Жовч - складна колоїдна система, секреторний продукт печінки, який містить жовчні пігменти, жовчні кислоти і їх солі, холестерин, білок і інші компоненти. Протягом доби в дванадцятипалу кишку надходить від 0,5 до I л жовчі. Жовч синтезується в печінці з постійною швидкістю, але потрапляє в дванадцятипалу кишку не рівномірно, а в залежності від потреби. Між прийомами їжі жовч накопичується і концентрується в жовчному міхурі. Отримання жовчі за допомогою тонкого дуоденального зонда ввели в клінічну практику Мельцер і Лойон. Вони спостерігали виділення міхурової жовчі після введення в дванадцятипалу кишку 33% розчину сульфату магнію. Цей прийом отримав назву способу Мельцера і Лойона. Лойон зазначив діагностичне значення відсутності виділення міхурової жовчі і ввів позначення порцій жовчі «А», «В» і «С» (трифазне дуоденальне зондування).
Фракційне доуденального зондування
Дослідження вмісту дванадцятипалої кишки має велике значення для діагностики захворювань печінки, жовчовивідної системи, підшлункової залози і дванадцятипалої кишки.
Для отримання дуоденального вмісту використовують тонкий зонд з оливою довжиною не менше 1,5 м. Краще використовувати двоканальний зонд. Останній складається з двох зондів, з'єднаних так, що коли олива одного з них знаходиться в дванадцятипалій кишці, отвори другого відкриваються в антральний відділ шлунка. Це дозволяє, відсмоктуючи шлунковий сік, отримувати дуоденальний вміст без домішки останнього.
Зонд вводять хворому вранці, натщесерце, в сидячому положенні до мітки 0,45-0,5 м. Потім укладають хворого на кушетку без подушки, на правий бік. На область проекції печінки кладуть теплу грілку і підкладають валик так, щоб нижня частина тулуба була піднята. У такому положенні хворий повільно проковтує зонд до мітки 0,65-0,7 м. Протягом 40-60 хв зонд втягується в дванадцятипалу кишку, завдяки перистальтичним рухам шлунка, і просувається по ній до мітки 0,8-0,9 м. вільний кінець зонда опускають в одну з пробірок. Пробірки поміщають в штативі, який встановлений нижче головах хворого. Перша порція яселчі випливає самостійно і її збирають в відповідну пробірку. Подальше зондування можна проводити двома методами: класичним трифазним і многомоментное (фракційним).
Для отримання міхурової жовчі вводять речовину, що викликає скорочення жовчного міхура. Для интрадуоденального введення найчастіше використовують 30-33% розчин магнію сульфату, сорбіт, ксиліт, для парентерального - пітуїтрин, холецистокінін.
Фракційного ДУОДЕНАЛЬНЕ ЗОНДУВАННЯ - процес отримання дуоденального вмісту, розділений на п'ять фаз з відбором фракцій жовчі в пробірки кожні 10 хв. Цей варіант зондування дозволяє оцінити прохідність жовчовивідних шляхів і евакуаційну здатність жовчного міхура, дає можливість отримати матеріал для мікроскопічного дослідження. Визначення кількості дуоденального вмісту в різні фази зондування, динаміки і швидкості його виділення, результатів мікроскопічного дослідження слизу і осаду допомагає в діагностиці дуоденіту, холангіту, холедохіта, ангіохоліти, холециститу, діскрініі, порушень функцій жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки.
I фаза фракційного дуоденального зондування відповідає порції жовчі «А» і називається фазою загального желгного протоки. В нормі:
- жовч виділяється у відповідь на роздратування зондом:
- кількість - 15-20 мл. час виділення - 10-20 хв;
- характер виділення рівномірний, безперервний;
- швидкість виділення - 1 мл / хв;
- колір - золотисто-жовтий або янтарно-жовтий;
- прозорість - повна;
- відносна щільність - 1,010-1,015 г / л;
- «PH-7,2-7,4;
- концентрація (білірубіновий індекс Мейленграхта) - 90-100 од.
- Гиперсекреция - виділення більше 25 мл жовчі протягом 10-20 хв. Велика кількість порції жовчі «А» спостерігається при збільшенні обсягу загальної жовчної протоки (вроджена чи набута холедохоектазія), при відключенні або видаленні жовчного міхура.
- Гіпосекреція - виділення менше 15 мл жовчі за 10-20 хв - спостерігається при ураженні паренхіми печінки. При зменшенні обсягу загальної жовчної протоки кількість порції жовчі «А» може знизитися до 5 мл, що відзначається при холедоха, гепатиті або гепатоз, цироз печінки, діскрініі і наявності великої кількості каменів у загальній жовчній протоці.
- Порція жовчі «А» відсутня в період внутрипеченочного застою у хворих з інфекційним гепатитом і при обтурації сфінктера Одді.
- Переривчасте виділення порції жовчі «А» характерно для гіпертонусу сфінктера Одді внаслідок дуоденита, холедохіта, ангіохоліти, наявності каменів в загальному жовчному протоці і жовчному міхурі.
- Бліда забарвлення порції жовчі «А» характерна для гепатиту, цирозу печінки і обумовлена порушенням секреції білірубіну печінковими клітинами. При цьому pH жовчі залишається в межах норми, а відносна щільність і концентрація (білірубіновий індекс) знижуються. pH порції жовчі «А» знижується при холедоха. Бліда забарвлення, зрушення pH вліво (менше 7,0) і рівномірне помутніння порції жовчі «А» викликаються домішкою кислого шлункового вмісту. Цей матеріал дослідженню не підлягає.
- Інтенсивна забарвлення порції жовчі «А» характерна для гемолітичних анемій, при цьому відзначають збільшення відносної щільності і концентрації жовчі (билирубинового індексу).
- Виділення порції жовчі «А» з домішкою пластівців слизу вказує на дуоденіт або холедоха. Слиз з домішкою крові спостерігається при виразці, раку дванадцятипалої кишки, раку фатерова сосочка. Пластівці слизу негайно піддаються мікроскопічному дослідженню.
II фаза - фаза закритого сфінктера Одді - час від введення ентерального або параентерального подразника до появи нової порції жовчі.
Норма: час відсутності жовчі у здорових людей не перевищує 5 хв.
III фаза - фаза порції жовчі «А».
- Збільшення кількості порції жовчі «А» свідчить про наявність подовженого або розширеного загальної жовчної протоки.
- Зменшення колігества порції жовчі «А» менше 3 мл вказує на різке зменшення обсягу загальної жовчної протоки, спостерігається при спазмі сфінктера Одді. При цьому з'явилася під час зондування біль в правому підребер'ї поступово зникає.
IV фаза - порція жовчі «В» - міхурово, везикулярна жовч або міхурово рефлекс.
- настає відразу після III фази;
- кількість - 30-50 мл;
- час виділення - 20-30 хв;
- швидкість виділення - на початку міхура рефлексу швидкість виділення
- 3 мл / хв, потім хвилинний обсяг сповільнюється;
- характер виділення - рівномірний, безперервний;
- прозорість - повна;
- в'язка;
- колір - темно-коричневий або темно-оливковий;
- pH-6,5-7,2;
- відносна щільність - 1,015-1,035 г / л;
- концентрація (білірубіновий індекс Мейленграхта) - 300-500 од.
- Гіпермоторная дискінезія - швидке, протягом 10-15 хв, неповне випорожнення жовчного міхура.
- Гіпомоторна дискінезія - уповільнене, іноді переривчасте виділення міхурової жовчі в кількості, що перевищує норму.
- Зменшення колігества міхурово жовчі до 10 мл і менш характерно для жовчнокам'яної хвороби, атрофічні зміни жовчного міхура, холециститу, перехолецістіта, а також відзначається при спазмі сфінктера Одді, спазмі дванадцятипалої кишки, гепатиті, цирозі, гепатоз (за рахунок порушення холереза).
- Збільшення кількості порції жовчі «В» понад 60 мл, який поєднується з високим ступенем її концентрації, спостерігається:
- при тривалому застої в розширеному і атонічная жовчному міхурі; перешкоді до скорочення жовчного міхура (спайках з капсулою печінки); тривалому спазму сфінктера Одді;
- тривалому спазму дванадцятипалої кишки;
- раку фатерова сосочка;
- раку головки підшлункової залози.
- Відсутність міхурово жовчі характерно для наступних станів:
- ураження жовчного міхура (такі як камені в жовчному міхурі, атрофічні зміни жовчного міхура, холецистит, атонія жовчного міхура, опущення жовчного міхура, перегин шийки жовчного міхура);
- ураження загальної жовчної протоки (холедоха, холедохолітіаз); при спазмі сфінктера Одді;
- - інфекційного гепатиту в період внутрипеченочного застою.
- Повне відключення жовчного міхура свідчить про відсутність жовчі після дворазового введення ентерального подразника.
- Світло-коричневе забарвлення порції жовчі «В» спостерігається при цирозі печінки, гепатиті, інфекційному гепатиті. При цьому знижуються відносна щільність і концентрація (білірубіновий індекс) жовчі.
- Зелена або зеленувата забарвлення порції жовчі «В» характерна для холециститу і тривалого застою жовчі в жовчному міхурі. Дана забарвлення виникає за рахунок окислення жовтого білірубіну до зеленого биливердина.
- Міхурово жовч білого кольору виділяється при тривалому калькульозному холециститі і водянці жовчного міхура, обумовленої закупоркою протоки. При цьому в жовчному міхурі відбувається руйнування жовчних пігментів і освіту безбарвних лейкосполук.
- Дуже темна плеохромная порція жовчі «В» спостерігається при гемолітичних анеміях, що пояснюється посиленим розпадом гемоглобіну. виділення
- темної міхурово жовчі виникає при тривалому її застої в жовчному міхурі. Для застійної жовчі характерні високі відносна щільність і концентрація (білірубіновий індекс).
V фаза - печінкова жовч, або порція жовчі «С». Порція жовчі «С» виділяється з зонда стільки часу, скільки зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці. Саме тому знаходження зонда в дванадцятипалій кишці обмежують 20 хв, тобто збором жовчі в 2 пробірки (2 десятихвилинні фракції).
- виділяється по внутрішньо-і позапечінкових жовчних протоків відразу після закінчення виділення порції жовчі «В»;
- швидкість виділення - I мл / хв;
- відтікає рівномірно, безперервно, поки зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці;
- колір - світло-або лимонно-жовтий;
- в'язкість - незначна;
- прозорість - повна;
- pH - 7,5-8,5;
- відносна щільність - 1,005-1,010 г / л;
- концентрація (білірубіновий індекс Мейленграхта) - 60-70 од.
- Повільне (8-10 крапель в хвилину), переривчасте, з паузами виділення порції жовчі «С» спостерігається при інфекційному гепатиті або цирозі, або гепатоз печінки. При цьому забарвлення порції жовчі «Про бліда, концентрація різко знижена, відносна щільність - на нижній межі норми або нижче.
- Більш темне забарвлення печінкової жовчі відзначається при гемолітичних анеміях і при запізнілому скорочення жовчного міхура в результаті домішки залишків міхурово жовчі. Цю порцію жовчі можна виділити як порцію «ВС». При підозрі на холелітіаз і / або діскрініі порцію «ВС» необхідно зібрати в окрему пробірку, а осад, що утворився піддати мікроскопічному дослідженню.
- Переривчасте виділення порції жовчі «С» вказує на гіпертонус сфінктера Одді,
- Відсутність порції жовчі «С» свідчить про закупорці загальної жовчної протоки каменем, спазмі сфінктера Одді або наявності новоутворення, що перешкоджає відтоку жовчі.
Показання до проведення дослідження:
- діагностика черевного тифу і черевнотифозними хронічного бактеріоносійства;
- запальні захворювання жовчного міхура та жовчних проток (холецистити, холангіти, жовчнокам'яна хвороба).
Жовч отримують за допомогою зондування або під час операції при пункції жовчного міхура.
При зондуванні над полум'ям спиртівки збирають в стерильні пробірки 3 порції жовчі (по 10-12 мл) - для бактеріологічного дослідження краща середня порція. Проби повинні бути доставлені в лабораторію протягом 1-2 год.
При наявності у хворого дренажу збирають з нього пробу шприцом, попередньо ретельно опрацювавши ділянку пункції. Не можна збирати пробу жовчі з дренажного мішка.
Проби жовчі, а також гною і аспірату з печінкових абсцесів також можна збирати під час операції. Матеріал з вогнища запалення направляють в лабораторію в контейнері з транспортним середовищем для анаеробів або в повністю заповненому шприці, надівши на нього стерильну голку з захисним чохлом.