Бактеріальний вагіноз. Сучасні підходи до діагностики та лікування
Інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів займають особливе місце в структурі загальної захворюваності. Їх значимість зумовлена перш за все тим, що ці хвороби зачіпають органи і тканини, які стосуються репродуктивної системи, а отже, вони можуть безпосередньо впливати на репродуктивну функцію.
За даними численних епідеміологічних досліджень, серед інфекційно-запальних захворювань жіночих статевих органів все більшого значення набувають запальні процеси, етіологічним агентом яких виступають умовно-патогенні бактерії і гриби (U.urealytikum, Bacteroides spp. Corynebacterium spp. Candida spp.і ін.), які є складовою частиною нормальної мікрофлори. Відсутність специфічної картини запалення, мляве, а часто безсимптомний перебіг ускладнює діагностику цих захворювань, що може сприяти хронізації процесу і розвитку ускладнень [2, 3, 5].
Порушення мікроекології піхви - бактеріальний вагіноз (БВ) - найбільш широко поширене стан у жінок репродуктивного віку. При бактеріальному вагінозі відбувається елімінація лактобацил, що супроводжується колонізацією піхви строгими анаеробами (Prevotella / Porphyromonas spp. Peptostreptococcus spp. Mobiluncus spp.) І гарднереллой.
У ряді вітчизняних і зарубіжних робіт було показано, що частота виявлення БВ багато в чому залежить від контингентів обстежуваних жінок. Вона становить 17-19% в групах планування сім'ї, 24-37% - серед осіб, які перебувають на лікуванні в клініках венеричних захворювань, 15-37% - у вагітних жінок і у 61-87% - серед пацієнток з патологічними белями [5, 6].
В даний час клінічне значення БВ є загальноприйнятим. Ризик виникнення запальних захворювань органів малого таза, хориоамнионит, передчасні пологи, внутрішньоутробне інфікування плода, післяпологовий ендоміометрит - далеко не повний перелік можливих ускладнень у пацієнток, які страждають на це захворювання [4, 7].
До факторів, що ведуть до розвитку БВ, можна віднести наступні:
- використання антибактеріальних препаратів;
- тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів;
- використання оральних контрацептивів;
- перенесені раніше запальні захворювання урогенітального тракту;
- порушення гормонального статусу, що супроводжується порушенням менструального циклу, переважно за типом олігоменореї або аменореї;
- зміна стану місцевого імунітету;
- вплив малих доз іонізуючого випромінювання;
- стресові впливу на організм.
У 60% жінок, які страждають БВ, виявляються порушення мікроекології товстої кишки (дисбактеріоз кишечника), що дозволяє припускати наявність дісбіотіческого процесу в організмі з вираженим проявом його або в репродуктивній, або в травній системі [8].
Епідеміологія БВ в даний час багато в чому залишається неясною. З одного боку, висока частота виявлення G.vaginalis у здорових жінок і дітей дозволяє розглядати ці мікроорганізми як складову частину нормальної мікрофлори піхви [10]. На користь ендогенного походження БВ свідчать наступні фактори: висока частота виявлення G.vaginalis у жінок, що використовують внутрішньоматкові спіралі або пероральні контрацептиви; висока частота виявлення G.vaginalis і розвиток клінічних симптомів захворювання у вагітних жінок, в післяпологовому, послеабортном і менопаузального періоду, що, ймовірно, пов'язано з напругою адаптаційних можливостей макроорганізму [1, 8]. З іншого боку, на користь статевого шляху передачі захворювання свідчать наступні фактори: одночасне виділення G.vaginalis з статевих шляхів жінок, які страждають БВ, і з статевих шляхів їх сексуальних партнерів; висока частота реінфекцій у вилікуваних жінок, статеві партнери яких не лікувалися одночасно; достовірні випадки захворювання БВ жінок після статевих контактів з чоловіками, у яких виявлені G.vaginalis [2].
Відсутність єдиної думки з питання про шляхи передачі БВ, мабуть, пов'язано з тим, що однією передачі мікробів недостатньо для того, щоб викликати дане захворювання. Швидше за все, для розвитку БВ необхідна наявність і факторів, про які згадувалося вище.
До теперішнього часу досить добре вивчені характер порушень мікрофлори піхви при БВ і спектр мікроорганізмів, що беруть участь в розвитку даного захворювання (табл. 1).
БВ є комплексом змін в вагінальної мікрофлори як в якісному, так і в кількісному співвідношенні, які характеризуються:
- різким зниженням кількості або відсутністю переважно лактобактерій, які продукують Н2 О2 [3];
- збільшенням кількості G.vaginalis, грамнегативних анаеробних бактерій: Mobiluncus spp. Prevotella spp. Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp [1], а також M.hominis й не так часто U.urealyticum;
- невеликою кількістю Candida [9].
Пацієнтки з БВ, як правило, скаржаться на рясні виділення зі статевих шляхів (білі) білого і сірого кольору, часто з неприємним запахом, особливо після статевого акту або під час менструації.
Тривалість існування цих симптомів може обчислюватися роками. При прогресуючому процесі виділення набувають жовтувато-зелене забарвлення, стають густішими, мають властивості пінитися, злегка тягучі і липкі, рівномірно розподіляються по стінках піхви. Кількість білій варіює від помірних до рясних. Інші скарги, такі як свербіж, дизуричні розлади, діспареуніі, зустрічаються рідше і можуть зовсім бути відсутнім або з'являтися періодично [11].
Результати проведених досліджень дозволяють виділити два варіанти клінічного перебігу БВ: безсимптомний і з клінічними симптомами.
При безсимптомному перебігу відсутні клінічні прояви захворювання поряд з позитивними лабораторними ознаками.
Другий варіант перебігу БВ характеризується тривалими (в середньому 2-3 роки), рясними, рідкими, молочного або сірого кольору виділеннями, переважно з запахом гнилої риби; частим поєднанням з патологічними процесами шийки матки; рецидивуючимтечією.
Діагностика БВ в даний час не представляє труднощів. Класичне мікробіологічне дослідження, що дозволяє визначити не тільки видовий спектр всіх складових вагінального мікробіоценозу, а й їх кількісне співвідношення, в основному використовується в наукових цілях. У повсякденній роботі цей метод не застосовується через дорожнечу, трудомісткості і тривалості дослідження. В даний час набули широкого поширення альтернативні діагностичні методи, що підкуповує простотою, доступністю і швидкістю виконання. У їх числі тести скринінг-діагностики - комплекс діагностичних критеріїв, запропонований R. Amsel і співавт. в 1983 р і названий в літературі «золотим діагностичним стандартом» [12]. Він включає чотири діагностичних тесту, які можуть бути виконані в кабінеті лікаря.
Діагностика БВ заснована на поєднанні таких ознак, як:
- гомогенні, рясні сіро-білі рідкі, адгезірованних на стінках піхви виділення при відсутності ознак запалення;
- наявність «ключових» клітин при мікроскопічному дослідженні; виявлення в мазках мікроорганізмів роду Mobiluncus sp. грамнегативних і грампозитивних плеоморфние бактерій;
- рН вагінального вмісту> 4,5 (в середньому 5-6);
- «рибний» запах вагінальних виділень до або після додавання 10% розчину КОН і індикація в виділеннях триметиламіну;
- безуспішна попередня терапія вагініту антибіотиками і протизапальними препаратами.
Одночасне виявлення трьох із зазначених критеріїв дозволяє з високим ступенем ймовірності діагностувати БВ.
В даний час препаратами вибору для етіотропної терапії БВ є метронідазол і кліндаміцин, що володіють антіанаеробним спектром дії.
Метронідазол належить до групи антибактеріальних препаратів, що містять імідазольного кільце. Протягом багатьох років препарат застосовується при трихомонадной інфекції, лямбліозі і амебіазі.
Проникаючи всередину мікробної клітини, метронідазол перетворюється в активну форму, зв'язується з ДНК і блокує синтез нуклеїнових кислот.
Відомо, що застосування метронідазолу в різному режимі ефективно і при БВ. Зокрема, одноразове пероральне застосування препарату в дозі 2 г настільки ж ефективно, як і 5-7-денний пероральний прийом. Однак застосування препарату всередину нерідко викликає такі побічні явища, як металевий присмак у роті, диспепсичні розлади, алергічні реакції. При тривалому його застосуванні може розвинутися так званий нейропатический синдром [14].
Є повідомлення про можливе мутагенну дію метронідазолу, що має особливе значення при лікуванні БВ у вагітних. У літературі можна зустріти дані про гіперчутливість до метронідазолу. Хоча непереносимість метронідазолу відзначається рідко, лікарям необхідно пам'ятати про це можливу побічну дію даного препарату [14].
Особливо широке застосування в лікуванні інфекційних захворювань геніталій отримав клиндамицин, який представляє собою хлоровані похідне лінкоміцину і має перевагу перед останнім, оскільки має антибактеріальну активність і легше абсорбується з кишечника. Препарат зв'язується з рибосомами і інгібує синтез білка. Він активний відносно облігатно-анаеробних мікроорганізмів. Істотна частина його екскретується через кишечник. Період напіввиведення кліндаміцину становить 3 год [15, 16].
З огляду на, що поряд з високою ефективністю при пероральному застосуванні даних терапевтичних засобів спостерігається велике число небажаних побічних реакцій, багато клініцистів віддають перевагу вагінального шляху введення препаратів при БВ, який не поступається за ефективністю пероральної терапії. Він є кращим через меншу ймовірність розвитку побічних реакцій, а також можливості лікування вагітних жінок в період лактації.
Пероральний орнидазол, похідний имидазольного ряду (500 мг двічі на день щодня), також показав свою ефективність при лікуванні БВ, викликаючи зникнення симптомів дисбактеріозу і поліпшення клінічного стану. Излеченность через 4 тижні після завершення терапії при 7-денному лікуванні Орнідазолу перорально, метронідазолом і кліндаміцином (кремом) вагінально не має значної різниці (83, 80 і 82% відповідно) [11].
У порівнянні з метронідазолом Орнізол має такі переваги:
- період напіввиведення - 12-14 годин;
- немає антабусний (дисульфірамової) реакції.
Орнізол добре переноситься хворими, не викликає патологічних змін клініко-лабораторних показників, є високоефективним і безпечним вітчизняним Орнідазолу, який успішно може бути використаний для лікування БВ.
Серед найбільш частих ускладнень при застосуванні перерахованих препаратів слід відзначити кандидозний вульвовагініт, який зустрічається в 6-16% випадків [14].
У складі комплексної терапії вагінозу при наявності кандидозного компонента доцільно використовувати препарат флуконазол (капсули по 150, 300 мг на курс). Поєднання антибактеріальних і протигрибкових препаратів сприяє різкому зниженню концентрації анаеробів і запобігання розвитку вагінального кандидозу.
Другий етап терапії передбачає відновлення нормального мікроценозу піхви шляхом застосування еубіотиків, зокрема ацилакта, який, стимулюючи ріст власної лактофлори, сприяє зниженню числа рецидивів захворювання за рахунок підвищення захисних властивостей піхви. Ацилакт призначається інтравагінально по 1 свічці на ніч протягом 10 днів. Необхідно підкреслити, що призначення ацилакта доцільно після контрольного мікробіологічного дослідження на наявність грибів, що підтверджує їх відсутність.
Таким чином, комплексна діагностика і лікування БВ, виділення груп ризику дозволяють клініцистам своєчасно розпізнати дане захворювання і провести етіотропну терапію.
БВ не є нешкідливим транзиторним мікробним захворюванням, і необхідність у своєчасній діагностиці та комплексному адекватному лікуванні як хворих, так і їх статевих партнерів очевидна.
6. Amsel R. Totten P.A, Spiegel C.A. З hen K.S. et al. Nonspecific vaginitis; diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. - 1983. - 74. - 14-22.
8. Eshenbach D.A. Davick P.R. Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal woman and woman with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. - 1989. - 27. - 251-257.
9. Faro S. Prevention of infections after odsteric and gynecologic surgery // J. Reprod. Med. - 1988. - 33. - 154-158.
11. Holmes K.K. Spiegel C.A. Amsel R. е t al. Nonspecific vaginisis // Scand. J. Infect. Dis. - 1981. - 26. - S. 110-114.
14. Spiegel C.A. Eshenbach D.A. Amsel R. Holmes K.K. Curved anaerobic bacteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their response to antimicrobial therapy // J. Infect. Dis. - 1983. - 148. - 817-822.
16. Wilkins M. Thin R.N. Tabaqchall S. Quantitave bacteriology of the vaginal flora in genital disease // J. Med. Microbiol. - 1984. - 18. - 2. - 217-231.