Остеопластичні операції: фактори успіху. Частина III.
Продовжуємо розмову про остеопластических операціях. Точніше, про фактори, які впливають на їх результат. У попередніх частинах ми розглянули два найважливіших:
Безумовно, життєздатність трансплантата, яким ми заповнюємо втрачені обсяги альвеолярного гребеня важливі. Не менш важливим є відсутність інфекції, бо вона здатна перетворювати життєздатний графт в мертву фігню нежиттєздатний. Почасти, чистота області операції після хірургічного втручання визначається тим, як проведено розріз (площа операційної рани) і тим, як накладені шви. І сьогодні ми з вами про це поговоримо.
Фактор # 3. Герметичність післяопераційної рани.
Забувши про нього, ми можемо зіпсувати будь-яку, навіть майстерно проведену остеопластики:
Чи не моя робота (мені довелося переробляти), але причини невдачі на фото вище цілком очевидні. Недостатня увага до слизової оболонки і накладенню швів призвело до того, що аутокостная фрагмент інфікувався і втратив здатність до інтеграції. І в таких випадках марно намагатися зберегти імпланти (доктор вже видалив їх) і сам графт - тільки видалення і подальша переробка остеопластики, плюс повтор імплантації. Неприємно.
Взагалі, будь-який розходження швів після остеопластических операцій чревате наслідками. Якщо аутокостная фрагменти (блоки) ще якось здатні чинити опір інфекції, їх можна зберегти, втративши частину обсягу (в середньому, близько 25-30%), то графти на основі аутокостная стружки і, тим більше, біоматеріалів інфікуються миттєво, стаючи відмінним субстратом для розмноження бактерій. Тому розходження швів над трансплантатом з біоматеріалу, навіть якщо він закритий п'ятьма шарами бар'єрної мембрани - це майже 99% втрата результату. Незалежно від марки ксенографта і мембрани:
Так, з цієї точки зору аутокостная фрагменти, безумовно, надійніше. І це повинно впливати на вибір методу остеопластики в кожному конкретному клінічному випадку.
З чого починається турбота про герметичності рани після хірургічного втручання?
Так, не помилилися. Все починається з розрізу. Нерідко його переносять на рухому слизову оболонку - щоб простіше було підтягнути і зашити. За фактом, таке планування доступу буде не зовсім вірним: рухома слизова оболонка легко розтягується і «пропускає» навіть між часто накладених лігатур, не забезпечуючи нормальної герметичності. До того ж, вона, як правило, має невелику товщину, а це значить, що бар'єр між графтов і зовнішнім середовищем виходить дуже неміцним і тонким. Іншими словами, роблячи розріз по рухомій слизової, ми не тільки не полегшуємо собі роботу по ушивання рани, але і істотно збільшуємо ризики розбіжності швів і подальшого інфікування графтов.
Все це відноситься і до так званим «тунельним методикам», які, з одного боку, призначені для попередження розбіжності швів і інфікування післяопераційної рани. Насправді, вони не дають ніякого виграшу в профілактиці ускладнень, але зате істотно зменшують як огляд, так і наші можливості під час операції. Тобто, збільшують ризики. А вони нам не потрібні.
Отже, яким чином планувати розріз при остеопластической операції? Минулого разу ми з вами говорили про компроміс між розміром і оглядом. сьогодні розкрию ще кілька секретів:
1. Розріз - завжди в межах прикріплених ясен:
Навіть якщо цій ясна дуже-дуже мало:
На верхній щелепі навіть повна відсутність кератінізірованних ясна можна компенсувати, змістивши розріз якомога більше небно:
Як бачите, при подальшому ушивання такий розрізу не буде розповзатися, і лігатури - прорізуватися.
2. Кут розрізу - таким чином, щоб створити найбільшу його глибину. Розріз по найкоротшому шляху, з одного боку, полегшує доступ, не збільшуючи площі операційної рани. З іншого боку, збільшення відстані між точками А і В (на фото) дозволяє домогтися герметичності швів і уникнути їх розбіжності навіть при відносно тонкої слизовій оболонці. Утворюється при цьому «буферна зона» не дасть інфекції проникнути в рану навіть в разі часткового розбіжності її країв.
3. Плануйте розріз таким чином, щоб потім якомога менше переміщати краю рани відносно один одного. Тобто, все геометричні точки розрізу повинні після його ушивання залишитися на колишніх місцях.
4. Не рекомендується використовувати для проведення розрізів радіоскальпель, лазер і інші понти. Як показує практика, це суттєво погіршує подальше загоєння операційної рани. Поцікавитися про це можна у камбустіологов, травматологів і пластичних хірургів. Це як раз ті фахівці, які знають про загоєнні ран більше, ніж будь-які інші доктора.
Мобілізація країв рани
Як я вже написав вище, дефіцит кісткової тканини майже завжди супроводжується дефіцитом слизової оболонки, який, після збільшення обсягу і зміни конфігурації альвеолярного гребеня, ми повинні компенсувати. Зазвичай для цього розсікають окістя, мобілізуючи краю рани за рахунок рухомий слизової оболонки. При цьому потрібно пам'ятати, що розріз периоста повинен знаходитися якомога далі від графтов. Якщо ж над зафіксованим трансплантатом окістя буде відсутній, це, з високим ступенем ймовірності, призведе до його розробці. А це вже не дуже добре.
Розсічення окістя проводиться під рухомий слизовою оболонкою. Це дозволяє розтягнути її, збільшивши розмір клаптя приблизно, на 50-70%. В ідеалі, після проведення цього етапу, рана повинна легко закритися сама, без швів і будь-якого натягу:
і ось тут головне - не перестаратися.
Бувають ситуації, коли ушивання рани без натягу просто неможливо, незважаючи на значну мобілізацію її країв. Нерідко це відбувається після невдалих операцій, що вимагають переробки. Післяопераційні рубці не тільки змінюють кровопостачання слизової оболонки, ускладнюючи її регенерацію, а й призводять до деформацій, іноді значним. Як в ситуації на зображенні нижче - у пацієнтки вже було сім (!) Операцій на цій галузі. І все - невдалі.
Що робити в таких випадках?
Найголовніше - не поспішати. Якщо ви проведете остеопластики і не зможете якісно і герметично зашити операційну рану - це буде провал. Мабуть, саме цей момент не враховувався при проведенні повторних операцій у пацієнтки вище. І з кожною наступною невдалої остеопластики ставало все гірше і гірше ... але не варто переживати, бо ситуація поправна!
Існують два варіанти вирішення даної проблеми.
Варіант 1. Спочатку пластика слизової оболонки, потім - остеопластика.
Наведу приклад. Після вертикальної остеопластики через дефіцит слизової оболонки над областю операції, у пацієнта відкрилася частина кісткового блоку:
Спроби «втопити» його під слизову оболонку успіху не мали, ми змушені прибрати блок повністю. У підсумку, ми не досягли потрібного результату операції, її доведеться повторити. І повторювати її в умовах існуючого дефіциту слизової оболонки - це як двічі наступити на одні й ті ж граблі: найімовірніше, ми знову пролетимо. Тому новий етап лікування (точніше, переліковування) ми почнемо з пластики слизової оболонки. Робиться це дуже просто - пересадкою кератінізірованних ясна з неба:
Фактично, пересаджений слізістотканний клапоть є латочку, якій відновлюється необхідний обсяг прикріпленою слизової оболонки. Він просто пришивається там, де ясна не вистачає:
картинка через день:
Ось тепер дефіцит ясна усунутий, ми можемо приступати до остеопластике. Причому, робимо це трохи іншим, ніж спочатку планувалося, методом, одночасно з установкою імплантів:
На цей раз рана зашивається взагалі без будь-яких проблем. І ми отримуємо очікуваний результат імплантологічного лікування:
Іншими словами, друзі, ще до старту варто подумати про фініш. І, непогано б створити нормальні умови для цього самого фінішу.
Варіант 2. Герметизація рани пересадкою соединительнотканного клаптя відразу після остеопластики.
Метод хороший, наприклад, при негайної імплантації і остеопластике. Однак, вимоги до клінічної ситуації в даному випадку вище, ніж у варіанті # 1.
Взагалі, візьміть за правило: ділите великі і складні операції на багато дрібних. Тому як ризик невдачі в цьому випадку сильно менше, хоча лікування виходить довшим, і не всім пацієнтам це подобається. Тобто, не зловживайте і не намагайтеся заштовхати все лікування в одну операцію. Повірте, круто це виглядає тільки на фейсбуці. А в житті все набагато прозаїчніше.
Отже, розглянемо ситуацію. Ми видалили чотири зуба, встановили два імпланта. зробили остеопластики. Дефіцит слизової оболонки через наявність лунок видалених зубів, посилився після зміни обсягу альвеолярного гребеня. Герметично зашити таку рану буде складно, а ризики розбіжності швів високі. Думаю, не варто пояснювати, чим це загрожує в естетично значущою зоні.
Що робити, якщо навіть значною мобілізацією країв рани не вдається досягти герметичності?
На допомогу приходить латочка - сполучнотканинний клапоть. Спочатку він підшивається так, щоб по максимуму перекрити апертуру рани, де найімовірніше розходження швів:
Потім, краї рани вшиваються поверх нього. Виходить, свого роду, така ж латка, як у варіанті # 1, тільки зсередини:
Таким чином досягається ізоляція графтов від зовнішнього впливу, яка залишиться заможної навіть при розбіжності швів.
Замість клаптів, які треба звідкись отримати, робити ще одну рану і т. Д. Можна використовувати колагенові матриці. На відміну від бар'єрних мембран, які пропускають інфекцію на раз-два, матриці типу Мукографта призначені, в першу чергу, для «відкритого» ведення і, отже, можуть використовуватися для герметизації рани від зовнішнього середовища. Простий приклад - превентивна аугментація лунок, яка, по суті, теж є методом остеопластики:
Наштовхали в лунку біоматеріалу, прикрили коллагеновой матрицею:
Пришили її до країв рани:
Почекали, приблизно 4-6 тижнів:
і ось, готове місце для імпланта:
Шви і шовний матеріал
Пройшли часи, коли хірургам і їх помічникам доводилося заготовлювати кінський волос, самостійно готувати і стерилізувати кетгут і капрон. Сьогодні випускається безліч видів шовного матеріалу, вибір воістину величезний. З усієї цієї купи найпростіше позначити те, що не рекомендується використовувати для ушивання ран після остеопластики. До цих матеріалів відносяться:
- будь-які резорбіруемой нитки, через малопередбачуваних термінів розробці і схильності впливу ферментів. Про такі матеріали як кетгут краще взагалі забути.
- бажано уникати використання плетений (поліфіламентних) матеріалів. Через здатність накопичувати на собі мікробний наліт і фібрин, а це суттєво погіршує гігієну і догляд за післяопераційною раною.
Ідеальний варіант: монофіламентна нерезорбіруемая нитка розміром від 4-0 до 6-0, в залежності від біотипів слизової, на атравматичного голці.
Ідеальний шов - безперервний:
хоча б тому, що пацієнтам з ним комфортніше, за раною легше доглядати, а сам шов легше знімати. Мінус - якщо розпускається один стібок, то розпускається і весь шов. До того ж, він деформує слизову оболонку, і це особливо помітно на рухомий слизової.
Тому в особливо складних і відповідальних випадках має сенс або поєднувати його з навідними швами (вузловими) в найнебезпечніших місцях, або повністю перейти на вузлові лігатури:
Зверніть увагу - всі лігатури, Уколи / виколи голки проходять в межах кератінізірованних ясна. При зайвому натягу рухома слизова оболонка просто рветься, а самі лігатури прорізуються. І герметичності нашої рани це не додає.
супраструктури
При поєднанні остеопластики з негайною імплантацією краще відмовитися від будь-яких супраструктур, оскільки вони порушують герметичність рани, і по ним мікрофлора порожнини рота може інфікувати графт. Навіть якщо дуже не хочеться, але імпланти при цьому потрібно вшивати наглухо. Так, ми втрачаємо якийсь обсяг прикріплених ясен, але зате істотно знижуємо ризики невдачі при остеопластике. Як в наступному прикладі:
Ми видалили четвертий зуб, поставили імплантат в його лунку, одномоментно зробили остеопластики і сінусліфтінг в області п'ятого і шостого зубів:
Разом з імплантів все заповнюється ксенографтом:
і закривається мембраною:
накладаються шви, причому лунка четвертого зуба зашивається наглухо (тут у пригоді б методика з клаптем або мукографтом):
відмінний результат остеопластики:
можна ставити імпланти п'ятого і шостого зубів:
Існує ще маса способів герметизації рани: ми використовували спеціальні капи, різні плівки і навіть адгезиви для ран (стягнули з опікового центру). Неважливо, яким способом ви досягаєте герметичності. Потрібно пам'ятати, що від якості швів і слизової оболонки сильно залежить результат складної і дорогої операції. І, якщо ви це усвідомлюєте - у вас не буде проблем з остеопластики.
Зрозуміло, якщо ви не забуваєте иммобилизовать графт, але про це ми поговоримо наступного разу.