Переваги невсасивающіхся антацидів
Д.С. Бордін
ЦНДІ гастроентерології, Москва
Історія лікування кислотозалежних захворювань, що налічує сотні років, почалася із застосування при болю в животі антацидних засобів. які забезпечують хімічну нейтралізацію соляної кислоти в просвіті шлунка. З розшифровкою механізмів кислотопродукции і розробкою антисекреторних препаратів (холінолітиків, Н2-блокаторів рецепторів гістаміну. Інгібіторів протонної помпи (ІПП)) ефективність лікування кислотозалежних захворювань істотно підвищилася. Проте, антациди зберегли своє місце в домашній аптечці як засіб «швидкої допомоги» при печії і болі в епігастрії, чому сприяє доступність, ефективність, безпеку і приємний смак. Чи не покинули вони і арсенал лікаря, де є препаратами инициального лікування і допоміжними засобами в комплексній терапії кислотозалежних захворювань [1].
Традиційно поділ антацидів на всмоктуються і невсасивающіеся. До всмоктуються антацидами відносяться:
Механізмом дії всмоктуються антацидів є пряма реакція нейтралізації соляної кислоти в просвіті шлунка, тому ефект настає швидко, але триває недовго. Частина з них здатна викликати синдром «кислотного рикошету» (рис.). Він найбільш показовий при прийомі натріюгідрокарбонату (питна сода), широко застосовується в побуті антацида. У відповідь на швидке і значне зниження рівня кислотності (підвищення внутрішньошлункового рН до 7 і більше) в G-клітинах антрального відділу шлунка утворюється гастрин. який за механізмом зворотного зв'язку підвищує кислотопродукцію шлунка: гастрин стимулює виділення ентерохроматофіннимі (ECL) клітинами гістаміну, який впливає на гістамінові рецептори парієтальних клітин [2].
Крім того, при взаємодії соди з кислотою в шлунку утворюється вуглекислий газ, який, розтягуючи стінки шлунка, може провокувати гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР), викликати больовий синдром і метеоризм. При глибоких виразкових дефектах розтягнення стінок шлунка може ускладнюватися перфорацією. Ще одним недоліком всмоктуються антацидів є можливість істотного впливу на обмін електролітів і розвитку алкалозу, ризик якого особливо високий у хворих з порушенням функції нирок. У зв'язку з цим прийом всмоктуються антацидів допустимо, але повинен носити разовий характер.
Ефект невсасивающіхся антацидів розвивається повільніше, але триває довше (до 2,5-3 годин). Він визначається буферною ємністю входять до складу антацидів солей (алюмінію гідроокис, алюмінієва сіль фосфорної кислоти, магнію гідроокис, магнію стеарат). Більшість препаратів містить сполуки алюмінію і магнію в різних пропорціях. Початковий антацидний ефект забезпечує сіль магнію, пролонгований - з'єднання алюмінію.
При їх взаємодії з соляною кислотою шлунка реакція нейтралізації триває лише до досягнення внутрижелудочного рН 3,0-4,0. При цьому відбувається достатнє для лікувального ефекту зниження протеолітичної активності шлункового соку, пов'язане з адсорбцією пепсину і уповільненням конвертації пепсиногена в пепсин. Разом з тим, при підтримці слабокислою середовища шлункового вмісту не страждає травлення, не порушується антимікробну дію соляної кислоти і не знижується продукція бікарбонатів підшлунковою залозою [3].
Крім впливу на внутрішньошлунковий рН описаний ряд інших важливих лікувальних ефектів невсасивающіхся антацидів, серед яких протективний ефект, пов'язаний зі стимуляцією синтезу простагландинів, секреції бікарбонатів і захисної мукополісахаридної слизу, здатністю до адсорбції жовчних кислот і лізолецітіна [4]. Вони знижують внутрішньопорожнинне тиск в шлунку і дванадцятипалої кишці, підвищують тонус НСС, покращують кліренс стравоходу [3, 5]. Невсасивающіеся антациди здатні зв'язувати епітеліальний фактор росту і фіксувати його в області виразкового дефекту, стимулюючи тим самим локально репаративної-регенеративні процеси, клітинну проліферацію і ангіогенез [6].
Класичними кислотозалежних захворювань є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, а також хронічний панкреатит.
Поширеність ГЕРХ (наявність печії і / або регургітації 1 раз в тиждень і частіше протягом останніх 12 місяців) в країнах Західної Європи, Північної і Південної Америки становить 10-20%, в країнах Азії 5% [8]. Поширеність ГЕРХ в Москві становить 23,6%, в містах Росії (дослідження Мегре) - 13,3% [9].
Провідним патогенетичним механізмом виникнення захворювання є патологічний ГЕР. Він виникає внаслідок недостатності запирательного механізму кардії (в першу чергу, неспроможність НСС і грижі стравохідного отвору діафрагми), а результат його впливу на слизову оболонку стравоходу визначається складом (соляна кислота, пепсин. Жовчні кислоти, лізолецітін, панкреатичні ферменти і т. Д .), тривалістю впливу (адекватність стравохідного кліренсу) і власної резистентністю слизової. Сприяє виникненню ГЕР підвищення внутрішньочеревного (наприклад, при ожирінні, вагітності, запорах) або внутрижелудочного тиску (функціональної або органічної природи шлунковий або дуоденальний стаз).
Основними цілями терапії ГЕ є купірування симптомів, поліпшення самопочуття (якості життя), лікування та запобігання ускладнень, перш за все рефлюкс-езофагіту.
Як альтернативні розглядаються дві стратегії медикаментозного лікування хворих ГЕРХ. Перша з них, «поетапно зростаюча» (step-up treatment), передбачає на початковому етапі лікування зміна способу життя і дієту, а також застосування антацидів або альгинатов. При неефективності даної схеми послідовно здійснювався перехід до другого (блокатори Н2-рецепторів гістаміну та / або прокинетики) або відразу до третього етапу ІПП, комбінація ІПП і прокінетиків). Друга стратегія, «поетапно знижується» терапія (step-down treatment), при якій спочатку лікування проводиться ІПП, і лише після досягнення клінічного і ендоскопічного ефекту хворих поступово переводять на прийом підтримуючих доз ІПП, терапію на вимогу, в тому числі прийом антацидів або альгинатов для купірування симптомів [10, 11].
«Поетапно знижується» стратегія безальтернативна у хворих ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом. Це положення базується на результатах метааналізу робіт, присвячених порівняльній оцінці ефективності використання блокаторів шлункової секреції, в яких було показано, що частота загоєння ерозій слизової оболонки стравоходу протягом 12 тижнів лікування при застосуванні ІПП перевищує 80%, а при використанні блокаторів Н2-рецепторів гістаміну НЕ досягає 50% [12]. Ці дані пояснює правило Белла, згідно з яким ерозії стравоходу заживають в 80-90% випадків, при підтримці рівня рН стравоходу вище 4 не менше 16-22 годин на добу [13].
Такий рівень придушення кислотопродукції шлунка досягається лише при використанні ІПП, в зв'язку з чим вони визнані найбільш ефективними препаратами в лікуванні ГЕРХ [14]. У той же час антациди навіть у високих дозах не більше ефективні в загоєнні езофагіту, ніж плацебо. Таким чином, step-down-стратегія терапії повинна використовуватися при ускладненою рефлюкс-езофагітом формі захворювання, оскільки забезпечує не тільки контроль симптомів захворювання, але і загоєння ерозій слизової оболонки стравоходу. Разом з тим ІПП не призначені для швидкого купірування симптомів. Їх перший прийом повністю усуває печію лише у 30% хворих, а у більшості з них в перші два дні лікування печія не зменшується [15]. Призначення антацидів при печії в початковий період лікування ІПП дозволяє швидко поліпшити самопочуття і якість життя хворого, підвищити його прихильність до лікування.
При виконанні ендоскопічного дослідження ознаки рефлюкс-езофагіту виявляються менш ніж у 50% хворих з симптомами ГЕРХ. Точно передбачити ендоскопічну картину захворювання, орієнтуючись на її клінічні прояви, неможливо. Цим пояснюється необхідність проведення езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) у хворих, які вперше звернулися до лікаря зі скаргами на печію. Відомо, що у більшості хворих, незалежно від того, отримують вони лікування чи ні, захворювання не схильне до прогресування [7]. Ось чому у хворих не ускладненою (ендоскопічно негативної) формою ГЕРБ метою лікування, по суті, є лише купірування симптомів рефлюксу, що покращує якість життя. З урахуванням актуальності проблеми безпеки тривалій терапії ІПП [16], далеко не всі хворі ендоскопічно негативної ГЕРБ потребують довгостроковому і вираженому придушенні кислотопродукции шлунка.
У них актуальна і може бути досить ефективною «поетапно зростаюча» терапія, причому вже на першому її етапі, який передбачає зміну способу життя і прийом антацидів для купірування симптомів. Модифікація способу життя приносить користь у багатьох хворих ГЕРХ, проте сама по собі не здатна контролювати симптоми у більшості з них [17]. Антациди в якості монотерапії традиційно рекомендують лише при невеликій вираженості симптомів захворювання [18]. Метааналіз T. Train і співавт. свідчить, що антациди і альгінати ефективні в лікуванні нечасто виникають після прийому їжі симптомів ГЕ [19]. У будь-якому випадку, критерієм успіху такої лікувальної тактики є нормалізація якості життя хворого. При збереженні і частому виникненні симптомів, що турбують хворого, слід перейти до другого або до третього етапу «поетапно зростаючого» лікування.
Хворий з «симптомами ГЕРХ, незважаючи на лікування» або «рефрактерної ГЕРХ» стає все більш поширеною проблемою в клінічній практиці. За даними R. Fass, у 10-40% хворих ГЕРХ не вдається повністю купірувати або зменшити вираженість симптомів при призначенні стандартної дози ІПП [20]. Дослідження Американської гастроентерологічний асоціації. включало більше 1000 хворих ГЕРХ, які брали ІПП, показало, що 38% відчувають симптоми, причому половина з них змушена вживати додаткових медикаменти, найчастіше антациди [21]. Проблема неефективності ІПП при ГЕРХ не є темою даної статті і вимагає окремого розгляду. Відзначимо лише, що не всмоктуються антациди нерідко рекомендуються як допоміжний засіб, що підвищує ефективність курсового і підтримуючого лікування ІПП. Їх користь абсолютно очевидна при наявності виражених дуоденогастроезофагеальних рефлюксов [22].
Особливою і надзвичайно складною проблемою є лікування хворих, які перенесли тотальну резекцію шлунка. У них виникають умови для постійного надходження в стравохід дуоденального вмісту, що нерідко супроводжується значною печією і важким ерозивно-виразковим ураженням стравоходу. Стандартна антисекреторна терапія у них є неефективною, оскільки з втратою шлунка зникає і мішень ІПП - парієтальні клітини. Тому на перший план виходять антацидні препарати, що забезпечують адсорбцію жовчних кислот і лізолецітіна і надають цитопротективний ефект. Крім того, описана користь прокинетиков, цітопротекторов, препаратів урсодеоксихолевої кислоти. психотропної терапії [22].
Кислотозависимих захворювання супроводжуються болем в епігастрії, в походженні якої істотну роль грає стимуляція іонами водню протон-активованих катіонних каналів, що знижує поріг збудливості больових рецепторів, в нормі що реагують на надмірне розтягнення полого органу і спазм гладкої мускулатури [3]. Купірування болю після прийому антациду є непрямою ознакою кислотозалежних захворювань.
Вперше звернувся до лікаря хворому зі скаргами на біль в епігастрії та печію показано проведення ЕГДС, в ході якої поряд з оцінкою змін слизових оболонок необхідно провести діагностику інфекції H. pylori (уреазний тест, морфологічне дослідження). Діагностика цієї інфекції принципово важлива не тільки при виразковій хворобі та хронічному гастриті, а й при ГЕРХ. H. pylori не є причиною виникнення ГЕРХ, а ерадикація не погіршує її перебіг [24]. Однак на тлі значного і тривалого медикаментозного придушення кислотопродукції відбувається поширення H. pylori з антрального відділу на тіло шлунка. При цьому можуть прискорюватися процеси втрати спеціалізованих залоз шлунка, які призводять до розвитку атрофічного гастриту і, можливо, раку шлунка.
У перші дні ерадикаційної терапії або лікування блокаторами секреції (ІПП) біль в епігастрії може зберігатися. Використання при болю в якості допоміжного симптоматичний засіб антацидів дозволяє швидко полегшити стан хворого. Крім того, антациди можуть застосовуватися в комплексному лікуванні тривало рубцюється виразки, чому сприяє їх протективний ефект, а також здатність до фіксації факторів росту, стимуляції клітинної регенерації і ангіогенезу [6].
Хронічний панкреатит - група хронічних захворювань підшлункової залози різної етіології, запальної природи, що характеризуються болем у животі, розвитком незворотних структурних змін паренхіми і проток, заміщенням їх сполучною (фіброзної) тканиною і розвитком внаслідок цього екзокринної і ендокринної панкреатичної недостатності.
Головні цілі консервативної терапії хронічного панкреатиту - зменшення або купірування абдомінального больового синдрому, компенсація екзокринної і ендокринної панкреатичної недостатності.
У клінічній картині початкових стадій хронічного панкреатиту домінує больовий синдром. Основною причиною болю у верхніх відділах живота після прийому їжі є наростання внутрипротокового тиску внаслідок підвищення панкреатичної секреції, стимульованої надходить в дванадцятипалу кишку соляною кислотою. Тому найважливішим напрямком лікування є контроль кислотопродукции, що забезпечує «функціональний спокій» підшлункової залози. Препаратами вибору є ІПП. Поряд з ними в комплекс лікувальних заходів доцільно додавання антацидів, додатковий ефект яких пов'язують з буферним і сорбує дією, нормалізацією пилородуоденальной моторики і зниженням внутрідуоденальное тиску [3].
Для компенсації екзокринної панкреатичної недостатності призначаються адекватні дози ферментних препаратів. Вони показані і на першій стадії захворювання з метою корекції симптомів диспепсії, так як екзокринна функція підшлункової залози збережена. Однак при цьому може спостерігатися вторинна внешнесекреторная недостатність, пов'язана з інактивацією ферментів у дванадцятипалій кишці при зниженні рН нижче 4. Для підвищення ефективності ферментної терапії показано призначення антисекреторних і антацидних препаратів.
У нашій країні широко застосовується невсасивающійся антацидний препарат Гастал. що складається з висушеного гелю гідроталціта (алюмінію магнію гідроксид карбонат гідрат, 450 мг в 1 таблетці) і гідроксиду магнію (300 мг в таблетці). Його популярності сприяють хороші органолептичні властивості (таблетки без смаку, а також зі смаком вишні та м'яти) і таблетована форма, зручна для використання, як при курсовому, так і при разовому застосуванні «на вимогу». Таблетку слід повільно розсмоктувати, а не ковтати цілими.
Антацидні препарати впливають на адсорбцію великого числа лікарських засобів, для запобігання цьому проміжок між прийомом антацидів та інших препаратів, в тому числі ІПП, повинен бути не менше двох годин.
Д.С. Бордін, кандидат медичних наук ЦНДІ гастроентерології, Москва