В даний час дентальная імплантація по праву зайняла одне з провідних місць в комплексі методів лікування стоматологічних захворювань. Велика її роль у відновленні якості життя пацієнтів. Все ширше в амбулаторній практиці застосовуються реконструктивно-відновлювальні операції на альвеолярних відростках щелеп і верхньощелепної пазусі. Лавиноподібно зростає кількість встановлюваних стоматологами дентальних імплантатів, розширюються показання до дентальної імплантації.
Серед причин ускладнень і незадовільної якості дентальної імплантації виділяються помилки, пов'язані з незадовільними діагностикою та плануванням імплантації.
Традиційні методи планування дентальної імплантації з використанням панорамних знімків і комп'ютерної томографії (КТ) можуть призводити до ускладнень з огляду на перфорації верхньощелепних пазух, нижньощелепного каналу та ін.
Відомі імплантологічний шаблони ( «Sim-Plant», Австрія, «NobelGide», США, «ImplantAssistant», Росія) мають ряд недоліків, головні з яких - висока вартість і тривалість виготовлення.
Сучасним рішенням даної проблеми може стати розроблена проф. А.Н. Рахівського (ЦНДІЗ і ЧЛХ Ростехнологій) техніка імплантації із застосуванням попереднього 3D-планування з використанням CAD / CAM-технологій і виготовлення хірургічного шаблону з фіксацією на тимчасові імплантати. Ефективність цього методу демонструє наступний клінічний приклад.
Пацієнтка Р. звернулася в клініку щелепно-лицевої хірургії Моніка з проханням усунути дефект зубного ряду на нижній щелепі з застосуванням незнімної зубного протеза (рис. 1).
Мал. 1. Ортопантомограмма пацієнтки до лікування.
Для проведення діагностики та планування імплантації була проведена КТ нижньої щелепи, при якій виявлена виражена атрофія кісткової тканини нижньої щелепи (рис. 2).
Мал. 2. КТ пацієнтки до лікування.
На 1-му етапі були видалені зуби 4.2, 4.3 і встановлено 3 тимчасових міні-імплантату: 2 - дистальних і 1
- у фронтальному відділі. Однак згодом імплантат, встановлений в дистальному відділі нижньої щелепи зліва, був втрачений внаслідок незадовільної гігієни порожнини рота (рис. 3).
Мал. 3. Тимчасові імплантати для фіксації шаблону.
Після отримання відбитка щелепи пацієнтки і сканування гіпсової моделі 3D-сканером за допомогою спеціального програмного забезпечення було вироблено суміщення тривимірної КТ-моделі нижньої щелепи з цифровою моделлю щелепи і ясна і на підставі отриманих даних проведені комп'ютерне планування і віртуальна розстановка імплантатів на нижній щелепі: 4 імплантату - у фронтальному і 4 - в дистальних відділах нижньої щелепи. Вибір імплантатів по довжині і діаметру проводився відповідно до анатомічними особливостями і розмірами альвеолярного відростка щелепи. Також було вироблено 3D-планування форми штучних зубів, що заміщають дефект (рис. 4, а, б).
Мал. 4. 3D-модель щелепи (а) і 3D-модель з штучними зубами (б).
Наступним етапом планування стало віртуальне моделювання хірургічного шаблону з опорою на 2 тимчасових імплантату у фронтальному і дистальному відділах праворуч і з опорою на слизову оболонку в дистальному відділі зліва (рис. 5).
Мал. 5. 3D-модель навігаційного шаблону.
Методом 3D-прототипування був виготовлений імплантологічний шаблон з шахтами для напрямних
втулок з навігаційного імплантологічного набору Tiologic ( «Dentaurum», Німеччина) (рис. 6, 7).
Мал. 6. Вид готового шаблону.
Мал. 7. Змінні направляючі втулки.
Після проведення клініко-лабораторного обстеження під місцевою анестезією були встановлені 8 дентальних імплантатів Tiologic ( «Dentaurum», Німеччина) з використанням імплантологічного шаблону і навігаційного набору Тiologiс ( «Dentaurum», Німеччина).
Після проведення анестезії, розрізу слизової оболонки і скелетирования альвеолярного відростка був встановлений імплантологічний шаблон на тимчасові імплантати (рис. 8).
Мал. 8. Вид шаблону, встановленого в порожнині рота пацієнтки.
Використовуючи спеціальні напрямні втулки і фрези з імплантологічного набору, проводили послідовне формування ложа імплантатів на глибину, що задається шаблоном, з поступовим збільшенням діаметру хірургічної фрези, згідно з протоколом (рис. 9, 10, 11).
Мал. 9-11. Етапи формування ложа імплантату за допомогою шаблону.
Після формування ложа всіх імплантатів імплантологічний шаблон був вилучений і проведена установка імплантатів за допомогою фізіодіспенсера. Тимчасовий імплантат у фронтальному відділі видалений внаслідок
близьке розташування до встановленого імплантату (рис. 12, 13).
Мал. 12. Установка імплантату.
Мал. 13. Вид встановлених імплантатів.
У встановлені імплантати були закручені заглушки, після чого післяопераційна рана ушита шовним матеріалом Prolen 4-0 (рис. 14).
Мал. 14. Післяопераційна рана ушита.
На контрольної ортопантомограмме (ОПТГ) визначалося задовільний розташування імплантатів
щодо судинно-нервового пучка нижньої щелепи (рис. 15).
Мал. 15. Контрольна ОПТГ.
Післяопераційний період протікав без ускладнень, на 8-у добу були видалені шви і проведена перебазування знімного протезу пацієнтки (рис. 16).
Мал. 16. Форма тимчасового знімного протезу.
Застосування імплантологічного шаблону з фіксацією на тимчасові імплантати у пацієнтів з повною адентією щелеп при проведенні операції імплантації забезпечує дуже високу точність установки імплантату.
Застосування таких шаблонів актуально і у пацієнтів зі значною атрофією щелеп, так як точне
позиціонування імплантатів в умовах дефіциту кісткової тканини може позбавити пацієнта від необхідності проведення кістково-пластичних операцій. Дана методика може використовуватися також при проведенні операцій по безлоскутному протоколу, що сприяє збереженню наявних м'яких тканин.
Таким чином, комп'ютерне планування з використанням CAD / CAM-технологій і проведення операції дентальної імплантації із застосуванням імплантологічного шаблону і навігаційного набору є сучасним, високоточним і передбачуваним методом реабілітації пацієнтів з повною адентією і значною атрофією щелеп.
Д.м.н. проф. М.А. Амхадова
ст. лаб. А.Ю. Ігнатов
Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського
В даний час дентальная імплантація по праву зайняла одне з провідних місць в комплексі методів лікування стоматологічних захворювань. Велика її роль у відновленні якості життя пацієнтів. Все ширше в амбулаторній практиці застосовуються реконструктивно-відновлювальні операції на альвеолярних відростках щелеп і верхньощелепної пазусі. Лавиноподібно зростає кількість встановлюваних стоматологами дентальних імплантатів, розширюються показання до дентальної імплантації.
Серед причин ускладнень і незадовільної якості дентальної імплантації виділяються помилки, пов'язані з незадовільними діагностикою та плануванням імплантації.
Традиційні методи планування дентальної імплантації з використанням панорамних знімків і комп'ютерної томографії (КТ) можуть призводити до ускладнень з огляду на перфорації верхньощелепних пазух, нижньощелепного каналу та ін.
Відомі імплантологічний шаблони ( «Sim-Plant», Австрія, «NobelGide», США, «ImplantAssistant», Росія) мають ряд недоліків, головні з яких - висока вартість і тривалість виготовлення.
Сучасним рішенням даної проблеми може стати розроблена проф. А.Н. Рахівського (ЦНДІЗ і ЧЛХ Ростехнологій) техніка імплантації із застосуванням попереднього 3D-планування з використанням CAD / CAM-технологій і виготовлення хірургічного шаблону з фіксацією на тимчасові імплантати. Ефективність цього методу демонструє наступний клінічний приклад.
Пацієнтка Р. звернулася в клініку щелепно-лицевої хірургії Моніка з проханням усунути дефект зубного ряду на нижній щелепі з застосуванням незнімної зубного протеза (рис. 1).
Мал. 1. Ортопантомограмма пацієнтки до лікування.
Для проведення діагностики та планування імплантації була проведена КТ нижньої щелепи, при якій виявлена виражена атрофія кісткової тканини нижньої щелепи (рис. 2).
Мал. 2. КТ пацієнтки до лікування.
На 1-му етапі були видалені зуби 4.2, 4.3 і встановлено 3 тимчасових міні-імплантату: 2 - дистальних і 1
- у фронтальному відділі. Однак згодом імплантат, встановлений в дистальному відділі нижньої щелепи зліва, був втрачений внаслідок незадовільної гігієни порожнини рота (рис. 3).
Мал. 3. Тимчасові імплантати для фіксації шаблону.
Після отримання відбитка щелепи пацієнтки і сканування гіпсової моделі 3D-сканером за допомогою спеціального програмного забезпечення було вироблено суміщення тривимірної КТ-моделі нижньої щелепи з цифровою моделлю щелепи і ясна і на підставі отриманих даних проведені комп'ютерне планування і віртуальна розстановка імплантатів на нижній щелепі: 4 імплантату - у фронтальному і 4 - в дистальних відділах нижньої щелепи. Вибір імплантатів по довжині і діаметру проводився відповідно до анатомічними особливостями і розмірами альвеолярного відростка щелепи. Також було вироблено 3D-планування форми штучних зубів, що заміщають дефект (рис. 4, а, б).
Мал. 4. 3D-модель щелепи (а) і 3D-модель з штучними зубами (б).
Наступним етапом планування стало віртуальне моделювання хірургічного шаблону з опорою на 2 тимчасових імплантату у фронтальному і дистальному відділах праворуч і з опорою на слизову оболонку в дистальному відділі зліва (рис. 5).
Мал. 5. 3D-модель навігаційного шаблону.
Методом 3D-прототипування був виготовлений імплантологічний шаблон з шахтами для напрямних
втулок з навігаційного імплантологічного набору Tiologic ( «Dentaurum», Німеччина) (рис. 6, 7).
Мал. 6. Вид готового шаблону.
Мал. 7. Змінні направляючі втулки.
Після проведення клініко-лабораторного обстеження під місцевою анестезією були встановлені 8 дентальних імплантатів Tiologic ( «Dentaurum», Німеччина) з використанням імплантологічного шаблону і навігаційного набору Тiologiс ( «Dentaurum», Німеччина).
Після проведення анестезії, розрізу слизової оболонки і скелетирования альвеолярного відростка був встановлений імплантологічний шаблон на тимчасові імплантати (рис. 8).
Мал. 8. Вид шаблону, встановленого в порожнині рота пацієнтки.
Використовуючи спеціальні напрямні втулки і фрези з імплантологічного набору, проводили послідовне формування ложа імплантатів на глибину, що задається шаблоном, з поступовим збільшенням діаметру хірургічної фрези, згідно з протоколом (рис. 9, 10, 11).
Мал. 9-11. Етапи формування ложа імплантату за допомогою шаблону.
Після формування ложа всіх імплантатів імплантологічний шаблон був вилучений і проведена установка імплантатів за допомогою фізіодіспенсера. Тимчасовий імплантат у фронтальному відділі видалений внаслідок
близьке розташування до встановленого імплантату (рис. 12, 13).
Мал. 12. Установка імплантату.
Мал. 13. Вид встановлених імплантатів.
У встановлені імплантати були закручені заглушки, після чого післяопераційна рана ушита шовним матеріалом Prolen 4-0 (рис. 14).
Мал. 14. Післяопераційна рана ушита.
На контрольної ортопантомограмме (ОПТГ) визначалося задовільний розташування імплантатів
щодо судинно-нервового пучка нижньої щелепи (рис. 15).
Мал. 15. Контрольна ОПТГ.
Післяопераційний період протікав без ускладнень, на 8-у добу були видалені шви і проведена перебазування знімного протезу пацієнтки (рис. 16).
Мал. 16. Форма тимчасового знімного протезу.
Застосування імплантологічного шаблону з фіксацією на тимчасові імплантати у пацієнтів з повною адентією щелеп при проведенні операції імплантації забезпечує дуже високу точність установки імплантату.
Застосування таких шаблонів актуально і у пацієнтів зі значною атрофією щелеп, так як точне
позиціонування імплантатів в умовах дефіциту кісткової тканини може позбавити пацієнта від необхідності проведення кістково-пластичних операцій. Дана методика може використовуватися також при проведенні операцій по безлоскутному протоколу, що сприяє збереженню наявних м'яких тканин.
Таким чином, комп'ютерне планування з використанням CAD / CAM-технологій і проведення операції дентальної імплантації із застосуванням імплантологічного шаблону і навігаційного набору є сучасним, високоточним і передбачуваним методом реабілітації пацієнтів з повною адентією і значною атрофією щелеп.
Д.м.н. проф. М.А. Амхадова
ст. лаб. А.Ю. Ігнатов
Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського