Депресії при алкогольної ремісії
Частота депресивних станів серед хворих на алкоголізм за даними різних дослідників коливається від 26 до 60%. Такий розкид пояснюється тим, що сюди включені депресивні порушення ендогенної і ендореактивною етіології, а також численні розлади настрою, що входять в структуру клініки алкогольної хвороби. Останні є неоднорідною за своїм походженням і за своєю сутністю групою неврозоподібних і субпсіхотіческіх станів. У частини хворих вони виникають в структурі симптомокомплексов, що формуються при поступових деформаціях патологічної преморбидной грунту. У іншій частині хворих депресії з'являються в процесі хронічної багаторічної алкогольної інтоксикації. Певне місце в генезі цих депресивних розладів займають реактивно - невротичні освіти, постійно виникають у хворих на алкогольну залежність. Депресивні розлади можуть виникати на всіх етапах терапевтичної ремісії, поєднуватися з потягом до алкоголю, провокувати його поява і бути, таким чином причиною рецидиву захворювання. Своєчасне їх діагностування та по можливості швидке усунення є важливою умовою ефективності лікувально-реабілітаційного процесу.
Під час гострого періоду алкогольного абстинентного синдрому (ААС) вираженість депресивно-тривожного афекту тісно пов'язана з тяжкістю сомато-вегетативних, неврологічних і інсомніческіх розладів. Нерідко депресія поєднується з дратівливістю і істеричним поведінкою. До тривозі за своє психосоматичний стан часто домішується реакція на ситуацію, що в зв'язку з запоєм важку ситуацію. Тривожні прояви зазвичай редукуються протягом 2 - 3 днів, а тужливо-депресивні розлади з ідеями самозвинувачення виявляють велику стійкість і можуть зберігатися від одного до двох тижнів.
У гострому періоді ААС для купірування депресивних проявів рекомендуються транквілізатори бензодіазепінового ряду (діазепам, хлордіазепоксид, феназепам та ін.). Вони сприяють комплексної редукції сомато-вегетативних і афективних розладів. Крім того, феназепам зарекомендував себе як найкращий засіб відновлення структури нічного сну, порушеною під час ААС. Так само можуть використовуватися похідні ГАМК без стимулюючих ефектів (фенібут), атипові нейролептики (тіаприд), антидепресанти з седативною активністю і відсутністю холинолитических ефектів (миансерин, міртазапін, Пірліндол - пиразидол, тианептин), гепатопротектори з антидепресивний активністю (аденозилметионин - гептрал), вегето -стабілізірующіе препарати (мексидол).
Депресивні розлади в період становлення ремісії.
Після завершення ААС настає більш складний етап для терапії - формування тривалої ремісії. Оскільки багаторічна масивне вживання алкоголю створило відповідний «алкогольний» спосіб життя, стійке первинний потяг до алкоголю (алкогольну домінанту), внесло зміни в психо-соматичний статус хворих, під час проведення реабілітаційного курсу слід враховувати можливість появи афективних порушень. Одні з них можуть проявлятися у вигляді не мають ендогенного радикала різних форм депресивних особистісних реагувань на життєві ситуації: а) депресивно-іпохондричні розлади; б) депресивно-апатичні стани; в) депресивно-тривожні розлади; г) депресивно-дисфорические стану; д) астено-депресивні розлади. Інші представлені тісно спаяні з алкогольною патологією ціклотімний і ендореактивних розладами настрою, частіше депресивного регістру.
Хворі з депресивно - ипохондрическими розладами після припинення вживання алкоголю періодично скаржаться на появу різних соматичних порушень: коливань артеріального тиску, шкірних висипань, головних болів з неясною локалізацією, почастішання простудних захворювань. Це більше властиво хворим з тривалим і майже безреміссіонним плином алкоголізму. Наявні у них реальні різко виражені соматичні розлади майже завжди затушовує сп'янінням і суб'єктивно серйозно не сприймаються. Хворі вважають себе соматично повністю здоровими, рідко звертаються до лікарів, хизуються здатністю усувати всі недуги алкоголем, мають для цього свої власні рецепти. У відсутності спиртного вони стають ипохондричностью, сумними, вважають, що з'явилися хвороби пов'язані з неправильним лікуванням, часто говорять: «Випивав - був здоровий, а кинув - став хворіти». Депресивно-іпохондричний статус є якоюсь особистісної захистом від необхідності змінити спосіб життя, спосіб викликати жалість до себе. При подальшому розвитку це може негативно вплинути на становлення ремісії, сприяти появі переконаності в тому, що необхідно вживати алкоголь для підтримки здоров'я.
Лікування таких хворих базується на поєднанні психотерапії та лікарських засобів. Переважає раціональна психотерапія. Хворий повинен переконатися в тому, що соматичні розлади виникли в основному через зловживання алкоголем, що вони можуть бути усунуті тільки у відсутності спиртного. Наприклад, наводяться докази різкого загострення багатьох шкірних захворювань від впливу ацетальдегіду, а також вельми частого підвищення артеріального тиску при кожній появі ААС і фіксації цього порушення в центральній нервовій системі. Лікар повинен переконати хворого в необхідності заняття позитивними фізичним навантаженнями, бажано розробити з ним відповідну програму. Рекомендується також налагодити Соматотропного терапію, провести відповідні обстеження. Результати цих обстежень доцільно використовувати в якості об'єктивних показників руйнівної дії алкоголю і позитивних змін при відмові від нього. З психотропних препаратів засобом вибору є тиоридазин - сонапакс, сульпірид - еглоніл, тианептин - коаксил, феназепам.
Терапія таких хворих будується на поєднанні раціональної, позитивної, активує психотерапії та антидепресантів зі стимулюючою дією (Пірліндол - пиразидол, моклобемид - аурорікс). Найбільш складним для лікування є приблизно тримісячний період нестійкої ремісії. Пацієнти з великими труднощами звикають до нового для них способу життя. Якщо хворі не спостерігаються лікарем, що, як правило, буває після «кодування», то гіпотімно, ангедоніческіе і апатичні прояви можуть спостерігатися кілька місяців і роки. У випадках рецидивів всі ці розлади зникають, а зловживання алкоголем набуває колишній характер. При систематичного лікарського нагляду поступово під впливом психотерапії в поєднанні з прийомом психотропних засобів хворі стають більш активними, поліпшується настрій, проте ймовірність рецидиву зберігається протягом багатьох місяців.
Депресивно - тривожні розлади виникають в ремісії у хворих з тривожно-недовірливими рисами впреморбідні періоді. У дитинстві і юності вони часто страждають від зайвої сором'язливості, нерішучості, тривожності, що посилюються в зв'язку з різними ситуаціями, наприклад, перед іспитами, знайомствами, діловими зустрічами та ін. Ці риси часто зберігаються і в зрілому віці. Нерідко тривожність і нерішучість при необхідності здійснювати будь-які дії супроводжується зниженим настроєм, песимістичною оцінкою результатів. Вживання алкоголю швидко стає необхідним засобом адаптації, формує виражену психічну залежність. Під час металкогольние інтоксикації і, особливо на тлі ААС, тривожно-недовірливі риси різко загострюються, однак, незважаючи на погане самопочуття, є провокуючим фактором для негайного продовження вживання спиртного. У період вимушеної ремісії відсутність алкоголю як адаптує психотропного засобу гостро переживається хворими, оскільки навички подолання зазначених рис характеру в протягом тривалого часу не вироблялися, а замінювалися алкогольним сп'янінням. Настрій пацієнтів стійко погіршується. Вони стають похмурими, дратівливими, буркотливими, егоїстичними, намагаються перекласти багато, навіть дрібні турботи і дії на своїх родичів або співробітників, дріб'язкові проблеми сприймають як непереборні перешкоди, намагаються уникнути їх. Будучи недовірливими, бояться перервати ремісію, досягнуту в результаті застосування різних методик «кодування», побоюючись нав'язаних важких наслідків. В результаті вони з нетерпінням очікують терміну закінчення заборони вживання алкоголю.
Лікування таких хворих повинно бути тривалим. Його основу складає позитивна, що активує психотерапія, гештальт-терапія. Обов'язково повинні використовуватися транквілізатори, невеликі дози м'яких нейролептиків (тіаприд, сульпірид - еглоніл, тіоридазин - сонапакс) і антидепресантів (азафен, тианептин, флуоксетин - прозак).
Депресивно - дисфоричного стану найчастіше виникають у хворих з важким і багаторічним плином алкоголізму. У преморбиде переважають легко виникає збудливість, періоди похмурого невдоволення, схильність звинувачувати оточуючих у своїх невдачах. У цих хворих швидко формуються змінені форми сп'яніння з переважанням агресії і амнезії. Запої найчастіше виникають регулярно, не рідше двох разів на місяць, протікають з різким зниженням апетиту, аж до майже повної відмови від їжі. У значної частини хворих запої відповідають поняттю «дипсоманія», тобто виникають на тлі тужливо-злобного афекту. Всі спроби родичів перешкоджати вживання спиртного долаються з агресією. У перші місяці формування терапевтичної ремісії хворі поводяться спокійно, як би відпочиваючи від важких запоїв та пов'язаних з ними неприємностями. Однак через 3 - 6 місяців з'являються мовчазність, похмура напруженість, схильність до словесної агресії, невдоволення і прискіпливість. Іноді виникають стану, що позначаються як «сухе похмілля», тобто вранці спостерігаються психічні та вегетативні симптоми, характерні для ААС. Традиційно в клінічній практиці такі розлади трактуються як відновлення потягу до алкоголю і провісники рецидиву. Тому при появі депресивно-дисфоричного стану рекомендується негайно почати медикаментозну терапію. Психотерапевтичні методики, крім навмисних протиалкогольні (емоційно-стресові, аверсівние), мало ефективні. У цих випадках показані загальнозміцнюючу лікування, призначення метаболічних засобів (дисульфірам, Біотредину, карбамазепін, транквілізатори, зазначені вище «м'які» нейролептики і антидепресанти (тіоридазин, тіаприд, амітриптилін, кломипрамин). Вчасно розпочате профілактичне лікування може запобігти рецидив і закріпити ремісію. Родичів хворих рекомендується інформувати про те, що при появі у пацієнта депресивно-злобного настрою необхідно почати зазначену терапію і звернутись до лікаря.
Окрему групу становлять хворі, у яких алкогольна залежність тісно пов'язана з депресивними розладами ціклотімний рівня. Найчастіше афективні розлади передують розвитку алкоголізму, проте можуть проявлятися і пізніше в якості загострилися акцентуйованих рис особистості в результаті хронічної алкогольної інтоксикації і по типу ендореактивних станів. Їх наявність часто можна запідозрити в період редукції ААС. Зазвичай гармонійне зникнення сомато-неврологічних і психічних розладів видозмінюється таким чином, що найбільш обтяжливим для хворих є саме депресивний стан. Поступово з'являються ознаки ендогенізаціі: туга, тривога, добові коливання, характерні розлади сну. У випадках прогресування алкоголізму може спостерігатися подальше поглиблення афективної патології і поява депресивних фаз, вже не поєднуються з алкогольною інтоксикацією. Оскільки основною причиною звернення до лікаря є зловживання алкоголем, часто виявляється відсутність критики і ігнорування афективної патології. Як правило, вона все одно пояснюється і самими хворими, і їх родичами систематичним пияцтвом і пов'язаними з цим складними ситуаціями. Тому на перших же етапах лікування особливого значення набуває раціональна і сімейна психотерапія. Надзвичайно важливо пояснити хворому і його родичам взаємозв'язок розладів настрою і алкогольної залежності, необхідність комплексної, в тому числі медикаментозної терапії. Труднощі в підборі ліків пояснюється часто тим, що афективні розлади бувають вельми короткими: від декількох годин до 1 2 тижнів. Однак навіть за цей час вони можуть спровокувати вживання спиртного. При неможливості підлаштувати графік прийому ліків під часті афективні коливання потрібно профілактичне курсове призначення препаратів - легких антидепресантів (піпофезин - азафена, циталопрама - ЦИПРАМІЛУ, пірліндола - пиразидола, флувоксаміну - феварина) і тімостатіков (карбамазепіну, депакина, ламотриджину). Слід враховувати, що ці хворі вимагають контролю тому, що вони вважають аутохтонние коливання настрою варіантом норми, проявом характеру і нехтують прийомом ліків. Мотивом повторних звернень до лікаря є тільки рецидив алкоголізму. Тому проведення раціональної психотерапії, спрямованої на профілактику афективних розладів, необхідно здійснювати на протязі всього курсу лікування.