Концепція природного положення голови в стоматології: огляд.
Зазвичай стоматологи фіксують і передають зубному техніку інформацію про пацієнта (фотографування і установка лицьової дуги) при будь-якому штучному положенні особи і тіла пацієнта. Голова пацієнта вирівнюється лікарем так, щоб зрачковая лінія, франкфуртська горизонталь або камперовская площину були паралельні горизонту, а тіло пацієнта при цьому займає лежаче або напівсидячи. Парадокс полягає в тому, що кінцевий результат роботи стоматолога і зубного техніка пацієнт буде оцінювати стоячи, без затискачів і кріплень на голові, розглядаючи свої зуби в дзеркало, трохи нахиливши голову в звичне положення. При цьому буде зовсім інший нахил середньої лінії особи і зубів верхньої щелепи, ніж на моделях, загіпсованих в артикуляторі.
Природне положення голови (Natural Head Position)
Перше визначення природного положення голови було зроблено Broca в 1862 р для краніологістов, які вивчають анатомічну будову черепа [4]. Broca стверджував, що «коли людина стоїть і його зорова вісь горизонтальна, він знаходиться в природному положенні».
У 1861 році Von Baer запропонував методику для реєстрації природного положення голови: пацієнт повинен спокійно і комфортно сидіти на стільці і дивитися в свої очі в круглому дзеркалі, розташованому навпроти.
В кінці 1950-х природне положення голови було впроваджено в ортодонтию [2,9,21]. Moorrees і Kean в 1958 році адаптували методику Von Baer для отримання бічних телерентгенограмм при природному положенні голови: пацієнт сидить, голова орієнтується на кругле дзеркало 100 мм в діаметрі, закріплене на відстані 170 см від голови на рівні очей [21]. Поруч з головою пацієнта закріплювалася сталева дріт з схилом, щоб отримати на телерентгенограмм справжню вертикаль.
Стандартний спосіб визначення природного положення голови заснований на роботі Solow і Tallgren (1971), і полягає в тому, що пацієнта просять стояти в «ортоположеніі» і дивитися в свої власні очі в дзеркалі [31]. Molhave (1960) вважав, що «ортоположенні» - це стан при якому людина переходить від положення стоячи до ходьби [20]. У дослідженні Solow і Tallgren «ортоположенні» досягалося тим, що пацієнт зупинявся після ходьби на місці.
У 1983 р Showfety запропонував використовувати рідкий рівень горизонту для відтворення природного положення голови в цефалостатом при виконанні бічній телерентгенограмм [28]. На пристрої закріплюється сталевий дріт в горизонтальному положенні. Рівень фіксується в скроневої області голови пацієнта, потім визначається природне положення голови і в цей момент рівень вирівнюється по горизонту і закріплюється в цьому положенні. Пацієнт переходить в цефалостатом і його голову вирівнюють, орієнтуючись по горизонту рідкого рівня. Сталевий дріт залишає на телерентгенограмм тінь, відповідну істинної горизонталі (рис.1).
Перше дослідження відтворюваності було виконано Bjern в 1957 році [3]. Реєструвалося природне положення голови у 35 пацієнтів по 3 рази в положенні сидячи і стоячи. Розраховувалася помилка при відхиленні камперовской горизонталі від істинної горизонталі SN / HOR: при вимірюванні стоячи 2,26 з відхиленням 1,34, при вимірюванні сидячи 2,73 з відхиленням 1,62. У цьому та інших подібних дослідженнях для розрахунків використовувалася формула Dahlberg, яка була запропонована в 1940 році, і завдяки своїй простоті широко застосовується в стоматологічних дослідженнях (рис. 3) [11,12].
Мал. 3. Формула Dahlberg, де d - це різниця між вимірами, N - це розмір зразка, який вимірюється.
Moorrees і Kean в 1958 році довели, що природне положення голови є константою і не змінюється з часом [21]. Двом групам студенток різного віку (66 і 61 чоловік в групах) виконувалися бічні телерентгенограмм при природному положенні голови з використанням методу дзеркала в сидячому положенні з інтервалом в 1 тиждень. Варіабельність положення голови між 2 телерентгенограмм розраховувалася з використанням формули Dahlberg. У першій групі відтворюваність була 2,05 градуса, у другій - 1,54 градуса. Більш висока точність збігу в другій групі пояснюється тим, що застосовувалася методика «відкоригованого положення голови», тобто неприродний нахил голови коректувався оператором.
У дослідженні Solow і Tallgren в 1971 році вивчалася відтворюваність природного положення голови з застосуванням методики дзеркала і самобалансірующіхся позиції (відчуття природного балансу після декількох вправ з нахилами голови вперед і назад) у 120 датських студентів у віці від 22 до 30 років [31]. Був встановлено, що возспроізводімость методики з дзеркалом 1,43 градуса, а самобалансірующіхся позиції 2,48 градусів.
Cooke і Wei (1988) досліджували відтворюваність природного положення голови у 217 школярів Гонконгу у віці 12 років [6]. Вони виявили, що відтворюваність методики з дзеркалом при виконанні повторної телерентгенорамми в той же день становить 1,9 градуса, а через проміжок від 3 до 6 місяців 2,4 градуса.
Cole (1988) вивчав відтворюваність природного положення голови, використовуючи методику з рідким рівнем [5]. Виконувалися бічні телерентгенограмм у 8 чоловік з перервою в 6 місяців. Відтворюваність SN до істинної вертикалі VER була 2,18 градуса.
Оцінка стабільності внутрішньочерепних ліній і природного положення голови до істинної горизонталі
Мал. 4. Відхилення Франкфуртської горизонталі від істинної горизонталі (Downs 1956).
Застосування концепції природного положення голови дозволяє стоматологам орієнтуватися на справжню горизонталь і справжню вертикаль, і отримувати більш точні результати при цефалометріческіх розрахунках бічних телерентгенограмм для ортодонтичного лікування, виконання ортогнатичному операцій.
Природне положення голови в реставраційній стоматології
Стандартні довідкові площині, такі як камперовская і франкфуртська горизонталь, значно відхиляються від істинної горизонталі і вертикалі, отже, всі стандартні лицьові дуги не можуть забезпечити точний перенесення розташування верхньої щелепи в просторі. Крім того, був встановлено, що при використанні цих площин як орієнтири відбувається відхилення і від істинної саггитальной лінії, тобто середньої лінії особи [27]. У дослідженні Silva і ін. Було встановлено, що пацієнти помічають відхилення від істинної середньої лінії на 5 градусів [30].
По-перше, пацієнт стоїть і дивиться в дзеркало прямо перед собою. Його тіло і голова нічого не стосуються. Він не лежить, не сидить, чи не напівсидить, і його голова не вирівнюється штучно по горизонту або по вертикалі.
По-друге, на його голові не фіксуються ніякі затискачі і пристрої, не відбувається стиснення м'язів, нервів, шкіри, не з'являється додаткове навантаження від ваги зафіксованого пристрою. Навпаки, на відміну від всіх інших лицьових дуг, до голови пацієнта підводиться вертикальний штатив зі столиком, на якому закріплено дзеркало і напрямні від лицьової дуги, але вони не стосуються голови пацієнта. Пацієнт стоячи, дивиться на себе в дзеркало. Напрямні лицьової дуги вирівнюються по камперовской горизонталі щодо голови і на шкірі фломастером ставлять перевірочні точки: дві праворуч і дві зліва. Пацієнт відходить від штатива, потім повертається, знову дивиться в дзеркало, і в цей час перевіряють: чи збігаються перевірочні точки з направляючими лицьової дуги? Чи змінилося становище голови пацієнта в просторі чи ні?
Концепція природного положення голови давно впроваджена в стоматологічну практику і добре вивчена в численних дослідженнях, але тільки недавно почала впроваджуватися в реставраційну стоматологію, хоча точний перенесення розташування верхньої щелепи в артикулятор необхідний для правильного відтворення естетичних параметрів в штучних реставраціях зубним техніком.
3. Bjern R. A comparison between the Frankfort horizontal and the sella turcica-nasion as reference planes in cephalometric analysis. // Acta Odontologica Scandinavica 1957; 15: 1-13.
4. Broca M. Sur les projections de la tete, et sur un nouvean procede de cephalometrie. In: Moorrees, C.F. Kean, M.R. Тисяча дев'ятсот п'ятьдесят вісім Natural head position, a basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs, // American Journal of Physical Anthropology 1862; 16: 213-234.
5. Cole SC. Natural head position, posture, and prognathism: the Chapman Prize Essay, 1986. Br J Orthod. 1988 Nov; 15 (4): 227-39.
6. Cooke MS, Wei SH. The reproducibility of natural head posture: a methodological study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988 Apr; 93 (4): 280-8.
8. Downs WB.The role of cephalometrics in orthodonticcaseanalysis and diagnosis. // AmJOrthod. 1952; 38: 162-182.
20. Molhave A. A biostatic investigation. The standing posture of man theoretically and statometrically illustrated. // Acta Orthop Scand. 1960; 29: 291-300.
21. Moorrees CF, Kean MR. Natural head position: a basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs.// Am J Phys Anthropol. 1958 Jun; 16 (2): 213-34.
24. Sandham A. Repeatability of head posture recordings from lateral cephalometric radiographs. // Br J Orthod. 1988 Aug; 15 (3): 157-62.
28. Showfety KJ, Vig PS, Matteson S. A simple method for taking natural-head-position cephalograms. // Am J Orthod. 1 983 Jun; 83 (6): 495-500.
29. Siersbaek-Nielsen S, Solow B. Intra- and interexaminer variability in head posture recorded by dental auxiliaries. // Am J Orthod. +1982 Jul; 82 (1): 50-7.
31. Solow B, Tallgren A. Natural head position in standing subjects. // Acta Odontol Scand. Тисяча дев'ятсот сімдесят один Nov; 29 (5): 591-607.