Важливість поняття «асиметрія» усвідомлюють лише в кінці XX століття в зв'язку з його значенням в науці взагалі і в біології особливо. Дані різних наук свідчать про те, що ідеї симетрії і її порушення набувають рис принципу, т. Е. Основоположною теоретичної ідеї, необхідної для пояснення найрізноманітніших явищ. Цей принцип набуває все більш важливе значення в науковому пізнанні.
Визначення симетрії (відповідність, відповідність, гармонія, однорідність) і асиметрії (невідповідність, невідповідність, неоднорідність, непропорційність), засновані на перерахування властивостей об'єктів, доповнюються іншими визначеннями, в яких виділяються не тільки найсуттєвіші властивості, а й зв'язок між ними.
Як відомо, людина по зовнішній будові є дзеркально симетричний право-лівий об'єкт природи. Однак при детальному розгляді виявляється, що осьова симетрія людського тіла в значній мірі умовна - ліва половина особи не схожа на праву, права рука на ліву, ліва нога на праву і т. Д.
Якщо асиметрія особи надає кожному з нас індивідуальну неповторність і шарм, неоднаковість рук, як правило, не заподіює ніяких турбот, то асиметрія в поясі нижніх кінцівок в умовах прямоходіння набуває величезне значення. У цьому літературному огляді розглянемо найбільш часто зустрічаються структурні і функціональні невідповідності в біокінематичні ланцюга хребет-таз-нижні кінцівки, до яких відносяться функціональне нерівність довжини опорних кінцівок, зменшений полутаза і скручений таз.
Функціональна різниця довжини нижніх кінцівок
Нерівність довжини ніг, на відміну від існуючої думки, представляє собою широко поширене явище. Переважна більшість жителів планети можуть легко переконатися в цьому, варто лише уважно розглянути власне зображення в дзеркалі і звернути увагу на свій одяг і взуття. З функціональної різницею довжини нижніх кінцівок, не надаючи їй, як правило, ніякого значення, щодня стикаються представники багатьох професій, далеких від медицини.
Перш за все це закрійники і кравці, що виготовляють одяг або підганяють вже готові промислові зразки «по фігурі». Закрійник добре відомий той факт, що при знятті одинадцятої мірки (довжина спідниці) - знімається по боку від Тапії до бажаної довжини спідниці - і дванадцятої мірки (довжина брюк) - знімається по боку від талії до каблука - абсолютні величини цих мірок зліва і справа у одного і того ж замовника рідко дорівнюють один одному. Промислові зразки одягу виготовляються по абсолютно симетричним лекалами із застосуванням обчислювальної техніки, і якщо такий одяг вимагає підгонки «по фігурі», отже, фігура не симетрична.
Шевці, що змінюють зношені підметки і каблуки, стикаються з різним ступенем зносу лівого і правого черевика в одній парі взуття. За спостереженням А. Ф. Брандта, взуття, шита «на дві строго симетричні колодки, сидить щільніше на одній, ніж на іншій нозі». Людина, що заблукала в незнайомій місцевості і рухається вперед, описує коло, повертаючись до вихідного пункту. Все це - прояв функціональної різниці довжини нижніх кінцівок.
Функціональна різниця довжини нижніх кінцівок - це наявність різниці в довжині ніг, що приводить до косою установці тазового кільця, незалежно від причин виникнення цієї різниці. Функціональну різницю довжини нижніх кінцівок слід відрізняти від «істинної», або анатомічної різниці, так як ФРДНК - більш широке поняття. Необхідно підкреслити, що ФРДНК може зустрічатися як при однаковій, так і при різній анатомічної довжині ніг. Так, наприклад, наявність ФРДНК при відсутності анатомічної різниці спостерігається при призводять або відвідних контрактурах стегна, односторонньому зменшенні висоти склепіння стопи, парезі м'язів кінцівки і т. Д. З іншого боку, наявність анатомічної різниці, що знаходиться в певних межах, може компенсуватися функціональними механізмами подовження короткою і (або) укорочення довгою ноги. При неможливості повної компенсації анатомічної різниці за рахунок функціональних механізмів недостатня величина призводить до косою установці тазового кільця і являє собою ФРДНК.
Розглянемо функціональні механізми компенсації нерівності довжини опорних кінцівок. Дзах С.Д. виділяє наступні види компенсацій:
нахил таза в бік короткої ноги,
еквінус стопи,
згинання довшою ноги в колінному і тазостегновому суглобах, а також
поєднання перерахованих видів компенсацій.
Найбільш частим способом компенсації укорочення кінцівок в межах 2-3 см є нахил таза в бік короткої ноги, причому обидві стопи навантажуються повністю, колінні і тазостегнові суглоби розігнуті.
Другим компенсаторним пристосуванням опорно-рухового апарату при вкороченні ноги є еквінусная установка стопи. Ступінь еквінус знаходиться в прямій залежності від ступеня укорочення і коливається в межах 110-180 °. При ходьбі на еквінірованной стопі задній її відділ не бере участі в навантаженні, передній відділ опущений і як би є продовженням гомілки, чим і досягається певний функціональний подовження кінцівки. Вага тіла хворого при опорі повністю падає на кістки переднього відділу стопи. У цих умовах таз наближається до горизонтального положення. Такий тип компенсації можливий при вкороченні до 6 см.
При вкороченні понад 6 см компенсація здійснюється шляхом поєднання нахилу таза і еквінус стопи. Коли такого поєднання може не вистачити, хворі, прагнучи вирівняти довжину ніг, штучно вкорочують довгу кінцівку. Це досягається активним замиканням колінного і тазостегнового суглобів довгою ноги в положенні згинання.
При вкороченні понад 12 см хворий не в змозі самостійно компенсувати різницю в довжині ніг. Коротка нога не може брати участь в навантаженні. Пересування можливо тільки в ортопедичному апараті з подвійним слідом або на милицях.
Слід зазначити, що ймовірність наявності ФРДНК збільшується з віком. Так, за даними Klein K.K. серед групи школярів початкових класів ноги різної довжини були виявлені у 75%, а серед групи студентів вищої школи - у 92%. Нескоректована різниця має тенденцію збільшуватися з віком. Цікаво відзначити, що скоригована в дитинстві різниця в довжині ніг з віком зменшується [48,62].
Детальний розгляд впливу ФРДНК і інших асиметрій будови біокінематичні ланцюга таз - нижні кінцівки на формування сколиотических деформацій хребетного стовпа не входить в завдання даного літературного огляду зважаючи на значний обсяг інформації, що стосується цієї теми.
Зменшений вертикальний розмір однієї половини тазу - значно більш рідкісне явище, ніж наявність ФРДНК. Так, за даними Lowman C.L. у 20-30% з усіх спостерігалися ортопедичних хворих був зменшений вертикальний розмір однієї половини тазу, причому ця кісткова аномалія зустрічалася як окремо, так і спільно з короткою ногою зазвичай на тій же стороні. У хворого з зменшеним вертикальним розміром таза і короткою ногою на одній і тій же стороні таз нахилений в сторону укорочення як в положенні стоячи, так і в положенні сидячи, що супроводжується однаковими симптомами в обох цих положеннях. При зменшеному полутаза так само, як і при наявності ФРДНК, верхня половина тіла реагує утворенням компенсаторного сколіозу.
Зменшений вертикальний розмір однієї половини тазу значно частіше, ніж ФРДНК, не береться до уваги як причина викривлення хребта. Хворі з зменшеним полутаза сидять, нахилившись в сторону зменшення. Найчастіше вони вважають за краще сидіти, поклавши ногу на ногу, чим досягається підйом зменшеною половини тазу.
Необхідно підкреслити, що методи діагностики зменшення однієї половини тазового кільця, запропоновані акушерами та прийняті в акушерській практиці, неприйнятні для використання в ортопедії, тому що не дозволяють визначити величину зменшення вертикального розміру однієї половини тазу, що має важливе значення для формування сколиотических деформацій хребетного стовпа, про що говорилося вище, а переслідують інші цілі і завдання - визначення способу розродження і плану ведення пологів.
В ортопедії при підозрі на наявність зменшеного полутаза хворого обстежують в положенні сидячи на твердій плоскій поверхні спиною до лікаря. Ступні обстежуваного повинні спиратися на підлогу або підставку так, щоб хворий міг вільно просунути пальці кистей рук між стегнами і переднім краєм сидіння. У такому положенні хворий сидить, спираючись на сідничні горби обох сідничних кісток. При огляді особливу увагу звертають на взаємне розташування задніх верхніх клубових остей, гребенів клубових кісток, сколіоз і нахил плечового пояса. Якщо перераховані кісткові орієнтири розташовані на одній стороні таза нижче, ніж на протилежному, має місце компенсаторний сколіоз і нахил плечового пояса, що, на думку Bourdillon v. F. свідчить про наявність зменшеного полутаза.
Однак результати обстеження можуть бути перекручені, якщо ліва і права половини тазу повернені відносно фронтальної поперечної осі крижів. Детально така патологічна установка тазового кільця - скручування таза - буде розглянута в наступному розділі. Щоб уникнути помилкової діагностики зменшеного полутаза слід провести додаткове пальпаторное обстеження - великими пальцями лікар фіксує задні верхні клубові ості і, обхопивши долонями гребені клубових кісток, вказівними пальцями визначає положення передніх верхніх клубових остей. Якщо на одній стороні передні верхні, задні верхні клубові осі і гребінь клубової кістки розташовані нижче, ніж на протилежному, то це свідчить про наявність зменшеного полутаза. Описаний вище спосіб діагностики має істотний недолік - він не дозволяє кількісно оцінити величину зменшення однієї половини тазу і, відповідно, зробити її точну ортопедичну корекцію.
Для розуміння механізму скручування таза розглянемо особливості крижово-клубових суглобів, що мають першорядне значення для функціонування тазового кільця як частини опорно-рухового апарату людини.
Анатомічно крижі клиновидно вставлений між крилами клубових кісток і звужений в каудальному і дорсальном напрямках. Дорсальне звуження помітно тільки в верхньому відділі крижів на рівні SI-SII. Суглобові поверхні дісконгруентни - на клубової кістки вже й довше, а на крижах коротше і ширше. Приблизно в середині клубової поверхні є великий горбок, відповідний ямці крижів на рівні SII.
Особливо важливим, але до теперішнього моменту спірним є питання про рухливості в крижово-клубових суглобах. Крижово-клубової суглоб, незважаючи на всю свою анатомічну своєрідність, - істинний суглоб, з суглобовим хрящем, синовіальної оболонкою і суглобової капсулою. Особливість цього суглоба полягає не тільки в анатомічному своєрідності суглобових поверхонь, але і в потужному зв'язковий апарат, який зміцнює суглобову сумку і значно зменшує рухливість суглоба. Відсутні м'язи, які специфічно приводили б в рух цей суглоб. З клінічної точки зору бажаним видається по можливості мінімальну рух. Однак з общебиологической точки зору важко уявити собі справжній суглоб без функції.
Пріоритет у відкритті і надалі детальному вивченні скручування таза належить A. Cramer. Клінічні дані скрученого тазу наступні: задня верхня клубова ость розташована з одного боку нижче, ніж з іншого. Ті ж дані дає паравертебральне промацування заднього краю крила клубової кістки.
Вентрально, однак, створюється протилежна ситуація: на стороні низько розташованій задньої верхньої ості передня верхня ость знаходиться вище, ніж на протилежному боці, і навпаки.
Так само, як передні клубові ості, розташовані вентральні відділи гребенів клубових кісток. На перший погляд складається враження, що одна клубова кістка повернена щодо іншої навколо фронтальної поперечної осі. При цьому для пальпаторного дослідження не має значення, чи відбулося при відносному повороті, наприклад, лівої клубової кістки назад супутнє зміщення назад крижів або при відносній ротації правої клубової кістки вперед, що означає те ж саме, супутнє зміщення крижів вперед.
A. Cramer бачить первинний процес в асиметричною нутації і ротації крижів щодо обох половин таза. Якщо при тестуванні одна клубова кістка явно ротується вкінці, то крижі нахиляється в напрямку вперед і вниз (вентрокаудально); з іншого боку, він відповідно зміщується догори і вкінці (дорсокраніально) щодо клубової кістки. Таким чином, відбувається свого роду розведення з відносною ротацією сторін таза: на стороні нахилу крижів в вентрокаудальном напрямку половина таза повертається назовні щодо своєї поздовжньої осі, на протилежному боці вона ротується відносно фронтальної осі, що проходить через вертлюжної западини. При цьому в симфизе відбувається тільки відносне розведення з виникненням асиметрії положення лонних кісток.
Слід відзначити той факт, що, детально описавши механізм скручування таза, A. Cramer не вказує основну причину виникнення асиметричною нутації крижів, адже крижово-клубові суглоби, як зазначалося вище, мають потужний зв'язковий апарат і позбавлені м'язів, специфічно призводять ці суглоби в рух. Отже, причину асиметричною нутації потрібно шукати в довколишніх великих суглобах, що мають потужне м'язове забезпечення. Це перш за все тазостегнові суглоби.
Тут доречно згадати про широко поширеною асиметрії людського скелета - функціональної різниці довжини нижніх кінцівок. Справді, пересування у вертикальному положенні на кінцівках, що мають різну довжину, створює крутний момент, що передається через вертлюжної западини на структури тазового кільця, що може служити першопричиною асиметричною нутації крижів, що приводить до скручування таза. У такому контексті скручування таза можна розглядати як ще один компенсаторно-пристосувальний механізм опорно-рухового апарату, спрямований на компенсацію функціональної різниці довжини нижніх кінцівок в умовах прямоходіння.
Однак скручування таза призводить до статичних порушень, так як в ситуації, що складається поперековий відділ хребетного стовпа виявляється розташованим під кутом до осі крижів, який служить свого роду фундаментом для всіх верхніх відділів хребта. Це неминуче призводить до утворення компенсаторного сколіозу, як мінімум, в поперековому відділі хребетного стовпа, з метою підтримки рівноваги тіла в вертикальному положенні.
К. Levit і співавт. вказують, що скручування таза не зникає ортопедичної корекцією і вимагає спеціального лікування методом виконання прийомів мануальної терапії.
У зв'язку з цим необхідно підкреслити, що ігнорування наявності скрученого тазу вносить значні похибки в вимірювання величини функціональної різниці довжини нижніх кінцівок аж до помилкової діагностики.