ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ забій мозку ВАЖКОГО СТУПЕНЯ У ДІТЕЙ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ черепномозкової травми
К. м. Н. В.Н. Шадрін, д. М. Н. проф. В.П. Зиков, М.М. Сазонова, П.А. Власов
ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава, Москва
У статті представлений сучасний погляд на проблему діагностики і лікування дітей в гострому періоді забиття мозку важкого ступеня тяжкості. Підкреслюється актуальність своєчасного обстеження дітей з черепно-мозковою травмою за допомогою методів нейровізуалізації (нейросонографія, комп'ютерна томографія головного мозку, дуплексне ультразвукове сканування, МРТ-ангіографія). Показано можливості патогенетичної терапії, спрямованої на компенсацію порушень ліквородинаміки, мікроциркуляції, відновлення антиоксидантного статусу, з використанням препарату Актовегін.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) (S.06 по МКБ-10) -це ушкодження м'яких тканин голови, черепа і / або головного мозку, етіологічним фактором якого є травма. ЧМТ відноситься до одного з найбільш частих і важких видів травматизму і досягає, за деякими даними, 350 випадків на 100 тисяч дитячого населення в рік. Найбільш важкі ЧМТ (забій-розтрощення головного мозку, внутрішньочерепні гематоми, вдавлені переломи) вимагають своєчасної діагностики та термінового оперативного лікування. Основними причинами важких ЧМТ є дорожньо-транспортного події (серед підлітків поширена мотоциклетна травма), спортивний травматизм, жорстоке поводження з дітьми. ЧМТ у дітей раннього віку в силу незавершеного онтогенезу мозку має свої особливості: невідповідність тяжкості структурних порушень головного мозку ступеня пригнічення свідомості, висока ймовірність переломів кісток склепіння черепа (80%) [1, 2] з розривом судин оболонок головного мозку, формуванням внутрішньочерепних гематом [ 3-8], цереброваскулярних ускладнень (травматичних артеріальних і венозних інфарктів, крововиливів).
Класифікація ЧМТ
Всі ЧМТ поділяють на закриті, відкриті і проникаючі травми [7]. Відкриті ЧМТ характеризуються порушенням цілісності м'яких тканин голови, апоневрозу, кісток черепа і головного мозку. Вони можуть бути непроникающими (з пошкодженням кісток черепа, але збереженням твердої мозкової оболонки) і проникаючими (з пошкодженням кісток і твердої оболонки мозку). До закритої ЧМТ відносять переломи кісток склепіння черепа без ушкодження м'яких тканин і апоневрозу. Розрізняють первинні ушкодження, що спостерігаються безпосередньо в області травми, і вторинні, що є ускладненням ЧМТ (гематоми, набряк мозку, інсульт).
За ступенем тяжкості ЧМТ поділяють на травми легкого ступеня (струс головного мозку та забій мозку легкого ступеня), середнього ступеня (забій мозку середнього ступеня) і важкого ступеня (забій мозку важкого ступеня, внутрішньочерепні гематоми, дифузне аксональное пошкодження мозку). З урахуванням особливостей клінічної картини ЧМТ у дітей [2, 3], до ЧМТ легкого ступеня відносять тільки струс головного мозку, а до ЧМТ середнього ступеня тяжкості - забиття мозку легкого та середнього ступеня тяжкості, а також епідурально-поднадкостнічного гематому без здавлення мозку і поднадкостнічного гігро.
Протягом ЧМТ виділяють 3 періоди: гострий, проміжний і віддалений. Враховуються преморбидная неврологічна симптоматика, супутні соматичні захворювання і вік дітей. Гострий період у дітей коротше, ніж у дорослих, і в залежності від клінічної форми триває від 2 до 10 тижнів (при легкій ЧМТ - 1-2 тижні, при ЧМТ середнього ступеня тяжкості - 2-3 тижні, при тяжкій ЧМТ - 6-8 тижнів), при дифузному аксонального пошкодження - 8-10 тижнів. Проміжний період у дітей, навпаки, триваліше, ніж у дорослих (при легкій ЧМТ -до 6 місяців, при тяжкій - до 2 років). Віддалений період у дітей з ЧМТ, незалежно від клінічної форми, триває від 1,5 до 2 років; при тяжкій ЧМТ і проградієнтного протягом не обмежений.
Оцінюючи тяжкість хворого в гострому періоді ЧМТ, слід враховувати стан свідомості, життєво важливих функцій і вираженість вогнищевих неврологічних симптомів [7]. Для оцінки глибини і тривалості втрати свідомості і супутніх симптомів у балах використовується модифікована шкала коми Глазго [9] (табл. 1).
Модифікована шкала коми Глазго (для дітей). Адаптовано по [9]
Класифікація порушень свідомості при ЧМТ ґрунтується на якісній оцінці ступеня пригнічення свідомості [7]. Існують такі градації стану свідомості: ясне, помірне оглушення, глибоке оглушення, помірна кома, глибока кома, позамежна кома. Поряд з цим виділяють 5 градацій стану хворих з ЧМТ: задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий, термінальне. Для задовільного стану характерна наявність ясного свідомості, відсутність неврологічної симптоматики. Для середнього ступеня тяжкості характерна наявність ясного свідомості або помірного оглушення, вогнищевих симптомів (полушарних, краніобазальних) і відсутність порушення вітальних функцій. Критеріями важкого стану є глибоке оглушення, або сопор, порушення вітальних функцій, наявність вогнищевих (стовбурових, полушарних або краніобазальних) симптомів. Вкрай важкий стан характеризується помірною або глибокою комою, різко вираженими порушеннями вітальних функцій за кількома параметрами, функцій серцево-судинної і дихальної систем, наявністю вогнищевих симптомів - стовбурових (анізокорія, дивергенція очних яблук по вертикалі, горизонталі, парез погляду) і полушарних (парези, паралічі). Критеріями термінального стану є позамежна кома, критичні порушення вітальних функцій, наявність вогнищевих симптомів (стовбурові - мідріаз, відсутність корнеальних і зіничних рефлексів, атонія, арефлексія), при цьому полушарние симптоми зазвичай відтіняються загальномозковими і стовбуровими. Функції серцево-судинної і дихальної системи декомпенсована.
Клінічні форми ЧМТ
Клінічними формами ЧМТ є струс головного мозку, забій мозку легкого, середнього і важкого ступеня, здавлення мозку (внутрішньочерепні гематоми - епідуральна, субдуральна, внутрішньомозкова), дифузне аксональное пошкодження мозку.
Забій головного мозку тяжкого ступеня (S06.2-S06.3, S02.0-S02.1) [7, 9] спостерігається в 10-15% всіх випадків ЧМТ. Порушення свідомості відзначається від декількох годин до декількох тижнів. Клінічну картину складають стійкі стовбурові, полушарние симптоми, пригнічення свідомості до ступеня коми. Серед стовбурових розладів можна виділити мідріаз, пригнічення зіничних і корнеальних рефлексів, плаваючі рухи очних яблук, симптом Гертвіга - Мажанді, розходиться або сходиться косоокість по горизонталі, ністагм, прояв бульбарного або псевдобульбарного синдрому, лабільність м'язового тонусу, іноді горметония, децеребрационная ригідність. Крім того, відзначаються полушарние симптоми (парези або паралічі, парціальні судомні напади), розлади вітальних функцій (артеріальна гіпотензія або гіпертензія, брадикардія або тахікардія, нерідко порушення серцевого ритму і ритму дихання). Виявляється домішки крові в цереброспинальной рідини при поєднанні забиття мозку і субарахноїдальних крововиливів. Характерні залишкові явища після виходу з коми - порушення вищих психічних функцій, ретроградна і антеградная амнезія, рухові розлади, епілептичні напади [10].
До важкої ЧМТ відноситься дифузне аксональное пошкодження головного мозку, при якому спостерігається структурний роз'єднання півкуль великого мозку і підкоркових стовбурових структур. Клінічно проявляється тривалим коматозним станом, порушенням функції стовбура мозку, важким розладом вітальних функцій. Результат часто в хронічний вегетативний стан, яке може тривати до декількох місяців або років.
Здавлення головного мозку протікає з компресією і дислокацією мозку, яке викликане внутрішньочерепними гематомами (епідуральними, субдуральним, внутрішньомозковими), втиснутими переломами кісток черепа, забоями мозку, субдуральним Гігрома. Для внутрішньочерепних гематом характерно прогредиентное протягом, альтернирующий синдром (мідріаз на боці гематоми і геміпарез на протилежному), наростання загальномозкових, вогнищевих та стовбурових симптомів [7, 9]. Епідуральна гематома розташовується між внутрішньою поверхнею кісток черепа і твердої мозкової оболонки. Виникає внаслідок пошкодження середньої менингеальной артерії і її гілок. Для діагностики обов'язкове краніографія черепа, нейровізуалізація. Субдуральна гематома розташовується під твердою мозковою оболонкою головного мозку як на конвекситальной поверхні над двома або трьома частками, так і над півкулею великого мозку. При внутрішньомозкової гематоми кров проникає в паренхіму мозку через розрив артеріол і венул в результаті поширення енергії удару.
методи обстеження
Офтальмоскопія дозволяє визначити крововилив в очне дно у дітей грудного віку при одночасному субарахноїдальний крововилив. Набряк диска зорового нерва визначається на боці гематоми. При ударі головного мозку важкого ступеня у всіх хворих необхідно проводити рентгенографію черепа в двох проекціях з метою діагностики переломів кісток склепіння черепа. Нейросонографія у дітей раннього віку при наявності великого джерельця дає можливість виявити гіперехогенние вогнища з чіткими контурами гематом [14].
Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку дозволяє діагностувати пошкодження кісток і паренхіми мозку, виявити контузіонние вогнища зниженої щільності, що локалізуються в корково-підкіркових областях, внутрішньочерепні крововиливи [5, 8]. При ударах мозку тяжкого ступеня на КТ в 1/3 випадків можуть виявлятися зони неоднорідного підвищення щільності, які поступово регресують через 2-3 тижні. На КТ епідуральна гематома має ознаки двоопуклою зони підвищеної щільності, що примикає до склепіння черепа, локалізація обмежена в межах 1-2 часткою. Субдуральна гематома діагностується по серповидному утворення підвищеної щільності в разі гострої ситуації і зниженої щільності - при хронічній гематоми, локалізується над двома-трьома частками мозку або над всією півкулею великого мозку, часто поєднується з дислокацією мозкових структур, деформацією шлуночків мозку і оперізує цистерни. Внутрішньомозкові гематоми утворюються в результаті розриву артеріол або венул, на КТ визначаються у вигляді округлих зон підвищеної щільності з окресленими краями. При набряку і набуханні мозку виявляється звуження бічних і III шлуночків, субарахноїдального простору.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) в режимі трактографіі є стандартом діагностики аксонального пошкодження. Для виключення травматичної артеріальної диссекции необхідне проведення МРТ в режимі ангіографії. Ультразвукове Допплерографічеськоє дослідження дозволяє виявити спазм судин головного мозку, ознакою якого є збільшення лінійної швидкості кровотоку середньої мозкової артерії до 300 см в секунду. При судомах рекомендується провести електроенцефалографію, що дозволяє уточнити топографію епілептичної активності. Термін виконання повторної комп'ютерної томографії залежить від порушень, виявлених при первинному обстеженні хворого. При ізольованих ударах тяжкого ступеня повторне дослідження проводиться через 30-40 днів.
лікування
Терапія забиття головного мозку тяжкого ступеня представлена в таблиці 2 [4, 7, 9, 11-13].
Лікування дітей з забоєм головного мозку важкого ступеня тяжкості в гострому періоді ЧМТ
Найбільш часто при ЧМТ серед інших лікарських засобів використовується Актовегін - препарат, що володіє комплексним нейропротектівним дією (антігіпоксантним і антиоксидантну). Механізм дії Актовегіну -многокомпонентний. Актовегін підвищує інсулінозалежний, а також не залежить від інсуліну транспорт глюкози всередину клітини. Препарат сприяє поглинанню та утилізації кисню, поліпшуючи кисневий метаболізм і підвищуючи енергетичний обмін клітин. Поліпшення кисневого метаболізму проявляється підвищенням концентрації безпосередніх донорів вільної енергії, таких як АТФ, АДФ, креатинфосфат і амінокислоти -глютаміновая, аспарагінова і гамма-аміномасляна (ГАМК). В результаті покращується функціональний стан клітин нервової тканини і значно підвищуються їх шанси на виживання в умовах недостатнього кровопостачання. Застосування Актовегіну в дозах до 8 мг / кг є безпечним у дітей і стабілізує стан хворих з забоєм мозку важкого ступеня.
прогноз
Прогноз при ЧМТ залежить від локалізації і розмірів вогнища контузії, внутрішньочерепної гіпертензії, набряку мозку, симптомів дислокації, гідроцефалії, судом, вторинної ішемії мозку. Оцінюється стан хворих через 3, 6, 12 місяців після травми. Використовується шкала результатів Глазго, при якій через рік після ЧМТ виділяють групи: повне одужання, помірна інвалідизація, важка інвалідизація, вегетативний стан, смерть. Після забиття головного мозку тяжкого ступеня у дітей нерідко розвиваються паркінсонізм, посттравматична енцефалопатія, пізня посттравматическая епілепсія, гідроцефалія, ураження окремих черепних нервів [15]. Хворі після важкої ЧМТ підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, а при наявності залишкових явищ - 3 роки.
Актовегін - універсальний протиішемічний препарат з комплексним антиоксидантну, антигіпоксичну і нейрометаболіческого дією
Актовегін (активна речовина: компоненти крові - депротеінізований гемодериват крові телят) показаний до застосування в якості підтримуючої терапії порушень церебрального метаболізму і кровообігу (в тому числі ішемічний інсульт, черепно-мозкова травма). Препарат позитивно впливає на транспорт і утилізацію глюкози, стимулює споживання кисню. Це призводить до стабілізації плазматичних мембран клітин при ішемії і зниження освіти лактатів (антигіпоксичний ефект препарату). Крім антиішемічного ефекту Актовегін надає комплексну метаболічну дію, пов'язане з вхідними в його склад мікроелеметамі (у вигляді хелатних комплексів), амінокислотами, нуклеозидами і т.д. Актовегін покращує роботу внутрішньоклітинних ферментних систем, підсилює синтетичні процеси. В результаті покращується регенерація тканин, прискорюються процеси диференціювання клітин і репарації ушкоджень, нормалізуються функції тканин і органів.
Ефективність препарату в лікуванні цілої низки захворювань (ішемічний інсульт, черепно-мозкова травма, хронічні енцефалопатії різного генезу, неврологічні ускладнення цукрового діабету, периферичні артеріальні та венозні порушення кровообігу і їх наслідки) підтверджена численними клінічними дослідженнями.