Переломи кісток таза. При огляді тазової області необхідно перш за все звертати увагу на локалізацію ран вхідного і вихідного отворів. У напрямку ранового каналу можна запідозрити пошкодження кісток або тазових органів або судин. Обмацування і, тиск на лобкову і сідничний кістки, крило клубової кістки-при переломі завжди болісно. Обережне тиск з боків на крила клубових кісток або на великі рожна стегон при переломі тазового кільця викликає біль на місці перелому.
Важливе значення для діагностики переломів тазу має пальцеве дослідження прямої кишки, при якому часто вдається визначити не тільки перелом, по і зміщення уламків кісток. При супутніх ушкодженнях прямої кишки на введеному пальці залишається кров, а іноді пальцем виявляється і дефект в стінці кишки.
Характерним для перелому кісток тазового кільця є симптом «прилиплої п'яти». Поранений не може підняти-витягнуту ногу, так як виникає при цьому напруга клубово-поперекового м'яза викликає зміщення кісткових уламків і різкий біль в області перелому. Намагаючись підняти кінцівку, поранений згинає її в тазостегновому і колінному суглобах, не відриваючи п'яти від носилок.
При пораненнях тазу необхідно завжди перевірити, чи не пошкоджений тазостегновий суглоб. Хворобливість в області тазостегнового суглоба, що виникає при постукуванні по п'яті витягнутої кінцівки або при русі в суглобі, може вказувати на перелом вертлюжної западини.
Вирішальне значення для розпізнавання перелому тазу має рентгенограма, зроблена на великий плівці для того, щоб отримати рентгенівське зображення всього таза.
Поранення сечового міхура. Пошкодження цього органу належать до числа найбільш частих. Розрізняють внутрішньоочеревинні і внебрюшінние, ізольовані та поєднані поранення сечового міхура.
Поранення можуть бути кульовими і осколковими, наскрізними або сліпими. Необхідно пам'ятати, що при пораненнях сечового міхура вхідний отвір не завжди розташовується над лобком. Досить часто рана вхідного отвору розташовується в області живота, сідниць, промежини, зовнішньої або внутрішньої поверхні верхньої третини стегна (рис. 83). Особливо важливо це пам'ятати при сліпих пораненнях тазу, коли вхідний отвір розташовується на значній відстані від сечового міхура, що дуже ускладнює розпізнавання пошкодження.
Мал. 83. Можливе розташування ранових каналів при пораненнях сечового міхура.
Поранення сечового міхура може бути нанесено, отломками роздроблених лобковихкісток. Характер пошкодження сечового міхура залежить від ступеня наповнення його сечею, від розмірів, форми і живої сили ранить снаряда. При наповненому сечовому міхурі і при пораненні на близькій відстані може проявитися гідродинамічний ефект, який приведе до великого руйнування стінок цього органа.
Внутрішньоочеревинні поранення міхура супроводжуються закінченням сечі в черевну порожнину, що призводить до розвитку перитоніту. Одночасне пошкодження тонкої або товстої кишки і інфікування черевної порожнини кишковим вмістом ще більш обтяжує прогноз поранення.
Позаочеревинні поранення сечового міхура часто поєднуються з ушкодженнями тазових кісток і прямої кишки. Сеча через рану надходить в околопузирний клітковину, утворюючи сечові затекло. При пораненнях сечового міхура без порушення діафрагми таза такі затекло можуть поширяться на передню черевну стінку, в пахові області, порожнину малого таза і заочеревинного простору, а через внутрішній отвір стегнового і через отвір запирательного каналів - на стегно і сідниці. При порушенні цілості сечостатевої діафрагми сечові затекло проникають в промежину, ішіоректальние простір, в мошонку.
Скупчення сечі в клітковині призводить до утворення кишень і порожнин. Як правило, в цих випадках з сечі випадають фосфати і просочують навколишні тканини. Відня клітковини до пошкоджених кісток таза тромбируются, а інкрустовані солями м'які тканини омертвевают. При переломі тазових кісток відламки також омиваються сечею і піддаються некрозу - виникає остеомієліт, який зазвичай протікає важко.
Внаслідок зниження місцевої опірності просочених сечею тканин грануляційний вал в області раневого каналу не утворюється, і некротичний процес швидко прогресує, супроводжуючись загальними септичними явищами.
При пораненнях сечового міхура діагностика повинна бути можливо ранньої, так як від цього в багатьох випадках залежить результат поранення. При цьому важливо не тільки розпізнати поранення міхура, а й встановити характер його пошкодження (внутрішньочеревне або внебрюшінное, комбіноване або ізольоване поранення), а також наявність ускладнень.
Розпізнавання внутрішньоочеревинних поранень сечового міхура в ранні терміни після поранення нерідко буває важким і вимагає дуже ретельного огляду поранених. Сильні болі в області поранення, особливо при переломах тазових кісток, і шок, часто супутній вогнепальною пошкоджень таза, можуть затушувати картину розвивається перитоніту. При цьому необхідно враховувати, що сечовий перитоніт розвивається не так швидко і бурхливо, як перитоніт при пораненнях кишечника.
По розташуванню ран вхідного і вихідного отворів визначається напрямок ранового каналу, що в зіставленні з клінічними даними дозволяє прийти до правильного висновку про характер поранення. Найбільш важливими ознаками внутрішньочеревного поранення сечового міхура є відсутність позивів на сечовипускання (помилкова анурія) і симптоми розвивається перитоніту.
Перкусія дає можливість визначити вкорочення перкуторного звуку в бокових відділах живота, що свідчить про скупчення в черевній порожнині вільної рідини. Однак симптом цей пізній, наявність рідини в черевній порожнині виявляється не раніше ніж через 12-24 години навіть при максимальному наповненні сечового міхура в момент поранення. При дослідженні через пряму кишку нерідко визначається нависання її передньої стінки внаслідок скупчення рідини в нижньому відділі черевної порожнини вже в перші години після поранення.
При одночасному пораненні кишечника симптоми гострого гнійного перитоніту розвиваються більш бурхливо і картина проникаючого поранення живота виявляється виразніше. Однак при супутньому пораненні кишечника різко виражені перитонеальні явища можуть настільки приковувати увагу лікарів, що поранення сечового міхура до оперативного втручання залишається нерозпізнаним.
При внебрюшінний пораненнях сечового міхура частіше мають місце помилкові позиви па сечовипускання. Іноді поранені навіть можуть мочитися самостійно, виділяючи невеликі порції сечі, в більшості випадків з домішкою крові.
Симптоми подразнення очеревини відсутні. Сечовий міхур над лобком не визначається. Однак незабаром після поранення (через 10-12 годин) над лобком і в пахових областях починають відзначатися вкорочення перкуторного звуку і пастозність, що залежать від інфільтрації тканин сечею. При широко зяючому раневом каналі сеча може витікати через рану назовні. Виділення з прямої кишки сечі і наявність частинок калу в сечі свідчать про супутньому пораненні прямої кишки.
Нерідко загальний стан поранених починає погіршуватися ще до того, як інфільтрація тканин сечею призведе до місцевих змін у вигляді пастозности і припухлості в відповідних областях. У таких поранених спостерігається підвищення температури, нездужання, озноб, сухість у роті, спрага. Пульс і дихання частішають, потім з'являються місцеві зміни. Пальпація в області сечовий інфільтрації болюча. Шкіра пості пінно змінює забарвлення, стає блакитно-жовтої, червоною, фіолетовою, що залежить від крововиливів і розвитку інфекції. При розтині сечових затекло виділяються сеча і рідкий гній. У розкритої порожнини знаходиться некротизированная клітковина, відторгнення якої затягується на тривалий час.
З огляду на те, що на підставі клінічної картини діагностувати поранення сечового міхура не завжди можливо, допустимо користуватися спеціальними методами Дослідження, зокрема, катетеризацією і контрастною рентгенографією.
При введенні катетера в сечовий міхур сеча або зовсім не виділяється, або виділяється в дуже невеликій кількості з домішкою крові.
При внутрібрюшііних пораненнях сечового міхура в більш пізньому періоді (через 12-24 години після поранення) при катетеризації може виділитися дуже велика кількість рідини (до 800-1000 мл), незважаючи на те, що неркуторной пальпаторно над лобком сечовий міхур не визначається (симптом Зельдовича ). Ця рідина витікає з черевної порожнини через пошкоджену стінку сечового міхура і являє собою суміш сечі і іерітонеалиюго ексудату.