З огляду на наявність інтактних коронарних артерій, а також те, що больовий синдром у грудній клітці носив характер кардіалгії, діагноз ІХС був виключений.
«Ішемічні» зміни ЕКГ при навантаженні, мабуть, можна віднести до хибнопозитивних у пацієнта з гіпертонічною хворобою та ЕКГ-ознаками порушення внутрішньошлуночкової провідності. Порушення реполяризації при блокадах ніжок можуть служити причиною змін інтервалу ST-T при виконанні навантаження, проте в нашому випадку відсутній залежна від ЧСС блокада лівої ніжки пучка Гіса. З іншого боку, при артеріальній гіпертонії навантаження провокує виражену гіпертензивну реакцію, що супроводжується зменшенням субендокардіальному перфузії і подальшим порушенням процесу реполяризації лівого шлуночка; в результаті цього часто реєструються зниження сегмента ST, подібні з такими при коронарної недостатності.
З огляду на гіпертонічну хворобу, пацієнту рекомендований прийом селективного b-блокатора бісопрололу в дозі 10 мг / сут. пе- періодичних прийом сечогінного препарату - гипотиазида 50 мг вранці натщесерце 1-2 рази в тиждень. Крім того, в зв'язку з порушенням ліпідного обміну рекомендовані дієта з обмеженням прийому жирів тваринного походження, кухонної солі і постійний прийом гіполіпідемічної препарату з групи статинів - симвастатин 20-40 мг щодня, під контролем рівня холестерину, тригліцеридів, а також рівня трансаміназ крові.
Пацієнт був консультував невропатологом; в зв'язку з кардіалгією, пов'язаної з остеохондрозом хребта, рекомендований прийом препарату целекоксиб (нестероїдний препарат з протівовоспалі- тельним і знеболюючу дію).
Хворий виписаний в задовільному стані, больовий синдром в грудній клітці значно зменшився, АД стабілізувалося на цифрах 120-130 / 80 мм рт.ст. Хворий взятий на амбулаторне спостереження, рекомендовано продовжити «агресивне» вплив на фактори ризику ІХС.
Діагноз при виписці: гіпертонічна хвороба II ст. Гіперліпідемія ІІБ типу. Остеохондроз шийного і грудного відділів хребта, кардіалгія.
Обговорення
Тестування навантаження у хворих з кардіалгією - це добре вивчена загальноприйнята методика, яка за кілька десятиліть набула широкого поширення в клінічній практиці. Інтерпретація результату навантажувального тесту включає в себе оцінку декількох параметрів: суб'єктивних симптомів, потужності і обсягу виконаної роботи, гемодинамічних реакцій (зміни артеріального тиску і ЧСС) і змін ЕКГ. Найбільш значущими ЕКГ-змінами є ішемічна депресія і / або елевацією сегмента ST більше 1 мм в поєднанні з больовим синдромом [2].
Діагностична цінність проби навантаження визначається її чутливістю (здатністю методу давати найменше число помилково негативні результати) і специфічністю (здатність методу давати менше число хибнопозитивних результатів), що залежить від інтенсивності навантаження і критеріїв оцінки змін ЕКГ при навантаженні. Чим вище специфічність проби, тим краще вона визначає істинно негативні результати і дає менше число хибнопозитивних. Необхідно також знати ймовірність наявності захворювання у осіб з позитивним тестом або можливість розвитку захворювання (ІХС) з негативною відповіддю (тобто прогностичну значимість). Прогностична значимість і самі результати застосування навантажувального тесту залежать від поширеності захворювання (високої або низької) в конкретній групі населення.
Причинами депресії сегмента ST та інших порушень реполяризації (крім ішемії міокарда) можуть бути: синдром передчасного збудження шлуночків; синдром ранньої реполяризації шлуночків; вплив симпатичної нервової системи; прийом психотропних препаратів, антиаритмічнихпрепаратів; дигіталісу; електролітні порушення; гіпервентиляція; гіпертензія; гіпертрофія ЛШ; дисфункція ЛШ; порушення провідності; постуральні зміни; тахиаритмии [3].
Проба з фізичним навантаженням дозволяє отримати значно більше корисної інформації в порівнянні з клінічними даними лише в групах хворих з типовою і вірогідною стенокардією, особливо у чоловіків. Наявність неспецифічних змін на ЕКГ в спокої (як в нашому випадку) підвищує ймовірність отримання хибнопозитивних результатів проби навантаження.
Під хибнопозитивним результатом розуміють поява на ЕКГ ознак ішемії міокарда під час або після проби з фізичним навантаженням при незмінених за даними коронарографії вінцевих артеріях серця. При цьому необхідно враховувати той факт, що під хибнопозитивної пробою розуміється не помилкову трактування укладення, а клінічну ситуацію, при якій є формальні ознаки «ішемії міокарда». Невідповідність укладення істинного стану коронарного кровотоку може бути виявлено тільки при коронарної ангіографії.
Можливість отримання хибнопозитивних результатів тестування навантаження пов'язана з тим, що виявлення депресії сегмента ST НЕ патогномонічні для коронарної недостатності і свідчить лише про метаболічні зміни міокарда як коронарогенного, так і некоронарогенного генезу [4].
Хибно позитивні результати проби навантаження можуть бути пов'язані з відносною або функціональною недостатністю серцевого викиду (наприклад, при гіпертрофії лівого шлуночка, мітральному стенозі); з порушеннями електролітного обміну (прийом діуретиків); гормональними порушеннями (гіперфункція симпатоадреналової системи, прийом естрогенів); порушеннями транспорту кисню (різні гіпоксії); нестачею або блокуванням гемоглобіну (при важких анеміях, збільшення рівня карбоксигемоглобіну); з прийомом різних лікарських препаратів (дигіталіс, хінідин, резерпін та ін.); фізичними перевантаженнями, курінням або навіть прийомом їжі перед дослідженням.
Хибно позитивні проби можуть зустрічатися при пролапсі мітрального клапана, кардіоміопатії, идиопатическом гіпертро- фического субаортальному стенозі, при змінах на ЕКГ в спокої (синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта, вкороченні інтервалу PQ, блокадах гілок пучка Гіса) [4].
У нашого пацієнта на ЕКГ реєструвалися ознаки неповної блокади лівої ніжки пучка Гіса, малася лабільна артеріальна гіпертонія - як можливі причини хибнопозитивних результатів навантажувальних проб.
Больовий синдром у грудній клітці у пацієнта носив нетиповий для ІХС характер. Відсутність типової стенокардії при нормальній коронарограмою, навіть при позитивному результаті навантажувального тесту, дозволило виключити синдром Х (Мікроваскулярна стіно кардіо). Цей синдром розвивається за відсутності значущого стенозі- рующего ураження великих коронарних артерій за результатами до- ронарографіі і без ознак їх вазоспазма. Загальним порушенням для більшості хворих з синдромом Х є дефектна ендо- телій-залежна вазодилатація дрібних міокардіальних артеріол. У пацієнта в ході обстеження і за даними ЕХО-КГ були виключені: гіпертрофічна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана, аортальний стеноз, тобто захворювання, що часто супроводжуються болями в області серця. Крім того, відомо, що якщо біль носить короткочасний, колючий характер, або її тривалість не перевищує 30 секунд, ймовірність, що її походження обумовлено ішемією міокарда, дуже мала [5]. Ішемічна хвороба проявляється частіше на тлі фізичного навантаження або емоційного стресу. Больовий синдром у грудній клітці у пацієнта мав характер кардіалгії на тлі остеохондрозу хребта.
Даний клінічний випадок демонструє гіпердіагностику ІХС у молодого чоловіка при наявності основних факторів ризику і «ішемічних» змін сегмента ST при навантажувальні тести. Проте повністю виключити наявність у пацієнта атипової ІХС (до- клінічний період) і можливість появи в майбутньому коронарного атеросклерозу дозволить тільки тривале спостереження з проведенням повторних обстежень, в тому числі і коронарографії. З цим пов'язані і заходи з вторинної профілактики ІХС у пацієнта (з- мання дієти, фізична активність, вплив на фактори ризику, прийом гіполіпідемічних (статинів) та гіпотензивних препаратів). Вважається, що оцінка ЕКГ спокою і проведення навантажувального те- стірованія виправдані лише при зміні клінічної картини за- болевания або при призначенні нових лікарських засобів, тому що користь рутинної періодичної записи ЕКГ і регулярного навантажувального тестування, які не обгрунтовані клінічними та фізикальними даними, не доведена. Однак в нашому випадку ми рекомендували хворому проведення повторного тестування на тредмиле 1 раз в 6 міс. враховуючи помірний (проміжний) рівень розрахункового прогностичного ризику.
Навіщо потрібно створювати нові тромболітичні препарати?