Термін «післяпологова субінволюція матки» нерідко фігурує в числі інфекційних ослож нений після пологів, поряд з ендометритами, і по клінічній картині післяпологова субінволюція матки іноді варто на кордоні між пропасними інфекційними ускладненнями післяпологового періоду та протікають без інфекції і підвищення температури. Це висуває необхідність розгляду цієї форми післяпологового захворювання.
Терміном «післяпологова субінволюція матки» іноді позначаються нетривалі підвищення температури, навіть вище 38 ° С, без будь-яких певних ознак інфекції, що протікають з недостатнім скороченням матки. Тому під субінволюції слід мати на увазі недостатність ве скорочення матки в післяпологовому періоді і подальшу затримку зворотного розвитку, що супроводжується певним симптомокомплексом.
Основною причиною розвитку субінволюції є ється недостатнє скорочення матки в післяпол вом періоді. Причинами недостатньої скорочувач ної здатності матки в перші дні післяпологового періоду та субінволюції матки можуть бути:
1. Конституціональні і вікові особливості - недостатня скорочувальна здатність матки, ендокринні ускладнення, юний або похилий вік породіллі.
2. Загальні захворювання - пієлонефрит вагітних, анемія вагітних, інфекційні захворювання.
3. Місцеві захворювання з боку жіночих статевих органів - міома матки, аденоміоз, непра вильное положення матки і зв'язкового апарату, коли порушується кровообіг в матці.
4. Ускладнений перебіг вагітності і пологів - багатоводдя і багатоплідність як викликають через мірне розтягнення матки, рухається занадто швидко або затяжні пологи, оперативне розродження, зайвий спокій в післяпологовому періоді і над то тривале перебування в ліжку, недостатнє спорожнення прямої кишки і сечі вого міхура, затримка в матці частин плодового яйця і згустків крові і ін.
Основними ознаками субінволюції матки є наступні:
1. Збільшена матка недостатньо щільної консистенції (головний і постійний ознака).
2. Рясні, бурі виділення (іноді відсутні).
3. Субфебрильна температура (не завжди спостерігається).
Збільшення матки при субінволюції визначається при порівнянні її з величиною при нормальному зворотному розвитку.
Як відомо, ретракція матки починається з момен та настання післяпологового періоду, т. Е. Відразу після вигнання посліду. Вона в більшості визначається висотою стояння дна матки. Індивідуальні відмінності в висоті стояння дна матки після пологів досить великі. Найчастіше положення, займане дном матки, - це або рівень пупка, або на 2 пальці нижче пупка. Через один або неяк до годин вона піднімається догори, тому що, по-перше, скорочення матки згодом не так енергійні, як в перші години після пологів, по-друге, що наповнюється сечовий міхур відсуває матку догори,
по-третє, відновлюється тонус м'язів тазового дна.
Найбільш енергійні скорочення матки прояв ляють на 3-й і 5-й дні після пологів, причому їм передують майже однакове дводенне стояння матки приблизно на одному рівні.
Зворотний розвиток зграї матки, за описом Е. Бумм [4], відбувається зсередини назовні. Раніше закривається кільце внутрішнього зіву. Через 3 дні після пологів воно вже проходимо тільки для двох пальців, а через 10 днів палець зовсім не проходить або тільки з працею. Нижня частина шийки і волога ліщная частина набагато повільніше повертаються до своєї нормі. До середини 2-го тижня шийного каналу ще доступний: лише на 3-ому тижні губи зіву щільніше прилягають один до одного, і зовнішній зів закривається. Таким чином, якщо на 2-ому тижні, через 10 днів, після пологів канал шийки пропускає палець, то це можна вважати одним з ознак субінволюції.
Субинволюция матки в більшій чи меншій мірі супроводжує всіх післяпологовим захворювання, які спричинили ям. Більшою мірою це знаходить свій вираз при захв ваниях самої матки (ендометрит), околоматочной клітковини і придатків.
Субинволюция матки може також виявляти ся в післяпологовому періоді у вигляді недостатнього скорочення матки без будь-яких інших захворювань.
Таким чином, якщо є ознаки субінволюції і відсутні ознаки будь-яких інших післяпологових захворювань, а температура не піднімається вище 38 ° С, то можна говорити про власне субінволюції - первинної субінволюції, в від личие від вторинної, як симптому, супутнього багатьом післяпологовим захворювань.
При первинній субінволюції двуручное дослі нання не може виявити ніяких запальних процесів ні в придатках, ні в параметрии. Матка представляється збільшеною і недостатньо щільною. При огляді дзеркалами шийка видається набряклою і застійної, з червоною забарвленням, навіть без наявності ознак хронічного ендоцервіциту.
Крім величини матки і недостатньо щільної консистенції, головною ознакою захворювання є зміна лохий.
При оцінці величини матки потрібно мати на увазі можливість міоми і аденоміозу матки, а також затримку частин плідного яйця і кров'яних згустків. Остання обставина потрібно мати на увазі також при оцінці збільшених виділень.
Післяпологова субінволюція матки не заподіює хворобливих відчуттів. Навіть звичайні переймоподібні болі внизу живота внаслідок скорочення матки протягом перших 1-2 діб і повторювані далі при годуванні бувають виражені в незначній мірі або зовсім відсутні.
Будучи супутнім обставиною при багатьох післяпологових інфекційних захворюваннях, субінволюція, в свою чергу, може служити привертає моментом до різних ускладнень в післяпологовому періоді. При недостатній ретракции матки полегшується доступ мікроорганізмів в її порожнину з піхви і можливість розвитку як резорбціонной лихоманки, так і ендометриту. Субинволюция майже без винятку передує розвитку тромбофлебіту. Зв'язок між ними може бути пояснена таким чином, що завдяки недостатній ретракции матки в венах плацентарної площадки утворюються тромби.
Уповільнена ретракція матки в перші дні післяпологового періоду без відповідного лікування тягне за собою погане зворотний розвиток матки в ті чення всього післяпологового періоду та збільшує його тривалість. Повторні кровоотделения, як і сама субінволюція, можуть бути і при затримці частин плаценти. Але тоді вони мають характер кровоотделение червоною кров'ю і згустками.
Профілактика захворювання полягає у вживанні заходів для енергійного, доброго скорочення матки безпосередньо після пологів і в перші 2-3 дні післяпологового періоду, особливо в тих випадках, коли по анамнезу або внаслідок особливостей перебігу родового акту можна очікувати поганого скорочення матки.
Матеріали та методи дослідження
Для вивчення особливостей клініки післяпологовий субінволюції матки нами обстежено 112 породіль.
Нами виділено 2 форми захворювання: справжня і інфікована субінволюція матки.
РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
При істинної субінволюції матки найретельніше обстеження не виявляє жодних ознак інфекції родових шляхів, тому роділь ниць можна виписувати додому в звичайне терміни після пологів. Дана форма субінволюції матки спостерігається після народження великих плодів, після многоводия або многоплодия, т. Е. Затримка зворотного розвитку матки обумовлена розтягуванням її під час вагітності.
Для інфікованої субінволюції матки харак терни наступні симптоми: субфебрилітет, замед ленное скорочення матки і наявність бурих виділень. Дана форма субінволюції матки є, безумовно, інфекційним післяпологовим захворюванням, бо тільки лікування антибіотиками призведе до швид рому одужанню. І, навпаки, недостатнє лікування антибіотиками або відсутність його нерідко призводить до виникнення метроендометріта або метротромофлебітов.
Виділення двох клінічних форм перебігу субінволюції матки має дати відповідь на питання: чи є післяпологова субінволюція матки захворюванням або симптомом. Істинну субінволюції матки слід розглядати як симптом розтягування, а інфіковану - як самостійне післяпологове інфекційне захворювання.
У сучасному американському керівництві «Williams Obstetrics» [5] термін «субінволюція матки» відноситься до зупинки або уповільненою інволюції, яка є нормальним процесом в післяпологовому періоді. Субинволюция матки супроводжується більш тривалим виділенням лохій і нерегулярними або надмірними матковими кровотечі ми, іноді навіть у вигляді профузного кровотечі. При бімануального дослідженні матка більше норми, м'яка в порівнянні зі звичайним тонусом матки в цей період пуерперію. Найбільш визнаними причинами субінволюції матки є затримка плацентарних фрагментів і тазовий інфекція. Оскільки більшість причин субінволюції матки носить локальний характер, вони зазвичай успішно рано діагностуються і лікуються. У цих випадках американські акушери призначають Ergonovine (Ergotrate) або Methylergonovine (Methergine) по 0,2 мг кожні 3-4 год. Протягом 24-48 ч. Але їх ефективність залишається відкритою. З іншого боку, метрит добре піддається лікуванню антимікробної терапією при прийомі всередину. G. Wager і співавт. [6] повідомили, що майже 1/3 випадків пізньої післяпологової маткової інфекції причинно обумовлена Chlamydia trachomatis, при якій терапія тетрацикліном є ефективною.
ВИСНОВОК
Таким чином, при вивченні клініки деяких місцевих форм післяпологової інфекції встановлено: субінволюція матки має 2 форми клінічного перебігу; одна з них є симптомом інших захворювань, при другій формі виявляються характерні тільки для неї клінічні ознаки, які не зустрічаються при інших хворобах (длитель ний субфебрилітет, уповільнена інволюція матки, наявність бурих виділень). Ці спостереження дають підставу розглядати дану форму субінволюції матки як самостійне післяпологове захворювання.