Динаміка змін, що виникають внаслідок гострої церебральної ішемії, дик-тует наступну послідовність призначення терапевтичних заходів, відповідну термінів прояви патологічних процесів, що ускладнюють інсульт: комплексна базисна терапія (викладена вище), реперфузійна терапія, нейропротекция, регенеративно-репаративна терапія.
У качествереперфузіонной терапії розглядається тромболізис медикамен-тозние засобами і реканализация з використанням мікрохірургічної тих-ники. Реперфузії сприяють також антикоагулянти, антиагреганти, препара-ти, які нормалізують упруговязкие властивості крові, а також кошти, які нормалізують функції гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ). Для тромболізису застосовують рекомбінантний активатор тканинного плазміногену - актилізе. Його можна призначати з урахуванням строгих показань і протипоказань тільки (!) Протягом перших 6-ти (краще 3-х) годин з моменту розвитку ішемічного інсули-ту; в більш пізні терміни з'являється виразний ризик геморагічної трансфор-мації формується інфаркту. Препарат в дозі 0,9 мг / кг (максимум 90 мг) вво-диться внутрішньовенно за 60 хв; 10% загальної дози вводиться болюсом протягом 1-й мі-нути.
Гепарин - антикоагулянт прямої дії - призначається в гострій стадії ін-Сульта; синкумар, фенилин, омефін і ін. - препарати непрямої дії - в більш пізні терміни. Гепарин має, крім властивості пригнічувати згортають фактори, ще і гіпотензивну, мембраностабилизирующим і антиагрегантну дію; надає позитивний ефект при тромботичної і емболічес-ком варіантах ішемічного інсульту. Призначають не більше 4-5 діб внутрівен-но по 5 000-7 500 ОД. кожні 4 години під контролем часу згортання, який мав би перевищувати вихідного більш ніж в 2-2,5 рази. Гепарин протипоказаний при комі будь-якого ступеня, вкрай високих показниках АТ, виразковій хворобі ж-лудка і дванадцятипалої кишки в анамнезі, нирковій недостатності, различ-них формах геморагічного діатезу зі схильністю до спонтанних кровотече-вам. Після відміни гепарину призначаються антикоагулянти непрямої дії.
Гепариноїди - родинні гепарину по структурі сульфатованих моно-цукориди, що володіють специфічними особливостями дії. Сулодексид (Вага-сіл Дуе Ф) має виражену ангіопротектівним дією на мікроцірку- ляторной рівні, підтримує оптимальний рівень гіпокоагуляції, зберігаючи-ет структуру гематоенцефалічний бар'єр і надає чіткий позитивний клінічний ефект при ішемічному інсульті. Призначають внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 600 Ь5112 рази на добу протягом 6 днів, потім перорально по 250 Ь5112 рази в день до 21-го дня.
Антиагреганти - ацетилсаліцилова кислота, пентоксифілін (трентал, агапурін), тіклопедін (тиклид), дипіридамол (курантил). Ацетилсаліцилова кислота, який призначається безпосередньо після розвитку ішемічного інсульту в дозах 150-300 мг / сут, попереджає повторні епізоди протягом міся-ца після ішемічного інсульту. У ряді країн Західної Європи ацетілсаліці-ловая кислота вважається єдиним патогенетично обгрунтованим середовищ-ством лікування ішемічного інсульту і використовується в більшості випадків в якості рутинної монотерапії завдяки простоті і дешевизні. Трентал (пен-токсіфіллін, агапурін) надає антиагрегантну дію, в певній мірі, покращує реологічні властивості крові, збільшує пластичність еритему-РОЦИТ і тромбоцитів і, таким чином, нормалізує мікроциркуляцію на ка-піллярном рівні. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 0,1 г. (одна ампула) в 200-300 мл 0,9% розчину натрію хлориду за 90-180 хв. (60-80 ка-пель / хв.). Трентал протипоказаний при гострому інфаркті міокарда, стійкому підвищенні артеріального тиску, а також пацієнтам з цукровим діабетом. У відновлювальному періоді інсульту трентал призначається перорально в дозі по 150-200 мг 3 рази на добу перед їдою. Препарат не поєднується з іншими антиагрегантами, а також антикоагулянтами.
Гемодилюція коригує упруговязкие властивості крові, може надавати по-ложітельное дію тільки при дотриманні чотирьох обов'язкових умов:
- гемодилюція показана при підвищенні гематокриту вище 40%;
-об'єм проведеної гемодилюции забезпечує зниження показника гематок-рита до 35%;
-успешная гемодилюция може бути досягнута при диференціації її обсягів по-ма в залежності від рівня артеріального тиску;
-хвилинний обсяг кровообігу (МОК) не повинен бути менше 3,5 л / хв (норма 4-6 л / хв).
Для гіперволемічна гемодилюции використовуються низькомолекулярні дек-країни - реополіглюкін або реомакродекс. Гемодилюція протипоказана при серцевій і нирковій недостатності, ознаках гіпертрофії міокарда лівого шлуночка стенокардії і геморагічної трансформації інфаркту.
При неможливості проведення тромболізису з метою реперфузії призначає-ся вазоактивних терапія. До цієї групи препаратів належать кавинтон (вин-поцетін), сермион, стугерон. Накопичився в останні роки досвід їх застосований-ня вимагає перегляду доцільності їх використання в гострій стадії іше-мічного інсульту, так як вони мають в ряді випадків вкрай небажаною дією - знижують артеріальний тиск, іноді зменшують МОК і тим самим сприяють ще більшій ишемизации уражених зон мозку.
Кавінтон (вінпоцетин) підвищує рівень засвоюваності кисню структура-ми мозку, сприяючи, таким чином, підвищення порога переносимості гипок-сі. Більш ефективний при полушарной локалізації вогнища ішемії. Вводиться тільки внутрішньовенно крапельно повільно протягом перших 3-5 днів з мо-мента розвитку по 10 мг (2 мл. 0,5% розчину) в 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію за 90-120 хв. У наступні дні препарат призначають всередину по 5-10 мг (1-2 таблетки) 3 рази на день протягом 3-х тижнів. Препарат протипожежні-казан пацієнтам з вираженими формами ішемічної хвороби серця і арит-міямі. Кавинтон викликає гипокоагуляцию, що виключає можливість його од-ночасно призначення з антикоагулянтами і фібринолітичними препара-тами.
Серміон (ніцерголін) гальмує негативний вплив надмірної активності ка-техоламінов на адренегріческіе рецептори і обмежує пошкодження мито-Хондрит, збільшує швидкість кровотоку в екстра-та інтрацеребральних арте-риях, зменшує судинний опір. Вплив препарату на центральну гемодинаміку пов'язане з виразним зниженням артеріального тиску, зменшенням МОК, воз-виникненням брадикардії. На цій підставі призначення серміону найбільш виправдано при гіперкінетичному типі гемодинаміки пацієнтам з високим артеріальним тиском, під суворим контролем АТ під час інфузії і після введення. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 4 мг (1 флакон) в 100 мл 0,9% розчину натрію хлору-да зі швидкістю 45-60 кап / хв протягом 3-4-х днів, потім внутрішньом'язово в тій же дозі або перорально ( 15-30 мг за кілька прийомів). Стугерон (циннарізін) - нормалізує мозковий кровотік (переважно в вертебро-базилярному басейні-ні), його призначають при легко протікають формах інсульту по 1 таблетці (25 мг)
3 рази на день сублінгвально в перші 5-7 діб. Іноді викликає сонливість.
Нейропротектівная терапія включає ряд препаратів, що відносяться до раз-особистим фармакологічним класам.
Розрізняють первинну і вторинну нейро-протекцію.
Первинна нейропротекция спрямована на переривання найраніших про-процесів ішемічного каскаду, що розгортаються в межах «терапевтичного вікна». Вона повинна починатися з перших хвилин розвитку ішемії і тривати протягом перших 3 днів, особливо активно в перші 12 годин. На позитивний результат можна розраховувати тільки при призначенні терапії не пізніше 6 годин після розвитку інсульту та тривалості лікування не менше 5 днів. Гліцин - активатор гальмівний нейротрансмиссии - призначають сублінгвально 1-2 г / сут (10-20 табл.). Нейропротектівная активність гліцину створює сприятливі умови для реалізації ефекту реперфузійної терапії, позитивно впливав-ет на функціональний стан спеціалізованих (рухових і сенсор-них) систем і неспецифічних структур мозку і тим самим запобігає фор-мування стійкого неврологічного дефіциту. Магнезія (магнію сульфат) - неконкурентний антагоніст глутаматних ММОА-рецепторів - вводиться внутрішньо венно крапельно в дозі 5-10 мл 25% розчину в 100-200 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Препарат протипоказаний при артеріальній гіпотонії, порушеннях дихання.
Вторинна нейропротекция орієнтована на зменшення вираженості наслідків ішемії - на блокаду прозапальних цитокінів, молекул кле-точної адгезії, гальмування активності прооксидантно ферментів, на посилення трофічного забезпечення мозку і переривання апоптозу. Її слід починати супу-стя 3-6 днів після розвитку ішемічного інсульту і продовжувати не менше 7 днів. Є достовірні дані про ефективність таких препаратів: ебселен, Емоксипін, мексидол (антиоксиданти); семакс і церебролізин (нейропептиди); кронассіал (гангліозид).
Ебселен обмежує зону інфаркту та достовірно покращує функціональні результати. Найбільш ефективний при призначенні в перші 6 годин перорально в дозі 150-300 мг / сут. Емоксипину сприяє більш швидкому регресу неврологічне-кого дефіциту. Призначають внутрішньовенно крапельно (20-30 кап / хв) по 15 мл 1% розчину в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду протягом 10 днів, а потім всередині-м'язово по 5 мл 1% розчину протягом 14 днів.
Мексидол має виражений антиоксидантний ефект, підвищуючи активність ендогенної антиоксидантної системи і зменшуючи вираженість свободнорадікаль-них процесів. Має гіполіпідемічну та антиагрегантну дію. Вво-дять внутрішньовенно крапельно в дозі від 100 до 1000 мг / добу (2-20 мл 5% розчину) в 200 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду, можливо і внутрішньом'язове введення.
Семакс - ендогенний регулятор функцій ЦНС, має нейромодуляторной і нейропротектівний активністю, вираженим ноотропним ефектом. Дост-інством препарату є можливість його інтранозального введення - через
4 хв він проникає через гематоенцефалічний бар'єр і терапевтичну дію при одноразовому введе-нии триває 20-24 години. Оптимальною дозою препарату при інсультах середньої тя-жерсті є 12 мг / добу, а при важких інсультах - 18 мг / добу.
Церебролізин - гідролізат головного мозку молодих свиней, що містить 85% амінокислот і 15% пептидів, швидко проникає через гематоенцефалічний бар'єр і активно включається в метаболізм нейронів головного мозку. Дози і способи введення см. Вище (ба-зісная терапія, метаболічна захист мозку). Протипоказаний при епілептічес-ких припадках і ниркової недостатності.
Кронассіал складається з ганглиозидов 4 груп, в найбільшій кількості содер-жащіхся в тканини мозку. Достовірно ефективний тільки при ішемічному інсули-ті середньої тяжкості, вводять в дозі 100 мг / добу внутрішньовенно крапельно.
Регенеративно-репаративна терапія суттєво доповнює і посилюючи-ет дію вторинних нейропротекторів. Використовуються препарати різних фармакологічних класів. Глиатилин (холіну альфосцерат) містить 40% холіну, здатного проникати через гематоенцефалічний бар'єр, і що є донором для біосинтезу ацетилхоліну в пресинаптичних мембранах холінергічних нейронів, забезпе-чує пластичність і щільність нейронів, а також покращує мозковий кровообіг. Режим призначення препарату залежить від тяжкості інсульту:
- при інсульті середньої тяжкості протягом перших 5 діб вранці і ввечері внут-рівенно повільно по 1 г (4 мл в ампулі) в 15-20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, в подальшому перорально 2 капсули вранці (кожна капсула 400 мг ) і 1 капсула вдень протягом 6-8 тижнів.
- при важко протікають формах інсульту, що супроводжуються різким уг-Нетен свідомості, порушеннями життєво важливих функцій - 4-5 г (16- 20 мл) в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно крапель-но зі швидкістю 30 кап / хв .
Пірацетам (ноотропіл, луцетам) відноситься до препаратів, призначення яких в гострій стадії ішемічного інсульту нецелесобразно.
Аплегін (карнитина хлорид) покращує метаболізм у структурах мозку і його кровопостачання, сприяє задоволенню енергетичних потреб мозку в умовах гіпоксії, знижує рівень анаеробного гліколізу і зменшує Вира-боргованості лактоацидозу, сприяє відновленню ауторегуляції в системі церебральних судин і нормалізації мікроциркуляції в зоні ішемії. Вводять в добовій дозі 7-15 мг / кг (1 мл препарату містить 100 мг) в 100 мл 0,9% розчині хлориду натрію протягом перших 7-10 днів. Препарат надає «пробуджую-щий» ефект у тяжкохворих, прискорює регрес вогнищевих неврологічних сім-птом і порушень психічних функцій. Найбільш виразний позитивний ефект - при призначенні в першу добу, а й при пізньому застосуванні (з 2-3 - го дня захворювання), проявляється його позитивну дію. Мілдронат має часткове структурний подібність з карнітином. Вводиться внутрішньовенно або внут-рімишечно по 500 мг (5 мл 10% розчину) 1 раз на добу протягом 10 днів, потім переходять на пероральний прийом по 1 капсулі (250 мг) 2-3 рази на добу протягом 3-х тижнів.
Цитофлавін - нейрометаболіческого цитопротектор - комплексний препарат, що містить бурштинову кислоту, інозин, нікотинамід, рибофлавіну мононуклео-тид натрію. Має антигіпоксичну та антиоксидантну дію, оказ-кість позитивний ефект на процеси енергоутворення в клітині, зменшує продукцію вільних радикалів, відновлює активність ферментів анти- оксидантної захисту, знижує викид нейротрансмітерів в умовах ішемії. Призначається внутрішньовенно крапельно повільно 1-2 рази на добу 10 мл препарату в 200 мл 5% розчину глюкози (у хворих на цукровий діабет в 0,9% розчині на-трия хлориду) протягом 10 днів.
Хірургічне лікування в гострій стадії ІІ найбільш виправдано при фор-мування великих інфарктів в мозочку, що супроводжуються швидким раз-витием набряку і гідроцефалії. При цьому проводиться накладення вентрикулярного дренажу або декомпресія. Ефективність подібних операцій визначається ступенем тяжкості стану пацієнта, в першу чергу - ступенем гноблення з-знання. Перспективність ендартеректоміі з метою видалення тромбів з просвіти-та внутрішньої сонної артерії не пізніше 24 годин з моменту розвитку інсульту неоднозначна, і в кожному конкретному випадку повинна ретельно оцінюватися-врологамі і нейрохірургами з урахуванням стану центральної і церебральної ге-модінамікі.