Амілоїдоз: Короткий опис
Амілоїдоз в більшості випадків - системне захворювання, що характеризується відкладенням в тканинах амілоїду (складний білково - полісахаридних комплекс). Амілоїдоз призводить до атрофії і склерозу паренхіми, недостатності різних органів.
не менше 1: 50 000 (в основному виникає після 60 років).
Класифікація • Первинний обумовлений змінами плазматичних клітин при мієломної хвороби, моноклональній гипергаммаглобулинемии, макроглобулінемії Вальденстрёма. Амілоїд складається з легких ланцюгів імуноглобулінів, їх синтез різко збільшений при зазначених захворюваннях • Вторинний виникає внаслідок хронічних запальних захворювань (наприклад, ревматоїдний артрит, остеомієліт, бронхоектатична хвороба, малярія, туберкульоз, лепра). Амілоїд складається з фібрилярні білка амілоїду і продуктів його розпаду - сироваткового амілоїдного білка • Сімейний (ідіопатичний). Зазвичай - вроджена ферментопатия (Â ). Є кілька форм вродженого амілоїдозу. наприклад амілоїдоз при середземноморської лихоманці (сімейний пароксизмальної полісерозит - захворювання неясної етіології, що проявляється болями в животі, нападами лихоманки, плевритом, артритом і висипаннями на шкірі) • Старечий • Діалізний розвивається при проведенні гемодіалізу.
Амілоїдоз: Причини
Причини переважного ураження тих чи інших органів (нирки, кишечник, шкіра) невідомі.
генетичні аспекти
Існує безліч клінічних форм, в т. Ч. Обумовлених мутаціями генів APOA1 (ген аполіпопротеїну A1), FGA (ген a - ланцюги фібриногену), FMF (ген середземноморської сімейної лихоманки), LYZ (ген лізоциму).
Фактори ризику
Захворювання з ураженням клонів плазматичних клітин • Хронічні запальні захворювання • Сімейна середземноморська лихоманка (сімейний пароксизмальної полісерозит) • Гемодіаліз: амілоїд складається з b2 - мікроглобуліну (109700, 15q21- q22, ген B2M), в нормі що виводиться з організму нирками, але не видаляється при гемодіалізі.
Патоморфологія
Відкладення амілоїду в тканинах • Після фарбування конго червоним при поляризаційної мікроскопії амілоїд виявляють по зеленому кольору • Електронна мікроскопія дозволяє встановити остаточний діагноз.
Амілоїдоз: Ознаки, Симптоми
клінічна картина
Симптоми і протягом амілоїдозу різноманітні і залежать від локалізації амілоїдних відкладень, ступеня їх поширеності в органах, тривалості захворювання, наявності ускладнень. Найчастіше спостерігають комплекс симптомів, пов'язаних з ураженням декількох органів.
• Амілоїдоз шлунково-кишкового тракту • Макроглосія (у 22% хворих АL - амілоїдозом) • Дисфагія • Діарея або закрепи • Пухлиноподібні відкладення амілоїду в шлунку або кишечнику (не часто) • Амілоїдоз стравоходу зазвичай супроводжується ураженням інших відділів травної системи. Характерні дисфагія при ковтанні щільною і сухої їжі, відрижка • Амілоїдоз шлунка зазвичай поєднується з амілоїдозом кишечника та інших органів. Клінічна картина: відчуття тяжкості в епігастральній ділянці після їжі, диспепсичні розлади • Амілоїдоз кишечника виникає часто, виявляється відчуттям дискомфорту, тяжкості, рідше помірними тупими або спастичними болями в животі, порушеннями стільця (запорами або наполегливої діареєю). Ізольований пухлиноподібні амілоїдоз кишечника протікає під маскою пухлини (біль, непрохідність кишечника), і зазвичай його виявляють під час операції.
• Амілоїдоз печінки спостерігають порівняно часто. Характерні збільшення і ущільнення печінки, при пальпації край її рівний, безболісний. Нерідко з'являються синдром портальної гіпертензії, асцит. Рідше виникають болі в правому підребер'ї, диспепсичні явища, спленомегалія, жовтяниця, геморагічний синдром.
• Амілоїдоз підшлункової залози зазвичай протікає під маскою хронічного панкреатиту; характерні тупий біль в лівому підребер'ї, диспепсичні явища.
• Серце (в основному при АL - амілоїдозі) • Рефрактерная до лікування застійна серцева недостатність • Порушення ритму і провідності • Вогнищеві ураження міокарда (псевдоінфаркт).
• Нервова система • Периферична поліневропатія (17%) • Порушення вегетативної нервової системи • Ортостатична гіпотензія • Імпотенція • сфінктерних розлади.
• Поразка сухожиль, хрящів • Синдром зап'ястного каналу (у 20% хворих АL - амілоїдозом) • Симетричний поліартрит, плечі - лопатковий періартрит, щільний набряк періартикулярних тканин.
• Спленомегалия (у 5% хворих AL - амілоїдозом і у 30- 40% хворих АА - амілоїдозом).
• Органи дихання (50% при АL - амілоїдозі і 10- 14% - при АА - амілоїдозі) • Захриплість • Клініка бронхіту • пухлиноподібних легеневий амілоїдоз.
• Ураження шкіри - папули, бляшки, вузли, дифузна інфільтрація з трофічними змінами.
• Геморагічний синдром з крововиливами навколо очей ( «симптом окулярів»).
• Залучення щитовидної залози з її гіпофункцією.
• Залучення наднирників з їх недостатністю.
• Амілоїдоз нирковий, типовий для всіх форм амілоїдозу (див. Амілоїдоз нирок).
Амілоїдоз: Діагностика
Лабораторні дослідження
У крові анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, майже в 80% випадків на початку захворювання виникають гипопротеинемия (за рахунок гіпоальбумінемії), гиперглобулинемия, гіпонатріємія, гіпопротромбінемія, гіпокальціємія. При ураженні печінки - гіперхолестеринемія, в ряді випадків - гіпербілірубінемія, підвищення активності ЛФ • Оцінка функцій щитовидної залози - можливий гіпотиреоз • Оцінка функцій нирок - майже в 50% випадків амілоїдоз починається з ниркової недостатності. При дослідженні сечі, крім білка, в осаді виявляють циліндри, еритроцити, лейкоцити • При первинному амілоїдозі в плазмі крові і / або сечі виявляють збільшення вмісту амілоїду • При вторинному амілоїдозі слід звернути увагу на лабораторні ознаки хронічних запальних захворювань • Копрологическое дослідження - виражені стеаторея, амілорея, креаторея.
спеціальні дослідження
Ехокардіографія (ЕхоКГ; при підозрі на ураження серця) • Рентгенологічне дослідження: • Амілоїдоз стравоходу - стравохід гіпотонічен, перистальтика ослаблена, при дослідженні хворого в горизонтальному положенні барій завись довго затримується в стравоході • Амілоїдоз шлунка - згладжена складок слизової оболонки, ослаблення перистальтики і евакуації вмісту зі шлунка • Амілоїдоз кишечника - характерна розгорнутих кишкових петель, потовщення складок і згладжена рельєфу слизової оболонки кишки, уповільнення і Чи прискорення пасажу барієвої суспензії по кишечнику • Функціональні клінічні проби з конго червоним і метиленовим синім (швидке зникнення барвників при внутрішньовенному введенні з сироватки крові внаслідок їх фіксації амілоїд і значне зниження виділення їх нирками). При первинному амілоїдозі ці проби не завжди інформативні • Біопсія - найбільш інформативний метод.
Амілоїдоз: Методи лікування
Загальні принципи
Режим амбулаторний, за винятком важких станів (виражена серцева недостатність, ХНН) • Хворим амілоїдозом показаний тривалий (1, 5 2 роки) прийом сирої печінки (по 100- 120 г / сут) • Обмеження споживання білка, солі пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю • Обмеження солі пацієнтам із серцевою недостатністю • При вторинному амілоїдозі - лікування основного захворювання (туберкульоз, остеомієліт, емпієма плеври та ін.), після лікування якого нерідко зникають і симптоми амілоїдозу • Переклад пацієнта з діалізних амілоїдозом на перитонеальний діаліз, видаляє (на відміну від звичайного гемодіалізу) b2 - мікроглобуліну • При амілоїдозі кишечника, що протікає з наполегливої діареєю, - в'яжучі засоби (нітрат вісмуту основного, адсорбенти) • В термінальній стадії ХНН можлива трансплантація нирки.
Лікарська терапія
При первинному амілоїдозі • У початкових стадіях процесу - хлорохін 0, 25 г 1 р / добу тривало • Поєднання мелфалана і преднізолону, мелфалана, преднізолону і колхіцину або тільки колхіцин • При вторинному амілоїдозі • Специфічне лікування основного захворювання • Амірідін - при деменції слабкою або середньої ступеня при хворобі Альцхаймера • при сімейному амілоїдозі - колхіцин (по 0, 6 мг 2 3 р / добу) • Симптоматична терапія: вітаміни парентерально, діуретичні засоби, антигіпертензивні засоби, переливання плазми і т. д.
хірургічне лікування
Спленектомія може поліпшити стан внаслідок зменшення кількості амілоїду, що утворюється в організмі • При ізольованому пухлиноподібний амілоїдозі шлунково-кишкового тракту - оперативне лікування.
спостереження
Первинний амілоїдоз. • Періодичне визначення рівня амілоїдних білків для оцінки ефективності лікування • Періодичний контроль функцій нирок для оцінки ефективності терапії • Вторинний і діалізний амілоїдоз. • Лікування захворювання, що послужило причиною амілоїдозу • Періодичний контроль функцій нирок.
ускладнення
Незважаючи на проведене лікування, часто прогресують ХНН, серцева недостатність, ураження суглобів, інтерстиціальні захворювання легень, поліневропатія • Ускладнення: амілоїдні виразки стравоходу і шлунка, стравоходу і шлунково - кишкові кровотечі, перфорація виразок, стенозирование кишечника • При амілоїдозі підшлункової залози може розвинутися вторинний СД • Важка гіпоорнітінемія внаслідок порушення процесів всмоктування в кишечнику і синдром мальабсорбції), полігіповітамінози • Печінкова недостатність (7% випадків) • Аміл ід може пов'язувати C10 компонент комплементу, викликаючи кровоточивість.
Перебіг і прогноз • Первинний амілоїдоз. • Прогноз визначається основним захворюванням • Після розвитку ХНН пацієнти зазвичай живуть менше року • Після розвитку серцевої недостатності пацієнти зазвичай живуть близько 4 міс • Середня виживаність - 12- 14 міс. Жінки часто живуть довше • Вторинний амілоїдоз: прогноз набагато краще, визначається можливістю лікування основного захворювання • Сімейний і діалізний амілоїдоз. прогноз дуже варіабельний • Захворювання протікає важче у осіб похилого віку.
МКБ-10 • E85 Амилоидоз • M14. 4 * Артропатія при амілоїдозі • L99. 0 * Амілоїдоз шкіри