Лікар ультразвукової діагностики
Вітаю!
Чому раптом багатоплідна вагітність? Можливо, ви чекали вже статті про скринінгу першого триместру в 11-13 тижнів? Справа в тому, що на терміни 6-9 тижнів за допомогою УЗД можна відповісти на дуже важливе питання про хориальной плодів. Саме хориальной. значною мірою, визначає перебіг вагітності і її наслідки. Але про це трохи пізніше.
Як же так виходить? І чому виходить не у всіх, а тільки в дуже рідкісних випадках?
Я не стану в цій статті розповідати про різні ускладнення при багатоплідній вагітності, про частоту передчасних пологів, про затримку внутрішньоутробного розвитку плодів, дитячої та материнської смертності. Про все це пізніше, коли ми дійдемо до 2-3 триместру вагітності. Хоча, якщо виникнуть питання, питайте, постараюся відповісти.
Скажу тільки, що багатоплідна вагітність - це серйозне випробування для організму жінки, і ще більш серйозне для її дітей. В процесі еволюції, репродуктивна система жінки розвивалася таким чином, що дуже часто жіночий організм не в змозі виносити більше однієї дитини за раз. Добре це чи погано - питання для мене занадто складний і багатогранний.
Саме з цього, у людини виробилися певні механізми захисту від багатоплідної вагітності. Так само як і дозрівання, в більшості випадків, тільки одного домінантного фолікула, і зміна в'язкості і щільності цервікальногослизу після овуляції, що ускладнює потрапляння сперматозоїдів в порожнину матки, і вкрай рідкісні випадки ділення заплідненої яйцеклітини з утворенням монозиготних близнюків, і феномен «зникаючих близнюків» .
Давайте розберемося, що ж таке зиготность.
Тепер, коли ми визначилися з зиготности, давайте обговоримо хориальной і амніональность.
Визначення хориальной має на увазі під собою визначення кількості плацент. Якщо у двох плодів дві плаценти, то така вагітність називається діхоріальной. якщо ж на двох плодів тільки одна загальна плацента, то монохориальная. При вагітності двійнятами близько 80% близнюків є діхоріальнимі і їх судинні мережі ніколи не повідомляються, 20% - монохоріальнимі. Очевидно, що дизиготних близнюки завжди діхоріальние, кожен з них має свою плаценту і знаходиться в своєму плодовому міхурі (амніоні).
А ось з монозиготними близнюками все набагато складніше. Вони можуть бути як діхоріальнимі, так і монохоріальнимі. Крім того, монохоріальний близнюки можуть перебувати кожен в своєму амніоні або в одному загальному. Це залежить від часу, коли відбувся поділ зиготи.
Якщо поділ плодового яйця настає в перші 3 дні після запліднення, то монозиготні двійні мають два хоріона і два амніону. В цьому випадку монозиготних двійня буде діхоріальной діамніотіческой. Цей варіант зустрічається в 20-30% від всіх монозиготних близнюків. Тому, якщо вам на УЗД сказали, що визначаються дві плаценти, то це ще не означає, що діти будуть «двійнятами».
Якщо розподіл плодового яйця відбувається між 4-8-м днем після запліднення на стадії бластоцисти, до закладки амниотических клітин, сформуються два ембріона, кожен в окремому амніотичному мішку. Два амниотических мішка будуть оточені загальною хориальной оболонкою. Така монозиготні двійня буде монохоріальний діамніотіческой. Більшість монозиготних близнюків (70-80%) представлені саме цим типом.
При поділі, який нещодавно трапився на 9-10-й день після запліднення, до часу завершення закладки амниона - формуються два ембріона із загальним амніотичним мішком. Така монозиготні двійня буде монохоріальний моноамніотіческая. Серед монозиготних близнюків це найбільш рідкісний тип, зустрічається приблизно в 1% від всіх монозиготних близнюків і представляє собою найбільш високий ступінь ризику з точки зору перебігу вагітності.
При поділі яйцеклітини в більш пізні терміни, на 13-15-й день після зачаття (після формування ембріонального диска), поділ буде неповним, що призведе до неповного розщеплення близнюків і утворення так званих пагов (від грецького pаgos - закріплений, скутий), або сіамських близнюків. Такий тип зустрічається досить рідко, приблизно 1:50 000-100 000 новонароджених.
Саме з таким, несподіваним для мене випадком, довелося зіткнутися відносно недавно. У 7-8 тижнів вагітності я проводив дослідження, під час якого не побачив нічого незвичайного - одне плодове яйце, один ембріон, один жовтковий мішок, одне б'ється серце.
А ось, що побачили мої колеги, через два тижні. Це сіамські близнюки, які не розділилися на рівні грудей, живота, таза і, можливо, на рівні голів.
Як слід вчинити в подібних випадках, зберігати таку вагітність або краще перервати, питання етично дуже складний і завжди індивідуальний. Сучасна медицина вже багато чого досягла, і є поодинокі випадки успішного поділу сіамських близнюків. Але це найскладніші операції, на жаль рідко закінчуються успішно, і майже завжди пов'язані з інвалідизацією обох, або неможливістю зберегти життя одному з близнюків.
На більш пізніх термінах, в випадках, коли обидва плоди однієї статі, а плаценти розташовуються на одній стінці матки, межа між ними буває настільки нечіткою, що стає неможливо з упевненістю стверджувати монохориальная це вагітність або діхоріальная.
Тепер, кілька слів про особливості спостереження при багатоплідній вагітності.
Як ви вже, напевно, здогадалися, при багатоплідній вагітності необхідно більш ретельне спостереження за розвитком і станом плодів, ніж при одноплодовій вагітності. Одноразового проведення УЗД в першому триместрі на терміні 7-8 тижнів, як я радив в своїй першій статті, може не вистачити, і потрібно повторне дослідження через 10 днів для уточнення кількості Амніон при монохоріальний двійні.
Як показує випадок з сіамськими близнюками, і при «удаваній» одноплодной вагітності, УЗД в 7-8 тижнів може бути недостатньо, але буває це на стільки рідко, що, можливо, в своїй практиці, я з подібним більше ніколи не зіткнемося.
Потім йде плановий скринінг в 11-13 тижнів, там теж є свої особливості в розрахунку ризиків хромосомних аномалій, окремо для кожного плоду при діхоріальной двійні та одного загального ризику для обох плодів при монохоріальний.
Після 20 тижнів при діхоріальной двійні, контроль УЗД можна проводити так само, як при одноплодной вагітності, але багато рекомендують частіше, приблизно кожні 4 тижні.
При монохоріальний двійні, з огляду на можливість такого серйозного ускладнення, як фето-фетальний трансфузійний синдром (ФФТС), про який ми обов'язково поговоримо пізніше, починаючи з 14 тижнів УЗД призначають кожні 3 тижні, а в проміжку між 20-й і 30-м тижнями вагітності рекомендують контроль УЗД і Допплеромерію кожні 3 тижні.
Після 30 тижнів ризик розвитку ФФТС різко знижується і інтервали можна збільшити. У 37-38 тижнів жінкам, які виношують двійню, пропонують планову госпіталізацію в стаціонар для складання плану пологів. Пологи двійнею можуть бути як фізіологічними, так і проводитися шляхом кесаревого розтину.
Ось, мабуть, і все. До зустрічі через два тижні!
Лікар ультразвукової діагностики
Багато проведені дослідження показали, що при настанні вагітності в результаті ЕКЗ відзначається достовірне зниження середнього рівня PAPP-A в сироватці цих пацієнтів, що може призводити до підвищеної частоті хибнопозитивних результатів скринінгу.
Але зниження рівня ХГЛ в цих дослідженнях виявлено не було.
На питання, чому саме у Вашому випадку відзначається знижений рівень як PAPP-A, так і ХГЧ я відповісти не зможу. Не рідко в таких випадках в подальшому з'являються ознаки фето-плацентарної недостатності. Синдром Едвардса в більшості випадків асоціюється з вадами розвитку, які можна буде виявити або виключити під час скринінгу 2-го триместру. Я теж дуже сподіваюся, що у Вашого малюка все в порядку, і в більшості випадків так і виявляється. Приходьте на ультразвуковий скринінг в 19-21 тиждень, бажано з допплерометрией, по можливості все подивимося, і вже в залежності від результатів будете консультуватися з генетиком. Можна ще зробити проміжне УЗД в 16-17 тижнів, багато пороків розвитку можна виключити вже на цьому терміні.