Антигіпертензивна лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським препаратом. Бажано використання препаратів пролонгованої дії, що забезпечують контроль АТ протягом 24 год при одноразовому прийомі. Монотерапія має незаперечну перевагу перед комбінованою терапією, оскільки дає менше побічних явищ, пов'язаних із взаємодією двох або трьох ліків, чинить менший негативний вплив на серцево-судинну систему і метаболічний профіль. При недостатньому ефекті доцільно збільшити дозування лікарського засобу. Монотерапія вважається неуспішною, якщо при поступовому нарощуванні дози препарату задовільного ефекту не досягається. В цьому випадку, а також при поганій переносимості лікарського засобу необхідна його заміна на препарат іншого класу.
Комбінована гіпотензивна терапія можлива при неефективності монотерапії.
Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8-12 тижнів від початку лікування. Оптимальна тривалість медикаментозної терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку. Мінімальна тривалість медикаментозного лікування - 3 місяці, краще - 6-12 місяців. При адекватно підібраною терапії після 3 місяців безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату аж до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ. Контроль ефективності немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз в 3 місяці [4].
В даний час в лікуванні АГ у дітей та підлітків є досвід використання великого числа антигіпертензивних препаратів п'яти основних груп:
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ);
блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА);
дигідропіридинові антагоністи кальцію (АК);
Атіазідние діуретики (ТД).
Можливість призначення цих препаратів була показана в рандомізованих, плацебо-контрольованих, клінічних дослідженнях або в серії клінічних випробувань. Деякі препарати включені в цей перелік на підставі сформованої думки експертів [4].
ІАПФ. До цієї групи ліків відносяться препарати, що блокують перетворення неактивного пептиду - ангіотензину I в активне з'єднання - ангіотензин II. ІАПФ чинять гіпотензивну дію, мало впливаючи на серцевий викид, частоту серцевих скорочень (ЧСС) і швидкість клубочкової фільтрації.
Препарати цієї групи поєднують в собі переваги в плані ефективності, низької частоти побічних ефектів, забезпечення високої якості життя з доведеним кардіо-, васкуло- і ренопротектівним дією, а також, що особливо важливо, зниження частоти серцево-судинних ускладнень і збільшення тривалості життя хворих при тривалому застосуванні.
ІАПФ є метаболічно нейтральними препаратами: на тлі їх застосування немає змін ліпідного профілю, сечової кислоти, рівня глюкози в крові та інсулінорезистентності (останні показники, за деякими даними, можуть навіть поліпшуватися) [15]. Відповідно до останніх рекомендацій ІАПФ можуть бути призначені хворим АГ в якості монотерапії як препарати першого вибору. Особливі показання: цукровий діабет, метаболічний синдром, порушення функції нирок, протеїнурія [4].
ІАПФ показані хворим з АГ у вигляді монотерапії або в поєднанні з іншими препаратами за винятком гіпертензії, що розвилася внаслідок одностороннього стенозу ниркової артерії єдиної нирки (абсолютне протипоказання) і двостороннього стенозу ниркових артерій. До протипоказань також відносять вагітність, гіперкаліємію, ангіоневротичний набряк.
З ускладнень і побічних ефектів ІАПФ рідко, але зустрічається гепатотоксичность (холестаз і гепатонекроз). Нейтропенія (агранулоцитоз) може розвинутися при застосуванні високих доз ІАПФ хворими з коллагенозами і порушеною нирковою функцією через 3-6 місяців з початку лікування. Зазвичай кількість лейкоцитів відновлюється протягом трьох місяців після скасування ліки. Ангіоневротичний набряк (раптове порушення ковтання, дихання, одутлість особи, губ, рук, захриплість) - особливо при прийомі початкової дози - вимагає призначення іншого препарату. Зміна біохімічних показників (збільшення рівнів сечовини, креатиніну, калію плазми та зменшення натрію) відбувається переважно у хворих з порушеною функцією нирок. Кашель (непродуктивний, персистуючий) виникає протягом першого тижня, приступообразно, доводячи до блювоти. Проходить через кілька днів після відміни препарату.
Рекомендується контроль калію, функції нирок, контроль лейкоцитарної формули крові кожні 8 тижнів лікування, при лікуванні дівчаток-підлітків тест на вагітність кожні 8 тижнів лікування
Є досвід використання таких препаратів: каптропріл, еналаприл, фозиноприл, лізиноприл, раміприл.
БРА - новий клас антигіпертензивних препаратів з доведеним антигіпертензивним ефектом і органопротектівнимі властивостями. Призначення БРА (через їх тератогенного ефекту) у сексуально активних дівчат-підлітків можливо тільки на тлі безпечної і надійної контрацепції.
На відміну від ІАПФ БРА не викликають кашель, в іншому основні побічні ефекти і протипоказання, особливі показання і особливі зауваження збігаються з такими для ІАПФ.
Є досвід використання таких препаратів: лозартан, ірбесартан, кандесартан [4].
Бета-АБ. Раніше вважалося, що бета-АБ поряд з тіазиднимидіуретиками є основними лікарськими засобами для лікування АГ у дітей та підлітків.
В даний час, у зв'язку з появою нових антигіпертензивних препаратів інших груп, їх застосування у дітей та підлітків обмежена [4].
Основні побічні ефекти: брадикардія, атріовентрикулярна блокада, депресія, емоційна лабільність, безсоння, погіршення пам'яті, стомлюваність, бронхоспастические реакції, гіперглікемія, м'язова слабкість, порушення потенції у юнаків.
Протипоказання: бронхообструктивні захворювання легенів, порушення провідності, депресія, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія у спортсменів, фізично активних пацієнтів і сексуально активних юнаків.
Особливі показання: гіперкінетичний тип кровообігу, тахіаритмії, гиперсимпатикотония.
При прийомі всередину бета-адреноблокатори знижують АТ протягом декількох годин, стабільний же гіпотензивний ефект настає тільки через 2-3 тижні.
Одне з привабливих властивостей бета-АБ - сталість їх гіпотензивний ефект, який мало залежить від фізичної активності, положення тіла, температури і може підтримуватися при прийомі достатніх доз препаратів протягом тривалого часу.
Особливі зауваження: контроль рівня глюкози, ліпідів в крові, контроль ЕКГ через кожні 4 тижні від початку лікування, регулярна оцінка емоційного стану пацієнта, оцінка м'язового тонусу.
Є досвід використання таких препаратів: пропранолол, метопролол, атенолол, бісопролол / гідрохлортіазид.
АК (дигідропіридинові) блокують надходження іонів кальцію в клітину, знижують перетворення пов'язаної з фосфатами енергії в механічну роботу, зменшуючи таким чином здатність міокарда розвивати механічне напруга, знижуючи його скоротливість. Дія цих коштів на стінку коронарних судин веде до їх розширення (антисептичну ефект) і збільшення коронарного кровотоку, а вплив на периферичні артерії - до системної артериолярной дилятации, зниження периферичного опору, САТ і ДАТ (гіпотензивну дію) [15].
АК - це різні хімічні сполуки. В одну групу входять похідні папаверину (верапаміл, тіапаміл); в іншу, більш численну, # 8197; - похідні дигідропіридину (ніфедипін, исрадипин, нимодипин, амлодипін і т. д.). Дилтіазем належить до похідних бензотіазепіну.
В даний час відомо, що при лікуванні АГ у дітей та підлітків використовувалися пролонговані АК, похідні дигідропіридину. Є дані про їх ефективність в основному у дітей старше 6 років [4].
Основні побічні ефекти. тахікардія, почервоніння обличчя, відчуття жару, набряки гомілок і стоп, шлунково-кишкові розлади, м'язова слабкість, лабільність настрою.
Протипоказання: вагітність, виражений стеноз гирла аорти.
Особливі показання: систолічна АГ, метаболічний синдром, гіпертрофія лівого шлуночка.
Особливі зауваження. рекомендується регулярна оцінка емоційного стану пацієнта, оцінка м'язового тонусу, спостереження за можливим почастішанням ЧСС і станом периферичного кровообігу. При появі набряків гомілок необхідно зменшити дозу препарату. Часто набряки проходять без зміни терапії при обмеженні фізичної активності хворого.
Є досвід використання таких препаратів: амлодипін, фелодипін, ніфедипін сповільненого вивільнення.
ТД. Незважаючи на півстолітню історію клінічного застосування і поява численних нових класів антигіпертензивних засобів, діуретики зберігають свої позиції в ієрархії сучасних засобів для тривалого лікування АГ. Однак рандомізованих, клінічних досліджень цих препаратів у дітей і підлітків не проводилося.
Діуретики - це лікарські препарати, що збільшують мочеобразование за рахунок зниження реабсорбції натрію і води. Діурез регулюється як внутрішньо-, так і внепочечнимі механізмами сечовиділення. Залежно від точки прикладання і механізму дії діуретики діляться на петльові, тіазидні та калійзберігаючі.
У педіатрії в якості антигіпертензивних препаратів призначають ТД в низьких дозах.
Основні побічні ефекти. гіпокаліємія, гіперурикемія, гіперліпідемія, гіперглікемія, порушення потенції у юнаків, ортостатична гіпотонія.
Особливі показання: ожиріння, систолічна АГ.
Особливі зауваження: застосовувати з обережністю у зв'язку з можливістю виникнення побічних ефектів, необхідний контроль рівня калію, глюкози, ліпідів крові, контроль ЕКГ кожні 4 тижні лікування [4]. Численними дослідженнями показано, що застосування малих доз діуретиків так само ефективно, як і великих. У той же час побічні ефекти - такі як гіпокаліємія, гіперліпідемія і аритмії, істотно зменшуються, а нерідко і не виявляються. Однак слід підкреслити, що при застосуванні малих доз стійкий гіпотензивний ефект настає повільніше - через 4 тижні [15].
Є досвід використання таких препаратів: гидрохлортиазид, хлорталидон, індапамід з контрольованим вивільненням.
При неефективності монотерапії переходять до другого ступеня лікування артеріальної гіпертонії, при якій використовуються комбінації двох гіпотензивних засобів з різним механізмом дії, бажано в малих дозах.
Вибір препаратів другого ступеня роблять на підставі їх індивідуальної переносимості при меншій кількості побічних ефектів. Найбільш вдалі поєднання ІАПФ з діуретиком, блокатора рецепторів ангіотензину з діуретиком, ІАПФ з АК, АК з діуретиком, бета-АБ з діуретиком.
Лікування гіпертонічного кризу
Клінічна картина гіпертонічного кризу характеризується раптовим погіршенням загального стану, підйомом САД> 150 мм рт. ст. і / або ДАТ> 95 мм рт. ст. різкою головним болем. Можливі запаморочення, порушення зору, нудота, блювота, озноб, блідість або гіперемія обличчя, відчуття страху.
Підйоми АТ, що супроводжуються симптоматикою гіпертонічного кризу, вимагають невідкладного терапевтичного втручання.
Основна мета купірування гіпертонічного кризу - контрольоване зниження АТ до безпечного рівня для запобігання ускладнень. Через небезпеку виникнення різкої гіпотензії не рекомендується швидко знижувати артеріальний тиск. Для купірування гіпертонічного кризу необхідно створення максимально спокійної обстановки, застосування антигіпертензивних препаратів, седативна терапія.
Гіпотензивні засоби для прийому всередину успішно використовують для лікування гіпертонічних кризів у випадках, коли необхідно помірно швидке, але не екстрене зниження артеріального тиску, особливо в амбулаторних умовах і частіше при неускладненому гіпертонічному кризі.
Ніфедипін під язик застосовують при гіпертонічних кризах, які потребують поступової нормалізації артеріального тиску. Його дія починається протягом перших 10 хв після прийому. Тривалість дії ніфедипіну, прийнятого під язик, # 8197; - 4-5 годин. У цей час можна почати лікування засобами, що мають більш тривалу дію.
Каптоприл також використовують для купірування гіпертонічного кризу. Приймають по 6,5-50 мг всередину. Дія починається через 15 хв і триває 4-6 годин.
Метою застосування бета-АБ при гіпертонічного кризу є усунення надлишкової симпатикотонии. Ці препарати застосовуються в тих випадках, коли підйом АТ супроводжується різко вираженою тахікардією та порушеннями серцевого ритму. Перевагу слід віддавати селективним бета 1 АБ. Атенолол застосовується в дозі 0,7 мг / кг. У більш важких випадках, при неефективності атенололу, використовується в / в інфузія есмололу.
Есмолол - селективний бета 1 АБ ультракороткої дії, не володіє внутрішньою симпатикоміметичними і мембраностабілізуючої активності. Антигіпертензивний ефект препарату пов'язаний з негативними хроно- і інотропний діями, зниженням серцевого викиду і загального периферичного опору. При в / в введенні ефект настає через 5 хв. Протягом першої хвилини препарат вводиться в початковій дозі 500-600 мкг / кг. При відсутності ефекту доза може бути збільшена на 50 мкг / кг / хв кожні 5-10 хв, до максимальної 200 мкг / кг / хв. Період напіврозпаду препарату дорівнює 9 хв, протягом 20 хв есмолол повністю руйнується, виводиться нирками за 24-48 год. Побічна дія: гіпотонія, брадикардія, зниження скорочувальної функції міокарда, гострий набряк легенів [4].
Швидке підвищення діастолічного тиску створює реальну загрозу розвитку енцефалопатії. В цьому випадку необхідно швидко ліквідувати периферичну вазоконстрикцію, гиперволемию і церебральні симптоми (судоми, блювота, порушення і т. # 8197; д.).
Кошти першого вибору в цих ситуаціях: швидкодіючі вазодилятатори - нітропрусид натрію, гідралазин, діуретики - фуросемід.
Нитропруссид натрію зазвичай вводять хворим в умовах палат інтенсивного спостереження при ретельному контролі за рівнем АТ, так як невелика передозування препарату може викликати колапс.
Нитропруссид натрію - артеріальний і венозний вазодилятатор прямої дії. Використовується практично при всіх формах гіпертонічних кризів. Він знижує артеріальний тиск швидко, його дози в процесі інфузії легко підбирати, дія припиняється протягом 5 хв після закінчення введення.
Нитропруссид натрію вводять в / в (50 мг в 250 мл 5-процентного розчину глюкози починаючи з 0,5 мкг / кг / хв (приблизно 10 мл / год). Як правило, достатня швидкість введення 1-3 мкг / кг / хв, максимальна - 8 мкг / кг / хв.
Гіпотензивний ефект при лікуванні нитропруссидом натрію більш виражений у приймаючих інші гіпотензивні засоби. Спостереження за хворим під час інфузії вимагає особливої ретельності, оскільки можливе різке падіння артеріального тиску.
Фуросемід призначається в дозі 1 мг / кг внутрішньовенно. Доза може бути збільшена до 6-12 мг / кг / сут. Диазоксид, гідралазин, хлорпромазин (Аминазин) і тріметафен в даний час використовуються при гіпертонічних кризах досить рідко.
Білоконь Н. # 8197; А. Кубергер М. # 8197; Б. Хвороби серця і судин у дітей: керівництво для лікарів. М. Медицина, 1987.
Laird W. # 8197; P. Fixler D. # 8197; E. Left ventricular hypertrophy in adolescents with elevated blood pressure: Assessment by chest roentgenography, electrocardiography and echocardiography // Pediatrics. 1981; 67: 255.
Л. І. Агапіта. кандидат медичних наук НДІ педіатрії та дитячої хірургії Росмедтехнологій, Москва