Косоокість візуально визначається як відхилення осі очного яблука. Захворюванням переважно страждають діти (2-5% дитячого населення). У косоокість можуть залучатися одне або обидва очних яблука, з поворотом їх всередину, назовні, вгору або вниз. Хоча корекція може бути проведена в будь-якому віці, результати операцій в ранньому віці краще, причому найбільш позитивні результати зазвичай отримують у дітей до 6 років, особливо у віці до 2-х років. Хірургічне втручання є лише одним з можливих шляхів лікування косоокості. Інші методи включають носіння спеціальних окулярів або очної пов'язки. Хірургія косоокості включає екстраокулярних втручання, які передбачають репозицію очних м'язів, що викликають відхилення. Операція може проводитися з однієї або двох сторін.
Анестезія при операції усунення косоокості
Корекція косоокості є найпоширенішою операцією в дитячій очної хірургії. Зазвичай вона проводиться під загальною анестезією (у дітей завжди), хоча у дорослих іноді може з успіхом використовуватися місцева анестезія. Існує кілька способів проведення загальної анестезії в хірургії косоокості. Зазвичай використовують ендотрахеальний наркоз з використанням міорелаксантів, але використання для анестезії ларингеальной маски (ЛМ) також досить популярно. Під час хірургічного втручання дуже важливо, щоб очей залишався нерухомим. Це пов'язано з тим, що хірургу для виконання тесту примусової продукції (forced duction test - FDT) необхідно повна відсутність м'язового тонусу. Він включає оцінку механічного обмеження рухів очного яблука за допомогою його примусового руху в напрямку всіх полів зору, що виконується за допомогою захоплення склери поблизу краю рогівки двома пінцетами. Цей тест дозволяє хірургу диференціювати міопаралітітіческую рестрикцию рухів очного яблука від механічної. У зв'язку з тим, що м'язовий тонус може відрізнятися в залежності від глибини анестезії у великих межах, деякі хірурги вважають за краще проводити операцію під дією міорелаксантів.
Передопераційна підготовка при операції усунення косоокості
Дітям досить провести премедикацію парацетамолом 20 мг на кг, при цьому попередньо слід отримати згоду батьків на ректальне застосування НПЗП в свічках. У дітей більш старшого віку, яким планується проведення операції під загальною анестезією, проводять рутинні дослідження. Премедикація виконується з використанням Глікопірролат (200 мкг у дорослих, 5 мкг / кг у дітей), який здатний знижувати слиновиділення, що особливо корисно при використанні ларингеальной маски (ЛМ). Препарат також сприяє зниженню частоти окулокардіального рефлексу.
Вступний наркоз при операції усунення косоокості
Тактика залежить від того, буде пацієнт перебувати під впливом міорелаксантів або дихати спонтанно через ларингеальну маску (ЛМ).
Найчастіше внутрішньовенна індукція виконується за допомогою фентанілу або альфентанілу в комбінації з пропофолом або тіопенталом. Також з успіхом може бути застосовуватися індукція з використанням інгаляційних анестетиків галотана або севофлюрана, особливо у дітей молодшого віку.
Вибір між ларингеальна маска (ЛМ) і інтубацією трахеї залежить від декількох факторів. Беручи до уваги, що ларингеальна маска (ЛМ) має більше можливостей розвитку проблем у дітей молодшого віку, деякі анестезіологи воліють використовувати у них ендотрахеальний наркоз. Зазвичай при використанні ларингеальной маски (ЛМ) пацієнт дихає спонтанно, хоча також можливе використання штучної вентиляції. В останньому випадку слід уникати збільшення тиску на вдиху (більше 15 см водного стовпа) з метою зведення до мінімуму можливості роздування повітрям шлунка. Використання армованої ларингеальной маски (ЛМ) частіше дає позитивні результати, ніж застосування традиційної ларингеальной маски (ЛМ). Звичайним протипоказанням для використання ларингеальной маски (ЛМ) служить неконтрольований рефлюкс. Також слід пам'ятати, що під час хірургічних втручань з приводу косоокості доступ до дихальних шляхів утруднений, тому слід переконатися в надійності прохідності дихальних шляхів до тих пір, поки пацієнт не укритий. Для забезпечення інтубації трахеї (зазвичай використовуються армовані трубки - RAE) краще використовувати недеполяризуючі міорелаксанти, а не суксаметоній. Цьому є дві причини. По-перше, пацієнт після введення суксаметонію має подовжене збільшення екстраокулярних м'язового тонусу, який заважає проведенню тесту FDT. Цей ефект триває приблизно 15-20 хвилин. По-друге, пацієнт, якому проводиться операція корекції косоокості, може бути небезпечний щодо розвитку злоякісної гіпертермії.
Підтримка анестезії при операції усунення косоокості
Корекція косоокості зазвичай триває 60-90 хвилин в положенні на спині. Анестезія може підтримуватися або за допомогою летючих анестетиків (з використанням закису азоту або без неї), або інфузією пропофолу. У зв'язку з тим, що даний тип хірургічного втручання не дуже хворобливий, адекватним поєднанням слід вважати комбінацію парацетамолу / НПЗП з фентанілом або альфентанілом. Як доповнення можна використовувати місцеву анестезію.
Як і всі операції в очній хірургії при даному втручанні є ризик розвитку окулокардіального рефлексу (ОКР). Найбільш часто він спостерігається у дітей або підлітків, яким проводиться корекція косоокості. Окулокардіальний рефлекс (ОКР) характеризується помітним уповільненням частоти серцевих скорочень, появою аритмій серця у відповідь на тракцию екстраокулярних м'язів або тиску на очне яблуко. У надзвичайно рідкісних випадках може наступити зупинка серця. Цей рефлекс опосередкований порушенням блукаючого і трійчастого нервів. Рефлекс більш помітний при раптової і різкою тракції, ніж при обережною і поступовою. Інтенсивність окулокардіального рефлексу (ОКР) знижується при подальшій стимуляції. У зв'язку з важливістю окулокардіального рефлексу (ОКР) слід приділити особливу увагу необхідності його профілактики та усунення. Хоча доза Глікопірролат, що вводиться в момент індукції (200 мкг у дорослих, 5 мкг / кг у дітей), надає певну ступінь захисту від окулокардіального рефлексу (ОКР), він не може бути повністю виключений у всіх пацієнтів. Зазвичай премедикація Глікопірролат дозволяє уникнути необхідності подальшого введення антихолінергічних препаратів (атропіну). Якщо пацієнт проявляє виражений окулокардіальний рефлекс (ОКР) з брадикардією або аритміями, атропін є препаратом вибору екстреної терапії. У таких ситуаціях хірург повинен бути проінформований, а ослаблення тракції допоможе повернути частоту серцевого ритму до початкового рівня. Побічні ефекти, пов'язані з введенням антихолінергічних препаратів, такі як сухість у роті і тахікардія, також необхідно прийняти до відома.
Прості прийоми, такі як додаткове використання місцевих анестетиків і виключення гіперкапнії, також здатні знижувати частоту розвитку окулокардіального рефлексу (ОКР).
Післяопераційне ведення при операції усунення косоокості
Як згадувалося раніше, операція корекції косоокості не відноситься до хворобливих процедур. У зв'язку з цим можна відмовитися від використання опадів. Це дозволить знизити частоту післяопераційних нудоти і блювоти. Їх поява особливо характерно для операцій корекції страбізм, в зв'язку з чим слід продумати питання про профілактичному призначенні протиблювотних препаратів.