Аневризма серця постинфарктная: Короткий опис
Аневризма серця - ділянку тонкішою тканини міокарда з випинанням стінки шлуночка в цій області. У розділі висвітлені тільки постінфарктний аневризми серця в зв'язку з їх істотною епідеміологічної значимістю.
Код за міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:- I25. 2 - Перенесений в минулому інфаркт міокарда
- I25. 3 - Аневризма серця
Статистичні данні
Постінфарктна аневризма ускладнює 10- 35% трансмуральних ІМ • За даними патологоанатомічних досліджень, частота виявлення постінфарктної аневризми становить 8, 5 34% • У чоловіків аневризми серця формуються в 5 7 разів частіше, ніж у жінок • У віці до 40 років постінфарктної аневризму зустрічають у 13% людей, а серед осіб старше 60 років - у 5, 5%, що обумовлено більшою частотою великих трансмуральних ІМ у відносно молодому віці • Частота формування постінфарктних аневризм має явну залежність від стратегії ранньої реваскуляризації і в окремих клініках • Вроджені аневризми серця, що формуються з дивертикулів правого шлуночка і лівого шлуночка (ЛШ), складають поодинокі випадки, посттравматичні аневризми також зустрічають рідко.
Аневризма серця постинфарктная: Причини
Гостра постинфарктная аневризма (формується під час гострого трансмурального ІМ) представлена некротической тканиною, хронічна (формується не менше 6 8 тижнів, а то й було рецидиву ІМ) - рубцевої • Формуванню аневризм сприяють артеріальна гіпертензія, застосування ГК, недотримання пацієнтом режиму в гострому періоді ІМ .
Класифікація
Виділяють наступні види постінфарктних аневризм • Справжні аневризми: • дифузна; • мешковидная (з вузьким підставою); • расслаивающая • Помилкові аневризми - формуються при розриві стінки міокарда та обмежені перикардіальна сращениями • Функціональні аневризми - зони життєздатного (т. Н. Гібернірующего) міокарда, який втратив скоротливу здатність і вибухає при систоле шлуночків.
Порушення скорочувальної здатності в області аневризми представлені акинезией (відсутністю скорочувальної активності) і дискінезією (вибухне стінки шлуночка в систолу і її западением - в діастолу) • Порушення гемодинаміки обумовлені наступними механізмами • Зниження систолічної функції (при виключенні зі скорочення більш 20- 22% площі ЛШ ) • порушення діастолічної функції (порушення взаємини «тиск-об'єм» веде до непропорційного збільшення кінцевого діастолічного тиску [КДД]) • Митральная регургіт ація (в зв'язку з дилатацією фіброзного кільця або пошкодженням папілярних м'язів) • Тромбоз порожнини шлуночка (спостерігають в 40% випадків) • Компенсаторні механізми у вигляді гіпертрофії міокарда, зміни конфігурації порожнини ЛШ і його дилатація (ремоделювання) призводять до прогресування серцевої недостатності • У 2 - 5% пацієнтів розвиваються тромбоемболії, у більшості хворих - ті чи інші шлуночкові порушення ритму.
Аневризма серця постинфарктная: Ознаки, Симптоми
Клінічні прояви
Скарги • Ознаки серцевої недостатності - задишка, епізоди набряку легенів (20%) • Порушення ритму - синкопальні епізоди і відчуття перебоїв в роботі серця (35%) • Тромбоемболія, звичайно відбувається в стегнової - підколінний або клубової сегменти, рідше - в плечеголовной стовбур, і ішемія життєздатного міокарда, наприклад стенокардія (60%) • Дані об'єктивного обстеження • Ознаки недостатності кровообігу - тахіпное, вологі хрипи в базальних відділах легень, в подальшому - набряки, асцит, гепатомегалія • Симптоми мітральної тижнів залишковості - см. Недостатність мітрального клапана • Ознаки перенесених емболій - вогнищеві неврологічні дефекти, відсутність пульсації на артеріях нижніх кінцівок.
Аневризма серця постинфарктная: Діагностика
інструментальна діагностика
• ЕКГ • Патогномонічних ознак немає • Ознаки перенесеного ІМ • Відсутня динаміка зміщення сегмента ST, характерна для неускладненого перебігу ІМ ( «застиглий» ІМ) • У 85% випадків постінфарктний зміни локалізуються в передньо області.
• ЕхоКГ • Візуалізація порожнини аневризми, вимір її розмірів, оцінка зміни аневризми і діагностика тромбозу порожнини ЛШ • Обчислення індексу порушень локальної скоротливості • Стрес - тест для виявлення життєздатного міокарда в зоні аневризми • Диференціація справжніх і несправжніх аневризм (високоспецифічний метод) • Виявлення і функціональна оцінка мітральної регургітації (див. Недостатність мітрального клапана).
• Рентгенографія органів грудної клітини • Кардіомегалія за рахунок вибухне дуги ЛШ або локального вибухне по лівому контуру тіні серця • При виконанні кімографа - парадоксальна пульсація в області аневризми • Симптоми застою в малому колі кровообігу (посилення легеневого малюнка, розширення і неструктурних коренів легких, лінії Керлі типу В).
• Радиоизотопная вентрикулография • Визначення локалізації і розмірів аневризми, тромбозу її порожнини • Обчислення об'ємних показників ЛШ і оцінка його скорочувальної функції в спокої і при фармакологічному тестуванні.
• МРТ дозволяє отримувати ту ж інформацію, що і рентгеноконтрастная вентрикулография • Проводять при протипоказання до рентгеноконтрастной вентрикулографии • Високоспецифічні метод виявлення тромбозу ЛШ • Можлива тривимірна реконструкція порожнини ЛШ (важлива інформація для визначення хірургічної тактики).
• Перфузионная сцинтиграфія або однофотонная емісійна КТ міокарда: виявлення дефектів перфузії в зоні аневризми та інших областях в спокої і при фармакологічному тестуванні.
• Позитронна емісійна томографія міокарда: виявлення життєздатного міокарда в області аневризми та інших областях.
• Рентгенконтрастна ліва вентрикулографія • Визначення локалізації і розмірів аневризми, тромбозу її порожнини • Обчислення об'ємних показників ЛШ і оцінка його скорочувальної функції • Обчислення площі аневризми (за методом центрального кута або графічної інтеграції) і скорочується частини ЛШ.
• Катетеризація лівого передсердя і ЛШ: підвищення КДД, систолічного артеріального тиску, діастолічного АТ.
• Коронарна ангіографія • Виконують всім кандидатам на оперативне лікування і пацієнтам, у яких за результатами неінвазивного тестування виявляють ішемізованих життєздатний міокард.
• Електрофізіологічне дослідження проводять пацієнтам з шлуночковими аритміями при наявності клінічних проявів.
Аневризма серця постинфарктная: Методи лікування
Лікарська терапія
- см. Хвороба серця ішемічна, Недостатність серцева хронічна систолическая, Недостатність мітрального клапана.
хірургічне лікування
• Показання • Великий розмір аневризми (більше 22% площі стінки ЛШ) при наявності наступних клінічних показань: • ангінозних болю • клінічно виражена серцева недостатність • шлуночкові порушення ритму • розрив стінки ЛШ • псевдоаневризма • вроджена аневризма • тромбоемболії • асимптомні аневризми при прогресивному збільшенні їх розмірів • Важка мітральна регургітація.
• Відносні протипоказання • асімптоматічнимі аневризми стабільних розмірів, навіть якщо цим пацієнтам планують коронарне шунтування • Високий анестезіологічний ризик • Неможливість відновлення функції міокарда поза зоною аневризми, серцевий індекс <2, 0 л/мин/м2 • Подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы) • Прогрессирующая митральная недостаточность.
• Методи оперативного лікування • Паліативні втручання - опорно - кільцева митральная анулопластики по Карпантье • Радикальні втручання • Резекція аневризми • При наявності аневризми міжшлуночкової перегородки - септопластика по Кулі • При великих аневризмах - резекція з подальшою реконструкцією ЛШ латкою по Жатене - Дор • При розриві вільної стінки ЛШ, посттравматичної і помилкової аневризмах - ушивання розриву стінки ЛШ • При необхідності виконання реваскулярізірующіх втручань перевагу віддають коронарних ому шунтування, проведеного в один етап з операцією з приводу аневризми.
Специфічні післяопераційні ускладнення
Синдром малого викиду - 22- 39% • Порушення ритму - 9-19% • Дихальна недостатність - 4 11% • Кровотеча - 4 7% • Гостра судинна недостатність з необхідністю діалізу - 4% • Гостре порушення мозкового кровообігу - 3 4 %.
При відсутності клінічних симптомів прогноз сприятливий: більш ніж у 2/3 пацієнтів симптоми не з'являються протягом 10 років • 10 - річна виживаність при відсутності клінічних проявів становить 90%, у хворих з симптомами захворювання - 46% • Не дивлячись на те що в ранніх дослідженнях була продемонстрована низька виживаність пацієнтів, які отримують медикаментозне лікування (12% за 5 років), застосування інгібіторів ангіотензин - перетворюючого ферменту (АПФ), контроль за тромбоутворенням і порушеннями ритму, за даними нещодавно проведених ис ледования, підвищує 5 - річну виживаність до 47- 70% • Серед причин смерті в 44% - порушення ритму, в 33% - серцева недостатність, в 11% - повторні ІМ, в 22% - внесердечние причини • Фактори, що впливають на прогноз у пацієнтів, які отримують медикаментозну терапію - вік, клас серцевої недостатності за NYHA (США), наявність ангінозних епізодів, мітральна регургітація, шлуночкові аритмії, обсяг аневризми, фракція викиду • у пацієнтів з виявленими за даними ЕхоКГ тромбозом порожнини ЛШ ризик тромбоемболій становить 19% протягом 24 міс • Ризик т ромбоемболій на тлі короткого курсу антикоагулянтної терапії становить 0, 35% в рік; тривале лікування антикоагулянтами у цих пацієнтів не покращує прогнозу • Фактори, що впливають на ризик тромбоемболії, - обсяг аневризми і фібриляція передсердь • При оперативному лікуванні госпітальна смертність - 2 19% (в середньому 9, 9%), в більш пізніх повідомленнях - 3 7% • Фактори, що збільшують госпітальну летальність, - вік, неповна реваскуляризація, високий клас серцевої недостатності, жіноча стать, екстреність втручання, фракція викиду лівого шлуночка менше 20- 30%, необхідність одномоментного протезування ми рального клапана, відмова від використання внутрішньої грудної артерії • Віддалені результати варіабельні в різних популяціях пацієнтів • 5 - річна виживаність - 58- 80% • 10 - річна загальна виживаність - 34% • 10 - річна виживаність, що залежить від серцево - судинних подій, - 57% • Причиною більшості серцево - судинних смертей стає повторний ІМ • Передопераційні чинники, що збільшують віддалену смертність, - вік, клас серцевої недостатності, фракція викиду менше 35%, кардіомегалія за даними рентгенографії, КДД> 2 0 мм рт. ст. митральная регургітація.
скорочення
ЛШ - лівий шлуночок • КДД - кінцевий діастолічний тиск.
МКБ-10 • I25. 2 Перенесений в минулому ІМ • I25. 3 Аневризма серця