У 1701 р голландський акушер Девентер описав общесуженного і плоский таз і зазначив особливості перебігу пологів в залежності від форми і ступеня звуження. Надалі особливості пологів при звуженні таза вивчали Левре, Смелли, Редерер, Літцманн, Н. М. Максимович-Амбодик, Міхаеліс, А. Я. Красовський, Н. Н. Феноменів і інші акушери. В останні роки цю проблему приділяв особливу увагу Е. А. Чернуха.
Анатомічно вузьким тазом є такий, в якому вкорочені всі розміри або хоча б один з них на 2 см. Анатомічно вузький таз не завжди є перешкодою для пологів.
Вихід пологів залежить не тільки від його розмірів, але також від характеру пологової діяльності, величини плода і здатності голівки плоду до конфігурації. Якщо родова діяльність хороша, плід дрібний, головка добре конфигурирует, то при невеликому ступені звуження таза пологи зазвичай закінчуються благополучно для матері і плоду.
Крім анатомічно вузького таза, виділяють поняття клініческіузкій таз. Вузький таз може бути цілком функціональним, в той же час нормальний за розмірами таз може бути вузьким для великого плоду.
Діагностика анатомічно вузького таза заснована на його вимірі тазомером, магнітно-резонансної томографії або ультразвукової пельвіометріі; питання про те, чи є даний таз функціонально вузьким, вирішується під час пологів шляхом оцінки характеру пологової діяльності, просування голівки і т.
д. При вузьких тазах звертає увагу форма живота: гострий живіт у молодих жінок, відвислий живіт у народжували.
Етіологія. До причин вузького таза відносяться несприятливі умови життя, важкі тривалі захворювання в дитячому віці і в період статевого дозрівання. Порушення розвитку кісткової системи і процесу формування тазу можуть виникнути через неповноцінне харчування вагітної, нестачі кальцію, вітамінів. До порушення форми тазу і звуження його веде туберкульоз кісток і суглобів, особливо ураження кульшового та колінного суглобів і хребта в дитячому віці, переломи, вивихи, в тому числі вроджені, ускладнення переломів, рахіт, гормональні порушення, надмірні фізичні навантаження, неправильно підібраний одяг і взуття.
Класифікація вузьких тазів. За однією з сучасних класифікацій, що вживаються за кордоном, розрізняють тази:
• гінекоідний таз (нормальний таз жіночого типу);
• андроїдний таз (чоловічого типу);
• Мавпоподібний таз (властивий приматам), спостерігається у людей, основна особливість - збільшення прямого розміру входу в таз і переважання його над поперечним;
• платіпеллоідний таз (плоский).
У практиці зазвичай користуються класифікаціями, в яких враховуються форма звуження і ступінь звуження.
Ступінь звуження оцінюється за величиною істинної кон'югати.
Розрізняють часто зустрічаються і рідкісні форми звуження тазу.
А. Часто зустрічаються форми:
• общеравномерносуженний таз;
• поперечно звужений таз;
• плоский таз:
а) простий плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) общесуженного плоский таз.
Б. Рідко які форми:
• кососмещенний і кососуженний таз;
• асиміляційні таз;
• воронкоподібний таз;
• кифотической таз;
• спонділолітіческій таз;
• остеомалятіческій таз;
• таз, звужений екзостоз і кістковими пухлинами.
Часто зустрічаються форми вузького таза. Общеравномерносуженний таз. Всі розміри (прямі, поперечні і косі) зменшені на однакову величину, найчастіше на 2 см.
Общеравномерносуженний таз чистого типу спостерігається у жінок невисокого зросту, правильної статури; таз має правильну форму нормального, добре розвиненого таза, але все розміри його зменшені. Ромб Міхаеліса витягнуть в довжину.
Спостерігаються такі різновиди общеравномерносуженного таза:
• інфантильний таз зустрічається у жінок при морфологічних і функціональних ознаках інфантилізму: недорозвинені вторинні статеві ознаки, порушення менструальної функції та ін.
Поряд з укороченням всіх розмірів таз зберігає деякі ознаки, властиві дитячому віку: крижі вузький і малоізогнут, мис стоїть високо, лобковий кут гострий;
• таз чоловічого типу буває у жінок високого зросту з ознаками інтерсексуальності (масивні кістки, оволосіння за чоловічим типом і ін.). За будовою таз наближається до чоловічого: висока воронкообразная форма порожнини, гострий лобковий кут;
• карликовий таз. Крайній ступінь звуження общеравномерносуженного таза. Зустрічається надзвичайно рідко у жінок маленького росту (120-145 см), але пропорційного складання.
Особливості біомеханізма пологів в разі общеравномерносуженного таза. Биомеханизм нагадує звичайний биомеханизм пологів, проте пологи протікають більш повільно, головка плода встановлюється стрілоподібним швом в косому або поперечному розмірі площини входу, при цьому відбувається надмірне згинання і головка проходить під-потиличних або субокціпітальное розміром, який на 0,5 см менше малого косого. Крижова ротація, асинклитизм і конфігурація голівки виражені в дуже значній мірі. Виражена доліхоцефаліческая форма і велика родова пухлина. Розгинання головки утруднено через вузького лонного кута, внутрішній поворот плічок також утруднений.
Поперечно-звужений таз. Характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5-1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югати. Форма входу малого таза кругла або поздовжньо-овальна замість поперечно-овальної, властивої нормальному тазі жіночого типу. При поперечному звуженні таза нерідко спостерігається сплощення крижів.
Розрізняють різновиди поперечного тазу: поперечно-звужений таз з нормальним прямим розміром і поперечно-звужений таз з довгим прямим розміром. При цих тазах чітко виражені особливості біомеханізма пологів, але можуть бути пологи і через природні родові шляхи.
У разі поперечно-звуженого тазу з укороченим прямим розміром або з укороченим прямим розміром третьої площині зазвичай потрібна операція кесаревого розтину при доношеною вагітності.
Плоский таз. У ньому вкорочені прямі розміри при звичайній величині поперечних і косих розмірів. При простому плоскому тазі звужені всі прямі розміри, а інші нормальні. Для цього таза характерно тривале високе стояння голівки стрілоподібним швом в поперечному розмірі таза. Головка розгинається і опускається вниз, проходячи в таз своїм поперечним розміром. Можливий патологічний задній або передній асинклитизм, тривалий низьке стояння стрілоподібного шва в поперечному розмірі таза, в деяких випадках голівка не може розвернутися.
Що гучніше виступає наперед мис, тим більше вкорочена справжня кон'югату. Іноді на передній поверхні плоского крижів виникає додатковий (помилковий) мис, що утворився в результаті окостеніння хряща між крижовий хребцями. Додатковий мис може створювати труднощі для просування передлежачої частини плоду. Розміри виходу таза збільшені. Прямий розмір виходу збільшений в зв'язку з відхиленням верхівки крижів вкінці. Поперечний розмір виходу таза збільшений, так як сідничні горби знаходяться на більшій відстані один від іншого, ніж в нормальному тазі; лобковий кут в Плоскорахитический тазі тупий. Розміри порожнини плоскорахитического таза звичайні або дещо збільшені.
У жінок, які перенесли рахіт, можуть бути й інші зміни в кістковій системі: плоский потилицю, S-образні ключиці, викривлення ніг, хребта, грудини і ін.
Особливості біомеханізма пологів: довгий високе стояння головки, значне розгинання, виражений асинклитизм. Може виникнути клінічне невідповідність. Якщо голівка опускається вниз, то в зв'язку з широкими розмірами виходу може бути дуже швидке «штурмовий» перебіг пологів. Для збільшення прямого розміру входу рекомендується положення Вальхерен (при горизонтальному положенні тулуба ноги опускають вниз з краю пологової ліжка).
Общесуженного плоский таз. У ньому зменшено все розміри, але прямі розміри вкорочені більше за всіх інших. Зазвичай ступінь звуження 2-я і більш, і пологи через природні родові шляхи можливі тільки при різко недоношеному плоді. Такий вид таза зустрічається значно рідше, ніж общеравномерносуженний, поперечно звужений і плоский таз.
Кососмещенний, або кососуженний (асиметричний),
таз виникає після перенесеного в дитинстві рахіту, вивиху тазостегнового суглоба або неправильно зрослого перелому стегна або кісток гомілки. Причиною кососуженного таза може бути сколіоз, при якому тяжкість тулуба на кінцівки розподіляється нерівномірно, в результаті чого вертлужная западина на здоровій стороні вдавлюється і таз деформується.
Кососмещенний (коксальгіческій, сколіотичної)
таз не завжди перешкоджає перебігу пологів, так як звуження зазвичай буває невеликим. Звуження одного боку компенсується тим, що інша є порівняно просторою.
Асиміляційні ( «довгий») таз. Характеризується збільшенням висоти крижів внаслідок його зрощення з V поперековим хребцем.
Воронкоподібний таз. Зустрічається рідко; виникнення його пов'язують з порушенням розвитку таза грунті ендокринних розладів. Воронкоподібний таз характеризується звуженням виходу таза. Ступінь звуження зростає зверху вниз, внаслідок чого порожнину таза набуває вигляду воронки, що звужується до виходу. Крижі подовжений, лобкова дуга вузька, поперечний розмір виходу може бути звужений значно.
Спонділолітіческій таз. Ця рідкісна форма тазу утворюється в результаті зісковзування тіла V поперекового хребця з підстави крижів. При слабовираженном скользінню V поперековий хребець лише трохи виступає над краєм крижів. При повному скользінню нижня поверхня тіла поперекового хребця закриває передню поверхню I крижового хребця і перешкоджає опускання передлежачої частини.
Остеомалятігескій таз зустрічається рідко. Остеомаляція характеризується розм'якшенням кісток, обумовленим декальцінаціей кісткової тканини. Остеомалятіческій таз різко деформований, при вираженої деформації утворюється спав таз.
У разі діагностики вузького тазу необхідно проаналізувати фактори ризику по іншим видам патології, наприклад з невиношування. Вагітну і породіллю веде лікар, який разом з жінкою вибирає тактику розродження.
При вузькому тазі показана дострокова госпіталізація в 38 тижнів.
При наявності 1-го ступеня звуження пологи можливі через природні родові шляхи за умови дрібного плода і хорошою родової діяльності, а також відсутності іншої патології.
При 2-го ступеня звуження пологи можливі тільки при рез-конедоношенном плоді.
У разі 3-й і 4-го ступеня звуження в плановому порядку проводиться операція кесарів розтин. (При 4-го ступеня звуження таза виникають проблеми навіть з виконанням аборту і плодоразрушающей операції.)
При вузьких тазах часто виникають аномалії положення або вставляння.
Ускладненнями пологів у разі вузьких тазів є: слабкість родової діяльності, передчасне відходження вод, гіпоксія плоду, родовий травматизм матері (розриви шийки, промежини, вульви, навіть розриви матки і таза), родовий травматизм плода, післяпологові кровотечі, свищі, субінволюція матки, післяпологові інфекційні захворювання. У зв'язку з відсутністю пояса дотику буває випадання пуповини.
У зв'язку з вірогідністю ускладнень високий відсоток медикаментозних призначень і оперативних втручань.
Клінічно вузький таз може виникнути навіть при нормальних розмірах таза в зв'язку з наявністю великого плоду, аномалій вставляння головки, переношуванні і ін.
Можна заздалегідь виділити фактори ризику по формуванню клінічного невідповідності. Однак остаточний діагноз ставиться вже при повному розкритті.
Р. І. Калганова запропонувала класифікацію клінічно вузького таза в залежності від ступеня невідповідності між тазом породіллі і голівкою плода:
1 я ступінь невідповідності (відносне невідповідність):
- особливості вставляння голівки і біомеханізма пологів відповідають формі тазу і ступеня звуження;
- хороша конфігурація голівки;
2-а ступінь невідповідності (значна невідповідність):
- особливості вставляння голівки і біомеханізма пологів відповідають формі і ступеня звуження;
- різко виражена конфігурація голівки;
- тривале стояння голівки в одній площині таза;
- симптоми притиснення сечового міхура (утруднене сечовипускання);
- ознака Вастена врівень;
3-й ступінь невідповідності (абсолютна невідповідність):
- порушення біомеханізма пологів, властивого даній формі тазу, ступеня звуження;
- виражена конфігурація голівки або відсутність її при переношуванні;
- позитивна ознака Вастена;
- виражене притиснення сечового міхура (домішка крові);
- передчасне поява потуг;
- відсутність поступальних рухів голівки при гарній родової діяльності і повному розкритті;
- симптоми загрозливого розриву матки.
Ознака Вастена перевіряється наступним чином: одна долоня кладеться на лобок, а інша на головку. Якщо рука на лобку вище - ознака негативний, якщо нижче - позитивний і свідчить про клінічному невідповідності. Необхідно перевіряти його при випущеної сечі.
У разі вираженого невідповідності показана операція кесарів розтин. Як долікарської допомоги необхідно зняти родову діяльність і готувати жінку до операції. Акушерка зобов'язана діагностувати форму таза і ступінь звуження, знати правила ведення вагітності та пологів при вузькому тазі, знати особливості біомеханізма пологів, вміти надати акушерське посібник, провести профілактику кровотечі, родового травматизму, інших післяпологових ускладнень.