АУТОІМУННІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
АУТОІМУННІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Перерахуємо захворювання нервової системи, в патогенезі яких простежуються процеси аутоімунного запалення. В периферичної нервової системи це полінейропатії (синдром Гієна-Барре, хронічна демієлінізуюча полірадікулонейропатія; мультифокальна моторна нейропатія; плексопатии; парапротеїнемічна нейропатія). Нервово-м'язові порушення: важка псевдопаралітична міастенія (myasthenia gravis), міастенічний синдром Лемберт-Ітона. Порушення спинного мозку: тропічний спастичний парапарез. В ЦНС це розсіяний склероз, гострий дисемінований геморагічний енцефаломієліт, підгострий склерозуючий паненцефаліт, паранеопластический синдром (дегенерація мозочка, енцефаломієліт). Коротко опишемо тільки розсіяний склероз і myasthenia gravis.
Захворювання описано в 1868 р лікарем Ж. Шарко. Аутоімунне запалення в патогенезі захворювання було запідозрено в роботах патофізіологів 50-х рр. XX ст. Захворювання в західних країнах виявляють з частотою 1: 1000 населення (тобто воно досить поширене). При розсіяному склерозі відбувається диссеминированная
демиелинизация аксонів мозку переважно в перивентрикулярних областях і мозолистом тілі. Бляшки демиелинизации бувають різного розміру: від менш ніж 1 мм до декількох сантиметрів. Олігодендроціти руйнуються; астроцити надлишково пролиферируют; в області бляшок розвивається ацелюлярний фіброз. У периваскулярних областях виникає лимфоцитарная інфільтрація. Моделлю цього захворювання вважають експериментальний аутоімунний енцефаломієліт у мишей і щурів. Аутоантиген - основний білок мієліну. Иммунопатогенез полягає в пошкодженні мієліну за механізмом ГЗТ, тобто опосередкований Тh1клеткамі. Миші, трансгенні по TCR для основного білка мієліну, у яких все Т-лімфоцити в організмі специфічні до даного антигену, здорові. Однак якщо таких мишей штучно імунізувати основним білком мієліну з повним ад'ювантом Фрейнда (що містить компоненти мікобактерій), у них швидко розвинеться клінічна картина енцефаломієліту. Спровокувати клінічну маніфестацію можна інакше - інфікувати мишей нейротропним изолятом вірусу гепатиту мишей без імунізації основним білком мієліну. Проте етіологічні фактори розсіяного склерозу у людини не визначені.
Клінічна картина. Характерні (відповідно до локалізації бляшок демиелинизации) симптоми невриту зорового нерва, офтальмоплегія (ністагм при відведенні і неможливість повного приведення очного яблука), диплопія при спробі пильного погляду, запаморочення, гемістезіі, геміпарези, порушення координації, спинальні синдроми у 30% хворих. При прогресуванні захворювання виявляють сплутаність свідомості, депресію, деменцію. Симптоми невриту зорового нерва практично патогномонічні для розсіяного склерозу: у 75% жінок, які звернулися вперше зі скаргами на симптоми невриту зорового нерва, в подальшому виявляють розсіяний склероз.
Діагноз ставлять тільки на основі клінічної картини. Адекватних лабораторних методів диференціальної діагностики немає.
Лікування. Адекватного лікування немає. У деяких пацієнтів виявляють тимчасовий ефект від великих доз метилпреднізолону (1 г внутрішньовенно протягом 3 діб). Імунодепресанти (азатіоприн, циклоспорин, циклофосфамід), як правило, неефективні. Клінічні випробування ІФНу показали, що він ускладнює перебіг захворювання (що і слід було очікувати). Клінічні випробувальних
ня ІФНβ (рекомбінантного, неглікозильовані), можливо, більш обнадійливі, але ще не підтверджені. Останнім часом для лікування розсіяного склерозу запропонований селективний імуномодулятор наталізумаб (тізабрі) - рекомбінатние моноклональні антитіла проти интегринов. Ці антитіла блокують адгезію T-лімфоцитів до ендотелію і тим самим зменшують вираженість запалення.
Прогноз. Через 15 років після маніфестації захворювання 10% хворих не можуть обходитися без інвалідного крісла, 50% змушені користуватися палицею або сторонньою допомогою при ходьбі.
Важка псевдопаралітична міастенія
Захворювання вперше описали сер Т. Вілліс в 1672 р В. Ерб (1879) і Ф. Йоллі (1895). Тімектомія в лікувальних цілях вперше була проведена в 1911 р Захворювання зустрічається в Європі з частотою 2-4 на 100 тис. Населення, частіше у жінок. Пік маніфестації - у віці 20-30 років. Етіологія неясна. Патогенез обумовлений блокуючими антитілами до нікотиновим рецепторів для ацетилхоліну, що забезпечує в нервово-м'язовому синапсі передачу збудження з рухових нейронів на поперечносмугасті м'язи. У більшості пацієнтів з міастенією гравіс (myasthenia gravis) виявляють аномалії в тимусі: в 70% випадків вони можуть бути виявлені тільки мікроскопічно - лімфоїдна фолікулярна гіперплазія. У 10% випадків макроскопически виявляють доброякісну тімому. При цьому пухлинні клітини тимуса мають морфологічні та біохімічні ознаки подібності клітинам поперечносмугастих м'язів. Ступінь пошкодження постсинаптических рецепторів до ацетилхоліну коливається від 30 до 50%. Відповідно розрізняється і ступінь вираженості клінічних симптомів: від середнього ступеня птозу до важкої м'язової дебільності і дихальної недостатності при залученні в процес м'язів, що беруть участь в респіраторних рухах. При генералізованої міастенії антитіла до ацетилхолінових рецепторів виявляють у 75% пацієнтів з myasthenia gravis, при тільки окулярної формі - у 50-60%. У хворих з тимомами виявляють антитіла не тільки до рецепторів ацетилхоліну, але також до актину, а-актініна, міозин і рецептори для ріанодину (кальцієвий канал в саркоплазматическом ретікулу-
ме поперечносмугастих м'язів). Виявлення антитіл до рецепторів ріанодину корелює з найбільш важкими клінічними формами myasthenia gravis.
Міастенічний діагностична проба - у хворих з myasthenia gravis після підшкірного введення неостигміну метилсульфат (0,5- 1,0 мл 0,05% розчину) через 20-30 хв м'язова слабкість тимчасово зменшується, потім уражені м'язи знову слабшають.
Лікування. Застосовують інгібітори ацетилхолінестерази, тімектомія, глюкокортикоїди, імунодепресанти. При використанні інгібіторів ацетилхолінестерази (неостигміну метилсульфат, пиридостигмина броміду) потрібен підбір доз в стаціонарі, оскільки побічні ефекти зайвої стимуляції мускаринових рецепторів представляють проблему і потребують ретельної корекції (нудота, спазми в животі, діарея, зайве слюноі потовиділення). Глюкокортикоїди, а також імунодепресанти (азатіоприн, циклоспорин, циклофосфамід) у деяких пацієнтів дають поліпшення.
Прогноз. Ще 30 років тому від myasthenia gravis помирав кожен 4-й хворий. Ризик летального результату максимальний протягом 1-го року після постановки діагнозу. Якщо людина переживає цей термін без ознак швидкого прогресування, то прогноз сприятливий. Якщо в перші 2 роки після маніфестації була проведена тімектомія, то у деяких пацієнтів настає перманентна ремісія. Якщо протягом 7 років захворювання при будь-якому способі лікування не виходить в «режим» швидкої прогресії, то ризик важкого релапса невеликий.