З.Р.Айсанов, Ю.К.Новіков
Російський національний дослідницький медичний університет імені М. І. Пирогова, Кафедра пульмонології, Москва
Представлені нові дані про механізми дії та ефективності антихолінергічних препаратів (тіотропію і ипратропия) в лікуванні хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень в світлі нової класифікації хвороби.
Ключові слова: хронічна обструктивна хвороба легень, антіхолінергікі, тіотропій.
Anticholinergic drugs in chronic obstructive pulmonary disease treatment
Z.R.Aisanov, Yu.K.Novikov
Pulmonology Department, N.I. Pirogov RNRMU, Moscow
The article presents new data on mechanisms of action and effectiveness of anticholinergic drugs (tiotropium bromide and iprotropium bromide) in the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), according to the new classification of this disease.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, anticholinergic drugs, tiotropium bromide.
Механізми дії антіхолінергіков
Основною точкою докладання АХЕ групи препаратів є їх вплив на холинергическую іннервацію бронхів, визначальну бронхомоторний тонус в спокої у хворих на ХОЗЛ. Холінергічні шляху можуть бути активовані як зовнішніми подразниками (тютюновий дим і забруднюючі речовини навколишнього середовища), так і медіаторами запалення (рис. 1).
Аферентні сигнали при цій активації передаються від гортані, стравоходу і легенів, а еферентні - по блукаючому нерву. Холінергічні волокна блукаючого нерва передають сигнали в парасимпатические ганглії, що знаходяться в стінках бронхів, внаслідок чого постгангліонарні шляху вивільняють ацетилхолін (АЦХ). Вивільнення АЦХ в клітини гладкої мускулатури бронхів і підслизових залоз викликає звуження просвіту бронхів і секрецію слизу [2].
У бронхах людини ідентифіковано три окремих підтипу мускаринових рецепторів (М1, М2 і М3), які грають різну функціональну роль (рис. 2) [3]:
• М1-рецептори локалізовані в парасимпатичних гангліях і відповідальні за холинергическую нейротрансмісію і передачу імпульсу в ганглії, тим самим посилюючи вплив холинергического рефлексу в бронхах. Блокада M1-рецепторів викликає бронходилатацию і знижує рефлекторну бронхоконстрикцію. М1-рецептори виявлені так само в різних екзокринних залозах.
• М2-рецептори присутні в міокарді і гладкої мускулатури і розташовані на постгангліонарних холінергічних нервових волокнах. Їх дія побудована на принципі негативного біологічного зворотного зв'язку. Стимуляція M2-рецепторів гальмує вивільнення ацетилхоліну, а блокада - призводить до посилення вивільнення ацетилхоліну та бронхоконстрикции.
• М3-рецептори, локалізовані в гладких м'язах дихальних шляхів і слизових залозах відповідають за бронхоконстрикцию і секрецію слизу. Їх стимуляція опосередковують бронхоконстрікторного і секреторні ефекти ацетилхоліну на бронхи. Блокада M3-рецепторів надає бронхорозширюючудію.
іпратропію бромід
Самим широко і тривало застосовуються АХЕ препаратом в лікуванні ХОБ є іпратропію бромід (ІБ), який використовується в лікарській практиці з 1987 р - в формі дозованого інгалятора. На відміну від першого АХЕ препарату - атропіну ІБ не робить істотного впливу на ЦНС, слабо абсорбується з легких і шлунково-кишкового тракту і не пригнічує мукоциліарний кліренс [4, 5].
Вважається, що ступінь бронходилатації після застосування ІБ відображає парасимпатичний тонус. У здорових осіб інгаляція ІБ надає протективний ефект і запобігає бронхоконстрикцию, викликану інгаляцій різних подразнюючих речовин, таких як діоксид сірки, озон, сигаретний дим і ін. ІБ так само має здатність знижувати чутливість дихальних шляхів до метахоліну, гістаміну і брадикініну [4, 5] . Тахіфілаксії до ІБ не відзначалося, а його ефективність не зменшувалася при регулярному використанні протягом декількох років [5].
Препарат так само показав свою здатність знижувати ступінь вираженості задишки, підвищувати переносимість фізичного навантаження і покращувати газообмін у хворих на ХОЗЛ [6].
В одному з найбільш великих досліджень - Lung Health Study [7], в якому досліджувалася ефективність впливу відмови від куріння на швидкість зниження легеневої функції у 5887 курців із застосуванням ІБ і без нього було показано, що препарат викликав підвищення показника ОФВ1 протягом першого року. Після цього група, яка брала ІБ, демонструвала ту ж швидкість зниження легеневої функції, що і пацієнти групи порівняння протягом 4 років.
Таким чином, препарат продемонстрував короткочасне зміна легеневої функції, обумовлене бронходілатаціонних ефектом.
Крім того, в деяких дослідженнях було показано, що ІБ має більш потужним і тривалим бронхорасширяющим ефектом, ніж бета-агоніст метапротеренол [8] і викликає виражену бронходилатацию у пацієнтів, які не відповідають на симпатомиметики [9].
У 12-тижневому рандомізованому дослідженні у 223 пацієнтів з ХОЗЛ при порівнянні ефективності небулізований препаратів ІБ (500 мкг 3 рази на добу) і альбутерола (2500 мкг 3 рази на добу) було показано, що обидва препарати викликали клінічне поліпшення. Однак в групі ІБ були відзначені достовірно великі позитивні зміни кількісних показників симптоматики і якості життя [10].
ІБ і b-адренергічні препарати короткої дії не є альтернативними, так як мають фізіологічні відмінності в механізмах дії (вплив на дихальні шляхи різного калібру, різні точки прикладання). Саме це послужило підставою до створення ефективних комбінацій цих препаратів, наприклад таких як Беродуал.
