Анти-ГБМ-нефрит
Анти-ГБМ-нефрит, обумовлений антитілами до гломерулярної базальної мембрані (ГБМ), - імунне ушкодження клубочків, що виникає при зв'язуванні циркулюючих антитіл з певними епітопами базальних мембран клубочкової капілярів. Типова морфологічна картина - гломерулонефрит з полулуниями, часто з ураженням ниркових канальців і легеневих альвеол; характерне клінічний прояв - бистропрогрессирующий гломерулонефрит. Симптоми з боку нирок (анти-ГБМ-нефрит) можуть поєднуватися з легеневими кровотечами (хвороба Гудпасчера).
^ Клінічні прояви. Найбільш часте клінічне прояв - бистропрогрессирующий гломерулонефрит з неухильним зниженням функції нирок за тижні - місяці, а також гематурія і різного ступеня протеїнурія. Якщо є антитіла до базальних мембран капілярів легеневих альвеол, що зустрічається приблизно у 75% хворих, то в цьому випадку прогноз для життя погіршує наявність інфільтратів в легенях і кровохаркання. Хоча традиційно анти-ГБМ-нефрит прийнято вважати захворюванням молодих чоловіків, він може виникати в будь-якому віці. Частота появи нових випадків має два піки - в третій і в шостий-сьомий декаді життя. Про хворобу Гудпасчера кажуть, якщо є циркулюючі анти-ГБМ-антитіла і пов'язані антитіла в клубочках і в легеневій тканині, і, відповідно, ознаки ураження нирок і легень (гломерулонефрит з полулуниями, легеневі кровотечі). Якщо при поєднанні гломерулонефриту з легеневими кровотечами немає анти-ГБМ-антитіл, то говорять про синдром Гудпасчера.
Терапія направлена на пригнічення продукції або видалення циркулюючих антитіл за допомогою імунодепресантів і плазмаферезу відповідно. Агресивний підхід застосовують тоді, коли немає вираженої ниркової недостатності.
^
Васкуліт і «малоіммунний» гломерулонефрит
з полулуниями
Терміном васкуліт позначають пов'язані із запаленням зміни в стінках судин різного калібру, з різноманітними клінічними проявами. У нирках васкуліт рідко проявляється як запалення судин, частіше - як «малоіммунний» гломерулонефрит з полулуниями. Характерно наявність півмісяців в клубочках і відсутність значущих імунних відкладень, гіперклеточності клубочків, анти-ГБМ-антитіл. Діагноз пов'язаного з васкулітом ураження нирок заснований на сукупності клінічних, серологічних і морфологічних даних.
У класифікаціях васкулитов багато неясного. За останні 130 років були розроблені безліч класифікацій, в яких за основу брали калібр і локалізацію уражених судин, давність ушкоджень, можливі патогенетичні механізми, клінічні прояви. Останнім часом, коли з'явилася можливість визначати антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA), було дано нове розумне пояснення патогенезу васкулітів і наявності загальних для багатьох васкулитов симптомів. Нейтрофіли, фіксовані в спирті і навантажені міченої сироваткою хворого, що містить ANCA, дають два типи фарбування: цитоплазматическое (c-ANCA), відповідне антитілу до протеїназ-3, і перинуклеарное (p-ANCA), зазвичай відповідне антитіл до мієлопероксидази. Нещодавно була запропонована нова міжнародна класифікація первинних васкулітів, заснована на калібр судин і ANCA-позитивності. Васкуліти, при яких є ураження нирок, відносяться в основному до первинних васкулітів дрібних судин.
^
Ураження нирок при гепатиті
При вірусному гепатиті B і C описані різні форми вторинного ураження нирок. Вважається, що нефропатія пов'язана з вірусною інфекцією, якщо у хворого виявлено антиген або геном вірусу, гепатит і одночасно виникло ураження нирок. При ураженні нирок, пов'язаному з гепатитом B, антигени вірусу можна виявити в складі імунних комплексів в нирках.
При інфекції, викликаної вірусом гепатиту B, може виникати системний васкуліт, схожий на вузликовий поліартеріїт (polyarteritis nodosa), з залученням нирок. Інші ураження нирок при гепатиті B - імунокомплексний гломерулонефрит, найбільш часто мембранозний, рідше - мембранозно-проліферативний, а також кріоглобулінемія. Гломерулонефрит з мінімальними змінами, фокально-сегментарний гломерулосклероз і IgA-нефропатію при гепатиті описують значно рідше, і їх зв'язок з гепатитом не очевидна. Відкладення IgA в клубочке можна виявити при хронічному захворюванні печінки будь-якої етіології. Вірус гепатиту C може викликати мембранозно-проліферативний гломерулонефрит і Кріоглобулінемія. Зустрічаються поодинокі повідомлення про мембранозному гломерулонефриті і вузликовому поліартеріїт, пов'язаному з гепатитом С.
^
Ураження нирок при диспротеїнемія
Нефропатія Бенс-Джонса - це ураження канальців, яке зустрічається у хворих з множинною мієломою і характеризується наявністю в просвітах канальців особливих циліндрів, що складаються переважно з змінених легких ланцюгів, оточених багатоядерними гігантськими клітинами стороннього тіла. Це одне з ниркових проявів множинної мієломи, зазвичай супроводжується гострою або хронічною нирковою недостатністю.
Нефропатія Бенс-Джонса зазвичай проявляється нирковою недостатністю, як правило, гострої, але буває і хронічна ниркова недостатність. Зазвичай відзначається протеїнурія, але оскільки легкі ланцюга не визначаються при застосуванні індикаторних смужок, їх треба виявляти за допомогою іммуноелектрофореза сечі поряд з визначенням добової втрати білка. Хоча свого часу вважали це пошкодження незворотнім, все ж зменшення кількості циркулюючих і фільтруються легких ланцюгів за допомогою хіміотерапії і в деяких випадках плазмаферезу призводить до поліпшення функції нирок і очищенню від циліндрів.
^ Хвороба легенів ланцюгів - системне захворювання, при якому змінені легкі ланцюги відкладаються у всіх базальних мембранах і в екстрацелюлярний матриксі. У нирках вони розташовуються в основному в базальних мембранах клубочків і канальців, а також в мезангіальному матриксе. Найчастіше - це каппа-ланцюга. На відміну від пацієнтів, які страждають множинною мієломою або амілоїдозом, у хворих на нефропатію легких ланцюгів відсутні кісткові ознаки надмірного росту плазматичних клітин, і легкі ланцюги не утворюють фібрил амілоїду. Клінічно характерні або нефротичний синдром, або симптоми канальцевої дисфункції.
Описано відкладення молекул интактного моноклонального імуноглобуліну (легкої та важкої ланцюга) і окреме відкладення важкого ланцюга. Отже, хвороба названа неточно, і правильніше було б назвати її хворобою відкладення моноклональних імуноглобулінів.
^
кріоглобулінемічний нефрит
Кріоглобуліни - це білки плазми, які можна зупинити преципітують (осідають) при низьких температурах. Кріоглобулінемічний гломерулонефрит - пошкодження нирок, яке виникає у відповідь на відкладення криоглобулинов в судинах нирок, зокрема в клубочкової капілярах, проявляється запаленням, гіперклеточностио мезангия і інтерпозицією мезангіальних клітин і моноцитів в стінки капілярів.
У хворих зі змішаною кріоглобулінеміей зазвичай буває пурпура, пов'язана з відкладенням криоглобулинов в дрібних судинах, часто артралгії і артеріальна гіпертензія. Залучення нирок зустрічається у 20-60% хворих, зазвичай через 1-2 роки після початку захворювання; у 1/4 хворих виявляється нефротичним синдромом, у другий чверті - гострим нефритом або нирковою недостатністю, у решти - протеїнурією і гематурією різного ступеня. Рівень комплементу низький, особливо С4, підвищений ревматоїдний фактор.
Лікування проводиться плазмаферезу з метою видалення криоглобулинов. Необхідно лікування викликав Кріоглобулінемія захворювання, наприклад гепатиту С. При есенціальній змішаної криоглобулинемии вдаються до лікування кортикостероїдами, цитостатиками, корекції артеріальної гііертензіі.
^
амілоїдоз нирок
Амілоїдоз в більшості випадків - системне захворювання, що характеризується відкладенням в тканинах амілоїду (складного білково-полісахаридного комплексу, що складається з фібрилярні білка амілоїду і продуктів його розпаду - сироваткового амілоїдного білка). Актуальність проблеми велика як в зв'язку з почастішанням виникнення амілоїдозу в літньому віці (при ревматоїдному артриті, неспецифічний виразковий коліт, злоякісні пухлини), так і зі збільшенням тривалості життя хворих на туберкульоз, гнійними захворюваннями легень, кісток. Нирки уражаються у 75-90% хворих з амілоїдозом, як правило, на тлі поразки інших органів.
В даний час виділяють декілька різних типів амілоїдного білка (AL, AA, AF, AH, AS і ін.), Кожному з яких відповідає певна клінічна форма захворювання зі своїми клінічними проявами, особливостями течії, прогнозом і наслідками. Нирки уражаються майже виключно при AL- і
AA-амілоїдозі. AL-амілоїд утворюється при первинному амілоїдозі і амілоїдозі внаслідок мієломної хвороби, його фібрили складаються з фрагментів легких ланцюгів імуноглобулінів. AA-амілоїдоз - найбільш часто зустрічається форма - об'єднує вторинний реактивний амілоїдоз, амілоїдоз у хворих періодичний хворобою, ревматоїдний артрит, анкілозивний спондилоартрит, псоріатичний артрит і пухлинами, в тому числі гематологічними (лімфома, лімфогранулематоз).
^ Клінічна картина. Симптоми і протягом амілоїдозу різноманітні і залежать від локалізації амілоїдних відкладень, ступеня їх поширеності в органах, тривалості захворювання, наявності ускладнень. Найчастіше спостерігають комплекс симптомів, пов'язаних з ураженням декількох органів.
Нирковий амілоїдоз виникає при всіх формах амілоїдозу. За клінічними та морфологічними ознаками AL- і AA-амілоїдоз нирок майже не відрізняються. Амілоїд відкладається в базальній мембрані клубочків і ниркових канальців. Хворі довго не пред'являють будь-яких скарг, і тільки поява набряків, загальна слабкість, розвиток ниркової недостатності, артеріальної гіпертензії, приєднання ускладнень (наприклад, тромбози ниркових вен з больовим синдромом і анурією) примушують хворих звернутися до лікаря. Найважливіший симптом амілоїдозу нирок - протеїнурія. Вона розвивається при всіх його формах, але найбільш характерна для вторинного амілоїдозу. Із сечею за добу виділяється до 40 г білка (в основному - альбуміни), що призводить до гіпопротеїнемії (гіпоальбумінемії) і зумовленого їй набряковому синдрому. Набряки зазвичай поширеного характеру і зберігаються в термінальній стадії уремії. Поєднання масивної протеїнурії, гіпопротеїнемії, гіперхолестеринемії і набряків (класичний нефротичний синдром) характерно для амілоїдозу з переважним ураженням нирок.
У 50% хворих при первинному обстеженні виявляють зниження СКФ і у 20-25% - артеріальну гіпертензію. Розмір нирок нормальний або злегка збільшений. У 70% випадків відкладення амілоїду можна виявити при біопсії прямої кишки або підшкірної клітковини черевної стінки; біопсія нирки в таких випадках не потрібна. У хворих з клінічними проявами ураження нирок їх біопсія виявляє амілоїд майже в 100% випадків.
Лабораторні дослідження. У крові визначається анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, майже в 80% випадків на початку захворювання виникають гипопротеинемия (за рахунок гіпоальбумінемії), гиперглобулинемия, гіпонатріємія, гіпопротромбінемія, гіпокальціємія. При ураженні печінки - гіперхолестеринемія, в ряді випадків - гіпербілірубінемія, підвищення активності ЛФ. Можливий гіпотиреоз. При дослідженні сечі, крім білка, в осаді виявляють циліндри, еритроцити, лейкоцити.
При первинному амілоїдозі в плазмі крові і / або сечі виявляють збільшення вмісту амілоїду. При вторинному амілоїдозі слід звернути увагу на лабораторні ознаки хронічних запальних захворювань. Копрологическое дослідження виявляє виражену стеаторею, амілорею, креаторів.
Для верифікації діагнозу показані функціональні клінічні проби з конго червоним і метиленовим синім (швидке зникнення барвників при внутрішньовенному введенні з сироватки крові внаслідок їх фіксації амілоїд і значне зниження виділення їх нирками). При первинному амілоїдозі ці проби не завжди інформативні. Найбільш інформативним метод є біопсія.
^ Диференціальна діагностика ниркового амілоїдозу проводиться з іншими захворюваннями, що проявляються нефротичним синдромом (гломерулонефрит, тромбоз ниркових вен), ХНН (гломерулонефрит, обструкція сечовивідних шляхів, токсичний вплив на нирки, гострий канальцевий некроз).
Лікування. Хворим амілоїдозом показаний тривалий (1,5-2 роки) прийом сирої печінки (по 100-120 г / добу), пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю - обмеження споживання білка, солі. При первинному амілоїдозі відбувається безперервне прогресування ураження нирок, і для цього захворювання ефективного методу лікування не існує. Тривалість життя хворих невелика, смерть настає найчастіше від серцево-судинних ускладнень.
Пацієнтам призначають преднізолон і мельфалан, але ефективність цього лікування невисока. За деякими даними додавання колхіцину до схеми, що включає преднізолон і мельфалан, збільшує тривалість життя хворих. При вторинному амілоїдозі лікування повинно бути перш за все спрямована на основне захворювання (туберкульоз, остеомієліт, емпієма плеври та ін.), Після лікування якого нерідко зникають і симптоми амілоїдозу. Ефективний переклад пацієнта з діалізних амілоїдозом на перитонеальний діаліз, що видаляє (на відміну від звичайного гемодіалізу) β2 -микроглобулин.
Застосовується симптоматична терапія: вітаміни, діуретичні, антигіпертензивні засоби, переливання плазми і т. Д.
В термінальній стадії ХНН можлива трансплантація нирки.