Азотемія, олігурія і анурія - тривожні симптоми, часто свідчать про серйозне захворювання нирок, що вимагає негайного медичного втручання.
- олігурія або анурія
- блідість
- тахікардія
- слабкість
- сухість у роті (ксеростомія)
- спрага
- набряки (аж до анасарки)
- коливання ортостатічекого тиску (підвищення або зниження значно залежать від положення)
- уремія
Олігурією називають стан, при якому обсяг виділеної сечі у дорослої людини з середньою масою тіла зазвичай не перевищує 400 мл / сут і недостатній для підтримки життєдіяльності організму. При повільному виділенні її добовий обсяг важко виміряти точно, тому що окремі абсолютні помилки вимірювання малих обсягів (50-100 мл) протягом дня або помилки під час збору добової проби можуть привести до великої похибки розрахунків.
Анурія (відсутність виділення сечі) частіше буває обумовлена обструкцією сечових шляхів. Її слід виключати насамперед при проведенні диференціальної діагностики. Іншою важливою причиною анурії вважають загальну окклюзию ниркових артерії і вени.Тяжелие ниркові захворювання, наприклад некроз кори і швидко прогресуючий гломерулонефрит. здатні викликати у дорослого анурию, але це відбувається досить рідко.
Ознаки ниркової недостатності
Для оцінки швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) часто вдаються до допомоги вимірювання в сироватці концентрації сечовини і креатиніну. Обидва ці речовини утворюються відповідно в печінці і м'язах з досить постійною швидкістю. Вони повністю фільтруються в клубочках і не реабсорбуються в великій кількості в ниркових канальцях. Отже, їх кліренс практично може відображати СКФ. При зменшенні швидкості клубочкової фільтрації в нирках, концентрація сечовини і креатиніну в сироватці крові збільшується, т. Е. Виникає стан, який називається азотемией. Креатііін служить більш надійним показником, ніж сечовина, тому що в меншій мірі дифундує з просвіту канальця в кров, що знаходиться в околоканальцевой просторі. Знижуватися СКФ може як і окремих, так і одночасно в усіх функціонуючих нефронах.
Знижена швидкість клубочкової фільтрації окремого нефрона (СКФОН) при незміненій функції ниркового канальця
У нормі відношення АМК до концентрації креатиніну в сироватці становить 10: 1. При зневодненні позаклітинного простору це відношення збільшується. Воно може збільшитися і під впливом не пов'язаних з функцією нирок факторів, наприклад при вживанні антибіотиків, лікуванні адренокортикостероїдами, кровотечі в шлунково-кишковому тракті, посиленому білковому обміні в результаті травми або опіку. Преренальная азотемія може супроводжувати будь-який стан, що приводить до розвитку набряку, причому в ту фазу процесу, коли в тканинах накопичуються вода і хлорид натрію.
До захворювань, що ведуть до розвитку преренальної азотемии, слід віднести нефротичнийсиндром і цироз печінки, що супроводжується асцитом. Якщо для пригнічення канальцевої реабсорбції хлориду натрію призначають діуретики, то обсяг виділеної сечі і концентрація в ній іонів натрію можуть бути в межах норми або збільшені, не дивлячись на зниження СКФОН у відповідь на поєднання дії стимулів, що обумовлюють розвиток набряку, з подальшим зневодненням позаклітинних просторів. Відміна препарату здатна викликати олигурию в міру того, як в ниркових канальцях відбувається відновлення інтенсивної реабсорбції хлориду натрію і води. Преренальная азотемия супроводжує також зниження ниркового кровотоку, обумовленого системної гіпотензією, неповною закупоркою ниркової артерій або вени і ін.
Гостра неповна обструкція сечоводу і гостре ураження клубочкового апарату теж можуть знизити СКФОН, відносно не порушуючи функцію канальців. Азотемию, викликану гострої закупоркою сечоводу, а отже, і зниженням СКФОН, часто називають постренальной. Кожен раз, коли в результаті гломерулонефриту або хронічної обструкції в будь-якому відділі сечових шляхів відбувається велике ураження нефронів, зникають такі явища, як висока осмотичність сечі, зміна ставлення М / П для креатиніну і сечовини, низька концентрація іонів натрію в сечі, а нирки починають працювати так, немов число нефронів в них зменшено.
Порушення функції ниркових канальців
Певні гострі захворювання нирок, що супроводжуються азотемією при зниженій СКФОН і одночасно ослабленою або навіть повністю порушеною реабсорбируют функції канальців, ведуть до розвитку гострої ниркової недостатності. Типовими прикладами подібних захворювань служать гострий некроз канальців, ефект впливу нефротоксичних речовин і всі форми гострої тубулоїнтерстиціальною патології. Незважаючи на азотемию і олигурию, концентрація іонів натрію в сечі перевищує 20 ммоль / л (як правило, більше 40 ммоль / л). Ставлення М / П для сечовини і креатиніну становить відповідно не більше 2 і 20, осмотичність сечі-менш 350 мОсмоль / л (води). Ставлення АМК до концентрації креатиніну в сироватці не збільшується.
Зменшення числа нефронів і збільшена СКФОН
Якщо одна з нирок видалена, то друга збільшується в розмірах, її нефрони стають більшими. Підвищується і СКФОН, причому до тих пір, поки величина загальної СКФ не стане майже рівною тій, яка була до видалення однієї з нирок. Ниркові канальці перевантажені фільтратом, але через збільшення реабсорбируют поверхні, мабуть, справляються з ним. Збільшення поверхні відбувається частково за рахунок подовження і потовщення канальців, що обумовлено залученням в структуру більшого числа клітин. Якщо видалити ще якусь кількість ниркової тканини, то залишилися нефрони зазнають подальшого укрупнення і СКФОН знову посилиться. Однак надмірної перфузії ниркових канальців заважає процес збереження іонів натрію в організмі. У той же час загальна СКФ все більше стає залежною від збільшення обсягу позаклітинної рідини, причому в основному через те, що СКФОН збільшується через не тільки анатомічного укрупнення клубочків, а й щодо високій швидкості кровотоку через ці клубочки. Таким чином, відбувається адаптація нирки при зменшенні числа нефронів. Якщо загальна СКФ, т. Е. Твір посиленою СКФОН на значно зменшене число нефронів, невелика, то виникає азотемія. Внаслідок недостатньої реабсорбції натрію і води споживання їх з їжею повинно бути збільшено. Клінічні стани, що супроводжуються цими явищами, включають в себе видалення речовини нирки при травмі, пухлини, камені, а також при руйнуванні ниркової тканини в результаті бактеріальної інфекції (туберкульоз), полікістозу, медуллярной кісти і всіх видів хронічних тубулоінтерстиціальних нефропатій. При кожному з цих порушень залишилися нефрони або повністю інтактні, або поводяться так, ніби їх фільтраційна здатність (СКФОН) збережена більш, ніж канальцевая функція.
Незважаючи на зменшення числа інтактних нефронів при таких захворюваннях, як гломерулонефрит і діабетичний гломерулосклероз, СКФОН, мабуть, не збільшується. Це відбувається тому, що при цьому місцем первинного ураження є клубочок. Загальна СКФ зменшується прямо пропорційно зменшенню числа непошкоджених нефронів, так як СКФОН не збільшується. Оскільки надлишкової реабсорбційну перфузії в канальцях не відбувається, натрій зберігається в адекватній кількості. При зазначених захворюваннях додатковий вплив факторів, що знижують СКФОН, наприклад виснаження об'єму позаклітинної рідини, здатне викликати олигурию, що супроводжується низькою концентрацією натрію в сечі і ставленням М / П для креатиніну і сечовини, відповідно перевищує 20 і 3. У сироватці помітно збільшується відношення концентрації сечовини до концентрації креатиніну.
У хворих з хронічним захворюванням нирок, при якому у цілому належного СКФ забезпечується тільки за рахунок високої СКФОН, випадкова дегідратація або будь-яка інша причина, при якій знижується СКФОН, може спровокувати олигурию і важку азотемію. У цих ситуаціях концентрація натрію в сечі зменшується, але не стає менше 20 ммоль / л (т. Е. Як у здорової людини), тому що СКФОН хоча і знизилася в порівнянні з попереднім рівнем, але все ще залишається підвищеною. Співвідношення М / П для креатиніну і сечовини, незважаючи на олигурию, буде низьким, зазвичай менше 10 і 3 відповідно. Осмотичність сечі не перевищить осмотичності плазми. У сироватці крові відношення концентрації сечовини до концентрації креатиніну може збільшитися, але не перевищить 20. У менш критичних ситуаціях зменшення СКФОН посилить азотемию і змінить хімічний склад сечі в тому ж напрямку, але в меншому ступені.
Класифікація хворих з азотемією і олігурією
При класифікації насамперед слід вирішити питання про те, чи стабільна і тривало існує азотемія і хронічна ниркова недостатність або вона виникла недавно і продовжує посилюватися (гостра ниркова недостатність; пре- і постренальная азотемія). Якщо вона розвинулася недавно і супроводжується олігурією, то до найбільш специфічним додатковим дослідженням, які необхідно провести, належить визначення в сироватці концентрації сечовини і креатиніну з одночасним визначенням осмотичності сечі і змісту в ній натрію, сечовини і креатиніну.
Зниження швидкості клубочкової фільтрації окремого нефрона (СКФОН) при збереженій функції канальців відбувається в тому випадку, коли осмотичність сечі перевищує 500 мОсмоль / кг, концентрація натрію становить менше 20 ммоль / л, співвідношення М / П для сечовини і креатиніну більше 8 і 40 відповідно, уріналіз знаходиться в межах норми, азот сечовини крові (АМК) більш ніж в 10 разів перевищує концентрацію креатиніну в сироватці.
Прогноз щодо відновлення адекватної швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) сприятливий, якщо причина, що викликала зниження СКФОН, може бути усунена.
Осмотичність сечі менше 350 мОсмоль / кг, концентрація натрію більше 40 ммоль / л, співвідношення М / П для сечовини і креатиніну менше 2 і 20 відповідно і АМК, перевищує концентрацію креатиніну в сироватці лише в 10 разів, свідчать про втрату канальцами своєї функції і про розвитку в якійсь мірі гострої або хронічної ниркової недостатності.