовчні протоки; візуально оцінити стан шлунка і 12-палої кишки, великого дуоденальногососочка і періампулярной області; констатувати факт надходження жовчі в просвіт кишки. Загальна чутливість ЕРХПГ - 89,3%. Проведення ЕРХПГ протипоказано при: гострому панкреатиті, непереносимості препаратів йоду, гострому інфаркті міокарді, інсульті, гіпертонічного кризу і т.д. Застосування даного методу обмежена після перенесеної раніше операції на шлунку, коли великий дуоденальнийсосочок (ВДС) недоступний для ендоскопічних маніпуляцій, розташуванні ВДС в порожнині великих дивертикулів, технічно непереборному перешкоді в вихідному відділі загальної жовчної протоки (стриктура, зрощення, пухлина) (рисунок 3) .
Малюнок 3 - камені в жовчному міхурі без патології протоків
- Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія (ЧЧХГ): Для пункції оптимальною є точка в 8-9 міжребер'ї по среднеаксілярной лінії. Після обробки шкіри та інфільтрації новокаїном черевної стінки при затриманому диханні голка вводиться на глибину 10-12 см у напрямку до XI-XII грудного хребця. Напрямок та хід голки контролюють на екрані телевізора. Положення голки при уколі - горизонтальне. Після установки кінця голки приблизно на відстані 2 см праворуч від хребта, голку починають повільно витягувати. За допомогою шприца створюється негативний тиск. При появі жовчі кінчик голки знаходиться в просвіті жовчної протоки. Після декомпресії заповнюють жовчний дерево водорозчинною контрастною речовиною (40-60 мл) і виконують рентгеноскопію. Більш безпечним є метод пунктирування жовчних проток під контролем УЗ, особливо в умови тривимірної реконструкції в реальному часі (4D-УЗД). Загальна чутливість даного методу складає 77,4% (рисунок 4).
Малюнок 4 - ділатірованний холедоха з конкрементами
Один з поширених способів контрастування біліарного дерева - використання холецістостомія, накладеної прямим (хірургічним) шляхом або пункційним під контролем УЗД або лапароскопії. Необхідна умова для виконання такого дослідження - прохідність міхурової потоку. Про це, як правило, свідчить надходить по дренажу жовч. Найчастіше необхідність зовнішнього дренування жовчного міхура виникає при поєднанні механічної жовтяниці з гострим деструктивним холециститом або при пухлинах головки підшлункової залози (дистального відділу проток), коли вкрай важкий стан хворого не дозволяє виконати паліативне або радикальне втручання у традиційний спосіб.
- Комп'ютерна томографія - дозволяє поряд з виявленням дилатації проток і причини їх обструкції виконати прицільну біопсію або Декомпресійний втручання. На відміну від УЗД діагностичні можливості методу не знижуються при метеоризмі, асциті, ожирінні. Загальна чутливість - 87%. Слабким місцем КТ є неможливість діагностика холестеринових і пігментних каменів (малюнок 5).
Малюнок 5 - виявлення конкременту в проекції холедоха
- В останні роки широке поширення набуває магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ). володіє високою точністю в діагностиці причин механічної жовтяниці, особливо в оцінці характеру і протяжності стриктур жовчних шляхів, а також внутрішньопротокових утворень. Загальна чутливість 74-96% (рисунок 6).
Малюнок 6 - Жовчна гіпертензія. Рубцовая стриктура проксимального відділу загальної жовчної протоки
- Лапароскопія - Застосовують лапароскопію з прицільною біопсією в основному для підтвердження пухлинного процесу (первинного або метастатичного) в гепатодуоденальной області. Мета дослідження - визначення операбельности злоякісної пухлини і прицільна біопсія. Під час лапароскопії може бути проведена холецістохолангіографія, холедохотомія з інтраопераційноїхолангиографии і подальшим здійсненням декомпресії жовчних проток шляхом літоекстракція і зовнішнього дренування, стентування.
Види оперативного лікування механічної жовтяниці.
З огляду на високу летальність при операціях на висоті жовтяниці, доцільно лікування проводити поетапно. Перший етап: малоінвазивні методи, спрямовані на ліквідацію холестазу, в поєднанні з комплексною консервативною терапією. До методів 1 етапу відносяться: 1). Мініінвазивні інструментальні методи (ендоскопічні методи - ЕРХПГ з ЕПСТ, літотрипсією, літоекстракція, бужуванням, дренированием проток; ЧЧХС з зовнішнім або зовнішньо-внутрішнім дренуванням), 2). Прямі хірургічні втручання - дренування через холецістостоміческое отвір; лапароскопічне дренування холедоха. У разі відсутності ефекту і наростанні жовтяниці необхідно виконувати термінові декомпрессионниє втручання протягом 2-3 діб з моменту госпіталізації.
Другий етап: в міру дозволу жовтяниці при більш сприятливих обставин проводять паліативні або радикальні операції, якщо малоінвазивні втручання не з'явилися остаточним способом лікування. Паліативні операції спрямовані на створення обхідних біліодігестівних соустий. При високих рубцевих стриктурах жовчних проток виконують складні реконструктивні операції, спрямовані на відновлення відтоку жовчі. Серед них найбільшого поширення набули біліодігестівние соустя на різних рівнях жовчних проток з петлею тонкої кишки, виключеної з Ру (холедохоеюностоміі). У разі раку головки підшлункової залози операцією вибору є холецістоентеростломія по Микуличі. При інших локалізаціях пухлини формують біліодігестівние соустя (гепатікоеюноанастомоз, чим вище, тим краще) або застосовують один із способів ендопротезування. Формування гепатікоеюноанастомоз на виділеній по Ру петлі тонкої кишки практично виключає рецидив механічної жовтяниці і гнійного холангіту в пізньому післяопераційному періоді. Радикальні операції полягають в резекції зони, ураженої пухлинним процесом (холедоха, панкреатодуоденальная резекція) з формуванням гепатікоеюноанастомоз.
У всіх хворих спостерігалося поєднання декількох етіологічних факторів жовтяниці. Найчастіше спостерігалося поєднання холедохолитиаза і каменів в жовчному міхурі - 89,3%. Також спостерігалося поєднання каменів жовчного міхура і гострого панкреатиту - 86,6%. У 16 пацієнтів був поставлений діагноз: «Пухлина головки ПЖ» - 21,3% (таблиця 2).
Таблиця 1 - Основні причини механічної жовтяниці
З 75 хворих, що надійшли в стаціонар з діагнозом механічна жовтяниця, померли 3 (4%) пацієнтів. Причиною смерті у всіх пацієнтів з'явилася поліорганна недостатність. Летальний результат пояснюється пізньої обращаемостью пацієнтів за медичною допомогою, давність захворювання і літнім віком хворих. 72 (96%) хворих були виписані зі стаціонару з поліпшенням.
Вибір методу діагностики залежав від передбачуваного рівня обтурації жовчовивідних шляхів, характеру патологічного процесу, діагностичної ефективності методу. Застосовувалися неінвазивні методи: УЗД, МРТ, КТ, МРХПГ, ФГДС і інвазивні - ЕРХПГ, фістулографія.
Всім хворим було виконано УЗД (діаграми 1, 2). Комп'ютерна томографія була виконана 15 пацієнтам. Чутливість - 79%. Специфічність - 76,5%. МРТ була виконана 42 хворим. Чутливість методу - 85%, специфічність - 90%. МРХПГ була проведена 11 хворим. Загальна чутливість становить 80-92%, специфічність - 87-90%.
ХПГ було виконано 3 пацієнтам, у 1 з них в поєднанні з ЕПСТ. Перед проведенням ЕРХПГ хворим проводилася медикаментозна підготовка, метою якої було зниження больових відчуттів, зменшення секреції, розслаблення сфінктера Одді і створення гіпотонії ДПК. Під контролем рентгеноскопії канюліровалі загальний жовчний або панкреатичні протоки і заповнювали контрастною речовиною внутрішньопечінкові шляху, міхурово, ОЖП і жовчний міхур. Загальна чутливість ЕРХПГ склала 83,5%. Ускладнень після проведення даного дослідження не спостерігалося.
ФГДС проводилась 3 пацієнтам, у яких був верифікований діагноз «Освіта БДС». Фістулографія була проведена у 9 хворих, у яких також була проведена ЧЧХС для визначення обсягу хірургічного втручання у II етапі. Найчастіше фістулографія і ЧЧХС проводилася при пухлини головки підшлункової залози.
Діаграма 1 - Види дослідження і їх кількість
Діаграма 2 - Процентне співвідношення методів дослідження
Аналіз проведених нами досліджень дозволяє визначити найбільш раціональну послідовність застосування методів діагностики для розпізнавання причин механічної жовтяниці (таблиця 4).
Таблиця 4 - Алгоритм діагностики причин механічної жовтяниці
Так як при проведенні традиційного оперативного лікування хворих з механічною жовтяницею на висоті жовтяниці і при явищах холангіту спостерігається висока летальність, то потрібно проводити лікування в 2 етапи. На 1 етапі необхідно проводити декомпресію жовчних шляхів, щоб домогтися зниження загального білірубіну. І тільки після цього можна переходити на 2 етап, в якому будуть виконуватися паліативні або радикальні операції. Такий підхід до лікування механічної жовтяниці знаходить в останні роки все більше прихильників (9, 14, 16).
З 72 хворих поліпшення стану і одужання шляхом консервативного лікування досягнуто у 18 (25%) осіб. У 54 (75%) хворих лікування проводилось в 2 етапи. На першому етапі проводилося: ЧЧХС - у 7 (12.96%) хворих, холецістостомія - 4 (7.4%) хворих. На другому етапі проводились такі операції (таблиця 5):
Таблиця 5 - Види операцій
Лапаротомія по Кохеру, холецистектомія
Лапаротомія по Федорову, холецистектомія
Верхньо-серединна лапаротомія, холецистектомія
Дренування по Піковський
Дренування по Вишневському
СДХДА по Юраш-Виноградову
Позадіободочний гепатікоеюноанастомоз по Ру петлі
Холецістоеюноанастомоз з броунівським соустя
Результати лікування захворювань, що ускладнилися на механічну жовтяницю, залежать від ступеня, тривалості гіпербілірубінемії і своєчасного визначення характеру жовтяниці. З метою визначення причини жовтяниці на першому етапі показано УЗД, при якому діагноз встановлюється більш ніж у 70% хворих. Надалі проводиться КТ, МРХПГ, МРТ або ЕРХПГ. Наведений нами алгоритм діагностики дозволяє встановити причину механічної жовтяниці в найкоротші терміни, і своєчасно приступити до лікувальних маніпуляцій. Двоетапний метод лікування синдрому механічної жовтяниці, ускладнює перебіг доброякісних і злоякісних захворювань біліарнопанкреатодуоденальной зони (перший етап - декомпресія жовчних проток, другий етап - виконання радикальних і паліативних традиційних хірургічних втручань), дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень на 17%. За нашими даними летальність склала 4%.
Ж.Н. Кижиров, Ю.І. Малахова, В.Є. Саютіна, Ч.Е. нам
Механікалиқ сарғаю кезіндегі ауру түрін аниқтау мен хірургіялиқ тәсілінің алгорітмі
Түйінді сөздер: механікалиқ сарғаю, өт жолдариндағи тастар, алгоритми, жетілдіру. фістулографія.
Jh.N. Kyzhyrov, Y.I. Malakhov, V.E. Sayutin
S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University
department of internship and residency in surgery
City Clinical Hospital № 7 Almaty (chief physician - MD, professor Baimakhanov B.B.)
Diagnostic and surgical tactics in obstructive jaundice
Keywords: jaundice, bile duct stones, the algorithm fistulography optimization.
Пошукові слова:
Попередня публікація СУЧАСНІ АСПЕКТИ мукоактівние ТЕРАПІЇ В пульмонологічному ПРАКТИЦІ Наступна публікація ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ Піопневмоторакс
