визначення
Атрофією називають зменшення розмірів або відсутність нормального росту органу внаслідок його недостатнього харчування. Слизова піхви атрофується при зменшенні рівня естрогенів нижче певного фізіологічного порога. Значним зменшенням вироблення естрогену супроводжується менопауза. Однак атрофічний вагініт розвивається внаслідок не тільки менопаузи, але і хірургічної або променевої кастрації. Характер патологічного процесу, що виникає у молодих жінок внаслідок видалення яєчників або передчасного згасання їх функції, що не супроводжується вагінітом, мабуть, найбільш точно відображає термін атрофія слизової піхви. Термін атрофічний вагініт доречний при ускладненні атрофії запальним процесом, зазвичай інфекційним. Він може розвиватися, наприклад, у прикутих до ліжка літніх жінок з нетриманням калу, і важливу роль в його виникненні грає неможливість ретельного дотримання особистої гігієни.
Зниження рівня естрогенів відбувається не тільки при менопаузі, але і внаслідок: видалення яєчників; прийому антагоністів естрогенів (пероральних контрацептивів), кломіфен цитрату, даназола, лейпролід ацетату і нафарелина (аналогів гонадоліберину); руйнування яєчників патологічними процесами; функціональної недостатності яєчників в період лактації.
У деяких жінок естрогени в значній кількості утворюються ендогенно в тканинах з андростендіону і інших попередників. Цим, а також неоднаковою чутливістю слизової піхви до естрогенів, пояснюється різна ступінь атрофії слизової під час відсутності їх секреції яєчниками - від різко вираженою до мінімальної. У багатьох жінок, особливо які припинили статеве життя, в постменопаузі скарг, характерних для атрофії слизової піхви, не виникає.
Низький рівень естрогенів в препубертатном віці також може супроводжуватися атрофією слизової піхви і супутнім вагінітом. Хоча атрофію слизової піхви вважають фактором, що привертає до її інфекцій, клінічно виражені кандидоз, трихомоноз або бактеріальний вагіноз при важкої атрофії спостерігають рідко. Неясно, чи в усіх випадках вирішальним фактором розвитку вагініту є інфекція.
У дівчаток препубертатного віку вагініт при атрофії слизової піхву зазвичай розвивається при введенні в піхву сторонніх предметів. Його викликають Escherichia coli. стафілококи або стрептококи, що надходять за кільце дівочої пліви з білизни, забрудненого фекаліями. Іноді причиною вагініту виявляється ентеробіоз.
У нормі основний компонент мікрофлори піхви - лактобацили, що утворюють перекис водню. Вони забезпечують в піхву збереження рН 3,8-4,2. При досить високому рівні естрогенів в піхву утворюється глікоген, необхідний для живлення і швидкого розмноження лактобацил. При нестачі естрогенів розвиваються атрофія вагінального епітелію і його збіднення глікогеном. Умови існування стають для лактобацил несприятливими, рН зсувається в лужну сторону до 5,5-7,0. Кількість лактобацил стає для пригнічення росту умовно-патогенних бактерій, присутніх в шеечном каналі або потрапляють в нього ззовні, недостатнім. Втрата цієї стійкості сприяє розвитку на поверхні слизової бактеріальних інфекцій, особливо в ділянках втрати епітелію, а також зміни властивостей вагінального секрету. Якщо при посіві виявлено переважання певних бактерій, вважати, що саме вони викликали розвиток вагініту, буде невірним. Точно так же, на тлі носійства в постменопаузі Candida spp. або Trichomonasvaginalis клінічно виражений кандидоз або трихомоноз спостерігають дуже рідко, оскільки в піхву не міститься поживних речовин, необхідних для розмноження мікроорганізмів. Введення екзогенних естрогенів при атрофії слизової піхви і навіть при її нормальному для менопаузи стані призводить до їх бурхливого розмноження. Мабуть, естрогени не тільки збільшують кількість глікогену в епітелії, але і сприяють прикріпленню до нього Candida spp. та інших мікроорганізмів.
У більшості випадків атрофія піхви у літніх скарг не викликає. Симптоми атрофії слизової піхви і вульви розвиваються поступово. Швидкість їх розвитку індивідуальна. Після видалення яєчників вони з'являються швидше, ніж після природної менопаузи.
Атрофія піхви викликає досить різноманітні скарги - дизурию, печіння, свербіж, болючість при торканні, діаспорян, кровоточивість.
Диспареуния обумовлена появою тріщин і ерозій, натягом глибоких шарів тканин навколо звуженого входу в піхву, звуженням і укороченням самого піхви.
Кровоточивість слизової при атрофічному вагініті пов'язана з ранимою истонченного епітеліального шару і з появою ерозій. Кровотеча різної інтенсивності виникає спонтанно, у вигляді виділення, що мажуть після легкої траматізаціі слизової, або виходить з карункули сечівника. Виявити джерело кровотечі в піхву і виключити маткова кровотеча навіть при самому ретельному огляді вдається не завжди. Для виключення останнього вдаються до біопсії ендометрія і слизової шийного каналу.
Бактеріальний вагініт проявляється поступово посилюються виділеннями з піхви, зумовленими, мабуть, бактеріальною інфекцією атрофичной слизової. Виділення можливі - гнійні, серозно-кров'янисті; сірого, жовтого, зрідка - зеленуватого кольору; по консистенції - густі і тягучі або рідкі, часто - з неприємним запахом.
Слизова піхви втрачає зморшкуватість, стоншується, стає блискучою і майже прозорою. Внаслідок оголення субепітеліальних капілярів в ділянках найбільшого стоншування часто виникають петехії і більші крововиливи. Піхву набуває трубчасту форму. Стінки його стають гладкими, і легко травмуються при статевих зносинах або огляді в дзеркалах.
Відмова від статевого життя підсилює атрофію. З'являються виражений в тій чи іншій мірі стеноз піхви і кільцеподібні звуження на різній відстані від шийки матки. Особливо небезпечна втрата еластичності тканин після пластики піхви. Найбільш рано кільцеподібні звуження з'являються в області склепінь піхви. При важкої атрофії після хірургічних втручань і променевої терапії, а також при деяких захворюваннях, наприклад, десквамативному вагините (червоному плоскому лишаї), виникають зрощення позбавлених епітеліального покриву ділянок слизової протилежних стінок піхви і, врешті-решт, настає його оклюзія.
Так як нижні сечові шляхи відбуваються з тих же ембріональних зачатків, що і піхву, і чутливі до дії статевих стероїдних гормонів, атрофічні процеси відбуваються і в них. З'являються скарги на почастішання сечовипускання, печіння при ньому, імперативні позиви.
З віком з'являються також зміни шкіри вульви, але вони прогресують значно повільніше і не пропорційно атрофії слизової піхви. Шкіра стоншується і стає вразливою. Нерідко виникають тріщини і екскоріації. Зменшення оволосіння і витончення волосся, особливо на великих статевих губах і лобку, обумовлені дефіцитом не тільки естрогенів, а й тестостерону. Внаслідок зникнення підшкірної жирової тканини великі статеві губи стають зморшкуватими і в'ялими. Поступово зменшуються товщина і довжина малих статевих губ. Іноді вони стають майже непомітними. Іноді розсмоктування малих статевих губ порушує сечовипускання. Так, описаний випадок освіти при зрощенні малих статевих губ кишені, затримка сечі в якому проявлялася схоже з її нетриманням. Клітор внаслідок атрофії зникає під крайньою плоттю. Зморщування слизової піхви і його вкорочення призводять до того, що слизова сечівника виступає із зовнішнього отвору частково, у вигляді карункули, або випадає по всьому колу. Зміни вульви схожі з такими при Склероатрофіческій лишаї, однак гістологічно він відрізняється від вікової атрофії.
діагностика
У подібних випадках необхідно виключити рак, при якому запальнийексудат обумовлений бактеріальною інфекцією некротизированной пухлинної тканини. Якщо рак виключений, для усунення атрофії можна призначити тримісячний курс терапії естрогенами місцево або всередину.
профілактика
При атрофічному вагініті високоефективно місцеве або системне застосування естрогенів. У зв'язку зі збільшенням тривалості життя кількість хворих атрофічним вагінітом, яких потрібно лікувати, збільшується.
Як правило, естрогени надають дію при постменопаузальной атрофії досить швидко, але в окремих випадках позитивний ефект проявляється із запізненням. Неоднаковий ефект терапії естрогенами, а іноді і його відсутність, залежать від індивідуальних особливостей кровопостачання піхви, діаметра його судин, надходження гормону в епітеліальні клітини, стану їх естрогенних рецепторів. При місцевому застосуванні естрогенів швидко настає дозрівання епітелію. Через 2 тижні. картина стає близькою до пременопаузальном. Мабуть, цей механізм захищає від передозування естрогенів - зрілий епітелій, на відміну від атрофічного, перешкоджає їх всмоктуванню. При одноразовому введенні в піхву мікрочастинок естрадіолу у вигляді крему їх всмоктування відбувається настільки швидко, що рівень естрадіолу та естрону в сироватці підвищується вже через 1-2 години. У вагінальних кремах використовують кон'юговані естрогени коней, естрадіол, естропіпат або діенестрол.
Побічна дія естрогенів виявляється болем в молочних залозах і освітою в них ущільнень, затвердінь і навіть макрокіст. При застосуванні естрогенів без прогестагенов слід також пам'ятати про ризик розвитку раку ендометрія. Зазвичай скарги зникають протягом місяця. Однак іноді доводиться вдаватися до перінеотоміі. При відмові хворих від гормональної терапії рекомендують пом'якшувальні креми, які до певної міри усувають неприємні відчуття.