Диференціальна діагностика істинної ерітроцітрахіі (кров в лікворі) від артефактной - «шляховий»
Допомагає вирішити цю діагностичну проблему набір тестів, представлений нижче.
Звичайно, застосовувати всю цю батарею тестів найчастіше не виникає необхідності (та й деякі з проб, наприклад, №№ 9, 13, 14 у багатьох викличуть іронію через свою нездійсненності). Але в складних випадках, коли тести один за іншим дають сумнівні результати, багато з таблиці може стати в нагоді.
Якщо при пункції отримано рожевий ліквор або рідина, візуально неотличимая від крові, і перші 3-4 краплі не виявляють тенденції до просвітління. то робиться пункція на 1 хребець вище або нижче.
Якщо результат візуально той же, то:
• в 1-у пробірку набирається не менше 0,5 мл
• в 2-у пробірку набирається не менше 3 мл
• в 3-ю пробірку набирається не менше 0,5 мл
• в 4-ю пробірку набирається не менше 0,5 мл і засікається час (t)
В процесі пункції виконується тест № 2.
Безпосередньо після пункції виконується тест № 1.
Пробірки 1, 2 і 3 маркуються і направляються в лабораторію з докладним письмовим роз'ясненням для лаборанта:
• 1-а і 3-я - для виконання тестів №№ 3, 10
• 2-я - для виконання тестів №№ 6, 8, 11, 12
•Через 20 хв. (T + 20 хв.) Персоналом відділення виконується тест № 5
• Через 40 хв. (T + 40 хв.) Персоналом відділення виконується тест № 7
У всіх складних для диференціації випадках така послідовність дій дозволить однозначно відповісти на питання: «справжня» кров в лікворі або «колійна».
Інтерпретація лабораторних даних. У разі якщо лікарняна лабораторія володіє методами досліджень спинномозкової рідини, то практичний лікар може зіткнутися з великою кількістю лабораторних показників, інтерпретація яких не завжди проста.
Диференціальна діагностика істинної і артефактной ерітроцітрахіі (За Є. М. Цветанова, 1986)
Тест №1 Проба з 3 пробірками - проводитися біля ліжка хворого
• справжня ерітроцітрахія - все порції однаково пофарбовані
• артефактних ерітроцітрахія - зменшення інтенсивності забарвлення від 1-ї до 3-й пробірці
Тест №2 Лікворний тиск - проводиться біля ліжка хворого
• справжня ерітроцітрахія - підвищений або нормальний
• артефактних ерітроцітрахія - нормальне
Тест №3 Число еритроцитів, гематокрит - проводиться в лабораторії
• справжня ерітроцітрахія - в 1-й і 3-й пробірках однакові
• артефактних ерітроцітрахія - в 1-й і 3-й пробірках відрізняються
Тест №4 Повторна пункція на більш високому або низькому рівні - проводиться біля ліжка хворого
• справжня ерітроцітрахія - на всіх рівнях ліквор з кров'ю
• артефактних ерітроцітрахія - на інших рівнях ліквор безбарвний
Тест №5 Швидкість осідання еритроцитів - проводиться біля ліжка хворого
• справжня ерітроцітрахія - більше 2 годин
• артефактних ерітроцітрахія - 15-20 хвилин
Тест №6 Продукти розпаду фібриногену і фібрину - проводиться в лабораторії
• справжня ерітроцітрахія - є
• артефактних ерітроцітрахія - немає
Тест №7 Освіта згустку крові в лікворі - проводиться біля ліжка хворого
• справжня ерітроцітрахія - не відбувається
• артефактних ерітроцітрахія - якщо кількість потрапила в ліквор крові більше 1 мл - через 30-40 хвилин утворюється згусток
Тест №8 Ксантохромія після центрифугування - проводиться в лабораторії
• справжня ерітроцітрахія - може бути
• артефактних ерітроцітрахія - не буває
Тест №9 Пряма спектрофотометрия - проводиться в лабораторії
• справжня ерітроцітрахія - мет-і оксигемоглобін є
• артефактних ерітроцітрахія - мет-і оксигемоглобіну немає
Тест №10 Співвідношення «лейкоцити / еритроцити» - проводиться в лабораторії
• справжня ерітроцітрахія - 5-100 / 1000 (плеоцитоз викликаний роздратуванням оболонок)
• артефактних ерітроцітрахія - 1-2 / 1000
Тест №11 Клітинний склад ліквору - проводиться в лабораторії
• справжня ерітроцітрахія - промоноціти, моноцити, ерітрофаг, гемосідерофагі (субарахноїдальний крововилив викликає асептичнийменінгіт з активированием клітин мононуклеарной фагоцитарної системи)
• артефактних ерітроцітрахія - майже не відрізняється від периферичної крові
Тест №12 Вид еритроцитів на цитограмме - проводиться в лабораторії
справжня ерітроцітрахія - загальна компактна маса з розмазали межами
артефактних ерітроцітрахія - відокремлені один від одного, з добре вираженими просветлениями в середовищі
Тест №14 Проникність гематоенцефалічного бар'єру (радіоізотопні методи) - проводиться в лабораторії
• справжня ерітроцітрахія - змінена
• артефактних ерітроцітрахія - нормальна
Необхідно згадати про одну важливу, але часто упускається додаткової можливості отримання діагностичної інформації. Йдеться про дослідження одномоментно взятих у пацієнта проб ліквору і периферичної (або венозної) крові.
Зіставлення результатів цих досліджень (глюкоза, електроліти, pH, білок та ін.) Допомагає відповісти на два дуже важливих питання:
• чи є патологічні зміни в лікворі первинними і залежними від внутрішньочерепної патолого-гии, або вони відображають загальні зміни складу крові?
• чи достатньо надійно забезпечує гематоенцефалічний бар'єр ізоляцію ліквору від крові і незалежність хіміко-фізичного складу ліквору?
Клінічна значимість відповідей на ці питання очевидна. Додатковий працю з дослідження крові не такий вже й великий, а користь дуже відчутна; це дозволяє рекомендувати проводити таке паралельне дослідження «кров-ліквор» у всіх випадках діагностичного проникнення в субарахноїдальний простір спинного мозку.
У керівництві для лікарів «Топическая діагностика захворювань нервової системи». Скоромец А. А. ми можемо зустріти наступні рекомендації по диференціальної діагностики «шляховий крові» від щирого крововиливу в порожнину черепа або хребетний канал.
При діагностичної люмбальної пункції іноді виникає питання, чи є домішки крові випадкової, яка залежить від травми судини пункційної голкою, або у хворого стався крововилив у порожнині черепа або хребетному каналі.
Існує прийоми, за допомогою якого можна встановити випадкове потрапляння крові в ліквор ( «колійна кров»).
1. Для цього збирають капає з пункційної голки рідина в кілька пробірок. Якщо в кожній наступній пробірці рідина все більше очищається від крові, значить джерело її був близько. У таких випадках еритроцити в пробірках швидко осідають, Надосадова рідина залишається безбарвною.
2. «Подорожній» кров можна відрізнити від крові, яка перебувала в субарахноїдальномупросторі при нанесенні краплі випливає з пункційної голки ліквору на білу фільтрувальну папір. Якщо розпливається пляма має гомогенний рожевий або червоний колір, це вказує на гемоліз внаслідок тривалого контакту крові з ликвором в субарахноїдальному просторі. При випадковому попаданні крові пляма має 2 зони: червону (з агрегованими еритроцитами в центрі) та безбарвну (внаслідок дифузії нормального ліквору) - по краях.
3. Якщо домішка крові в лікворі пов'язана з геморагічним інсультом, рідина над осадом має жовтуватий колір (ксантохромия). В мазку з осаду під мікроскопом можна побачити зруйновані еритроцити, іноді макрофаги, навантажені гемоглобіном.