Найбільш типові реакції, що зустрічаються при переливанні крові
- Консервована кров через високу в'язкості погіршує умови мікроциркуляції і блокує транскапілярний обмін кисню.
- При переливанні донорської крові та її компонентів у 15,2% реципієнтів розвиваються температурні реакції з тими чи іншими супутніми розладами без явного гемолізу.
- Масивне переливання крові викликає значні і тривалі зміни функціонального стану нирок і печінки. У 3% випадків виникають алергічні реакції, що супроводжуються набряком легенів.
- У відповідь на надходження в кровотік речовин з тромбопластичних активністю і зруйнованих формених елементів крові виникає ДВС-синдром.
- Дані, отримані при переливанні масивних доз консервованої крові на тлі гіповолемії, вказують на зміну загальної реактивності організму в цілому і на зниження опірності до інфекцій.
Важливо! Донорська кров - чужорідна тканина, і її переливання навіть при дотриманні всіх правил нерідко призводить до виникнення життєво небезпечних ситуацій.
Переливання крові в акушерській практиці
- Дослідження показали, що в акушерстві заміщення крововтрати донорською кров'ю на 100% і більше сприяє розвитку тривалої і вираженої анемії.
- У післяпологовому періоді у пацієнток, які перенесли переливання еритроцитарної маси, частіше спостерігалися ендометрит, анемічний синдром, порушення менструальної функції та інфекційно-запальні захворювання.
- Крім того, є пацієнти з рідкісною групою крові, яким неможливо підібрати адекватну кількість донорських компонентів крові.
- Можлива відмова пацієнтів від трансфузии алогенних компонентів крові з релігійних міркувань.
Інтраопераційна реинфузия аутологічної крові (ІРК)
Останні роки ознаменувалися появою в акушерській практиці принципово нового методу - інтраопераційної реінфузії аутологічної крові (ІРК). Це переливання крові пацієнтки, зібраної в ході операції і реінфузіруемой безпосередньо під час втручання (або в найближчі 6 ч.).
Інтраопераційна реинфузия еритромаси
Варіантом цього методу є інтраопераційна реинфузия еритромаси, одержуваної в процесі ручної або апаратної обробки тієї ж крові.
Апаратна интраоперационная реинфузия еритромаси (ІАРЕ)
При цьому методі кров аспирируется за допомогою стерильного насоса в спеціальну ємність, де змішується з антикоагулянтом, потім надходить в сепаратор, де промивається фізіологічним розчином; відбувається гемоконцентрация. Кінцевим продукт обробки є ерітровзвесь.
Преімумщества вливання аутокрови
Вливання аутокрови не сполучена з небезпекою посттрансфузійних ускладнень і не вимагає проб на сумісність. Аутокровь є переважно артеріальної (на відміну від венозної донорської) і позбавлена недоліків, пов'язаних з консервацією і зберіганням.
Важливо! За своїми характеристиками, зібрана під час оперативного втручання аутокровь наближається до циркулюючої.
Якість переливається ерітровзвесі вигідно відрізняється від алогенних крові:
- Оскільки аутокровь обробляється при кімнатній температурі, вона більш оксігенізірована.
- Еритроцити мають більшу тривалість життя, близьку до нормальної осмотичну активність плазматичної мембрани, близький до нормального рівень 2,3-ді-фосфогліцерата.
- Реінфузіруемой кров містить від 80% еритроцитів, гематокрит складає 52-80%.
- Вільний гемоглобін, калій і білки елімінуються практично повністю, лейкоцити - на 80-94%.
- Продукт не містить плазматичних факторів згортання і тромбоцитів.
Показаннями для ІАРЕ в акушерстві є
- передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- вроджені та набуті дефекти гемостазу;
- багатоплідна вагітність;
- спайковий процес в черевній порожнині;
- варикозне розширення вен матки;
- аномалії розвитку матки, розрив матки;
- розширення обсягу оперативного втручання;
- рубець на матці;
- міомектомія під час кесаревого розтину;
- ампутація або екстирпація матки;
- гемангіоми органів малого таза;
- рідкісна група крові;
- поранення великих судин при лапароскопічних операціях.
Протипоказання до інтраопераційної реінфузії крові
Сьогодні интраоперационная реинфузия крові абсолютно протипоказана (згідно з рішенням XXV з'їзду Міжнародного трансфузіологічного суспільства) при її забрудненні:
- гноєм;
- вмістом товстого кишечника;
- невирішеними до парентерального застосування антибіотиками;
- бетадином;
- перекисом водню;
- дистильованою водою;
- спиртом;
- авітеном;
- гемостатичними препаратами на основі колагену.
Ведеться розробка методів, що сприяють розширенню спектра застосування ІАРЕ при цих умовах.
Дискутувалося питання про застосування ІАРЕ при попаданні в ерітровзвесь навколоплідних вод, бактеріальному забрудненні, резус-імунізації пацієнтки (в результаті проникнення в судинне русло еритроцитів плода) і т. Д. (Дані ситуації обговорювалися суто теоретично - реальні випадки в літературі описані не були).
- Зі збільшенням досвіду застосування ІАРЕ стало зрозуміло, що побоювання щодо ймовірності емболії навколоплідними водами були перебільшеними.
- Використання в сучасній апаратурі датчиків бульбашок повітря (які припиняють відмивання при їх виявленні) знижує ймовірність повітряної емболії.
- Для виключення резус-несумісності запропоновано коригувати дозу вводиться імуноглобуліну.
- Для меншого забруднення відмиваємо еритроцитарної маси запропоновано проводити амніотомія перед оперативним втручанням і здійснювати збір амніотичної рідини в окремий резервуар.
Важливо! Метод ІАРЕ схвалений і рекомендований різними медичними асоціаціями, такими як CEMACH (the Centre for Maternal and Child Enquiries), NBS (National Blood Service), NICE (the National Institute for Health and Clinical Excellence), Асоціацією анестезіологів Великобританії і Ірландії, акушерсько асоціацією анестезіологів .
Апаратна реинфузия аутологічної ерітровзвесі в Росії
У ЦПСИР концентруються пацієнтки:
- з ускладненим перебігом вагітності та пологів;
- з високим ризиком розвитку кровотеч.
Обидві групи пацієнток були порівнянні за віком, об'єму оперативних, супутньої патології. Методи гемотрансфузії порівнювали з показниками:
- ускладнення процедури;
- тривалість перебування в стаціонарі в післяопераційному періоді;
- гемодинамічні параметри;
- показники периферичної крові;
- біохімічні показники;
- показники згортання крові.
У всіх пацієнток групи ризику по розвитку кровотечі проводився інтраопераційної збір крові за допомогою апарату Cell Saver 5+ фірми Haemonetics.
Показаннями до проведення ІАРЕ були:
- передлежання плаценти;
- вростання плаценти в рубець на матці;
- дефекти системи гемостазу;
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- багатоплідна вагітність;
- рубець на матці;
- спайковий процес органів малого тазу;
- міомектомія, ампутація або екстирпація матки;
- розрив матки;
- розширення обсягу втручання.
У 248 (50,3%) пацієнток було поєднання кількох видів патології, що могло бути причиною масивної кровотечі під час операції (поєднання рубця на матці після операції кесаревого розтину з передлежанням і вростанням плаценти, міоми матки великих розмірів з рубцем на матці і т. д.).
Середня тривалість перебування в стаціонарі в післяопераційному періоді
6,8 ± 1,3 ліжко-днів для породіль, яким проводилося переливання ДЕМ, і 7,2 ± 2,0 ліжко-днів - для породіль, яким проводилася ІАРЕ. В післяопераційному періоді всі пацієнтки відчували себе задовільно, ускладнень, пов'язаних з гемотрансфузией, не спостерігалося.
Число смертей після проведеного оперативного втручання
Можливість збереження матки
У абсолютної більшості пацієнток вдалося зберегти матку.
Розширення обсягу операції
У 14 (2,8%) пацієнток обсяг операції було розширено до екстирпації без придатків (з метою зупинки кровотечі) і до ампутації матки без придатків (з приводу множинної міоми). Середня крововтрата при операції склала 2508 ± 1667 мл (від 600 до 9500 мл).
У пацієнток в групі з переливанням ДЕМ відзначено підвищення ЧСС на 15% від вихідного рівня і зниження артеріального тиску пор. на 8%. При ІАРЕ стан гемодинаміки у пацієнток залишалося більш стабільним, ніж при ДЕМ. Це має важливе значення в умовах оперативного акушерства, так як летальні випадки внаслідок гострої крововтрати наступають саме в перші години або добу після операції.
Порівняння морфології периферичної крові
Після проведення ІАРЕ не відбувалося достовірного зниження показників гемоглобіну та еритроцитів (що мало місце при переливанні ДЕМ). За даними літератури, при ДЕМ на 3-5-у добу після операції відбувається зниження концентрації гемоглобіну на 20-25% від вихідного рівня. При ІАРЕ переливають еритроцити НЕ депонуються, а включаються в кровотік і циркулюють в судинному руслі в 1,5-2 рази довше, ніж клітини донорської крові.
Метод апаратної реінфузії дозволяє швидко відновити кисневу ємкість крові!
Біохімічні показники крові
У пацієнток обох груп було відзначено зниження рівня загального білка. Це пов'язано з втратами білка при кровотечі, які не компенсуються при переливанні аутологічної або донорської еритроцитарної маси. При переливанні ДЕМ концентрація білка продовжує знижуватися на 5-ту добу після переливання крові, чого не відбувається при ІАРЕ (за даними літератури, при трансфузии ДЕМ нормалізація показника відбувається повільніше, що може говорити про зниження синтетичної функції печінки).
Концентрація загального білірубіну
У пацієнток, яким робили переливання ДЕМ, було відзначено достовірне підвищення загального білірубіну в першу добу після операції (не вище верхньої межі нормальних значень і на термін до п'яти діб). При ІАРЕ достовірних змін концентрації загального білірубіну не виявлено, що говорить як про відсутність значного гемолізу еритроцитів при зборі і фільтрації аутокрови за допомогою апарату Cell-Saver, так і про відсутність порушень пігментного обміну в печінці, що збігається з даними літератури.
Функція нирок на підставі визначення змін концентрації сечовини і креатиніну.
Літературні дані про токсичне ефекті після переливання ДЕМ були підтверджені: концентрація сечовини і креатиніну збільшилася на 38 і 25% відповідно, а білірубіну - в 2 рази. При ІАРЕ не відбувалося підвищення рівня сечовини і креатиніну вище верхньої межі нормальних значень; шкідливої дії вільного гемоглобіну на нирки не спостерігалося.
ІАРЕ жодного разу не супроводжувалася розвитком нирково-печінкової недостатності!
У всіх жінок перед операцією кесаревого розтину відмічено підвищення активності факторів згортання крові. Середній рівень фібриногену плазми склав 5,84 ± 0,86, що вважається нормою для третього триместру вагітності і розглядається як прояв механізму гестаційної адаптації.
Показники системи згортання крові в даному дослідженні не мали достовірних відмінностей між двома групами. Отримані дані показують, що реинфузия аутологічних еритроцитів не приводить до стійких патологічних зрушень в системі гемостазу, які вимагають специфічної корекції. Це підтверджується даними літератури. У той же час при використанні донорської крові описується розвиток гіперкоагуляції, яка зберігається, за даними гемостазіограми, до 10-11 діб.
Таким чином, отримані результати свідчать про те, що застосування апаратної реінфузії аутоерітроцітов сприяє:
- швидкій нормалізації гемодинаміки;
- відновленню нормального складу циркулюючої крові;
- не призводить до функціональних порушень печінки та нирок.
ІАРЕ дозволяє швидко заповнити глобулярні обсяг крові навіть при масивних і надмасивних крововтратах. При цьому можна уникнути переливання значної кількості донорської крові та пов'язаних з цим ускладнень. Апарат реінфузії повинен застосовуватися при всіх операціях, на яких очікується велика крововтрата.
Інтраопераційна реинфузия і аутоплазмодонорство
При планових операціях метод інтраопераційної реінфузії оптимально поєднувати з аутоплазмодонорством. Висока ефективність, простота виконання, низький ризик ускладнень відкривають методу широкі перспективи в акушерстві.
Переваги интраоперационной реінфузії крові
Інтраопераційна реинфузия крові має ряд переваг перед трансфузией донорської крові:
- сумісність трансфузійної середовища;
- відсутність посттрансфузійних реакцій;
- повноцінне включення реінфузіровалі крові в русло циркуляції;
- відсутність ризику інфікування пацієнток.
Метод дозволяє істотно знизити економічні витрати на заготівлю, переробку і використання алогенних крові, а також на лікування посттрансфузійних ускладнень.
Подальший розвиток методу інтраопераційної реінфузії крові - особливо створення способу реінфузії очищеної плазми крові, вдосконалення техніки і технології, мінімізація побічних ефектів - робить його оптимальною альтернативою переливанню донорської крові.
