... іноді представляє значні проблеми, пов'язані з недостатньою обізнаністю лікарів в області клінічної мікології.
У клінічній практиці терапевта часто зустрічається неинвазивное поразку кишечника грибами роду Candida spp. (Тобто поразка не пов'язане з трансформацією грибів в нитки псевдомицелия і впровадженням в слизову оболонку кишечника), яке позначають як «дисбіоз кишечника з надмірним зростанням Candida spp.» Або неінвазивний кандидоз * кишечника.
Представники роду Candida є дріжджові гриби, родинні Ascomycetes. Рід Candida включає різноманітні види (Candida spp.), Серед яких основне значення, як збудники кандидозу, мають: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei.
Candida spp. являють собою компонент мікрофлори, сімбіонтной для людини. У 10-25% населення, які не мають клінічних ознак грибкового ураження, Candida spp. мінливо виявляються в порожнині рота, у 65-80% у вмісті кишечника. Candida spp. виявляються в детрит гастродуоденальних виразок приблизно в 17% випадків.
За сучасними уявленнями, в нормальних умовах основним «місцем проживання» Candida spp. в організмі людини є кишечник. В мікробної популяції кишечника частка цих грибів мізерно мала. Зростання колоній Candida spp. в організмі людини частково регулюється завдяки роботі ланок імунітету. Головне місце в цьому процесі займають ланки неспецифічного імунітету мононуклеарні фагоцити (моноцити / макрофаги) і поліморфноядерні лейкоцити.
Вельми важлива роль в обмеженні зростання популяції Candida належить також бактеріям кишковим симбіонти. Нормальна мікрофлора, що населяє просвіт шлунково-кишкового тракту, виробляє речовини з антибактеріальною активністю (зокрема, бактеріокіни і коротколанцюгові жирні кислоти), які запобігають впровадження патогенних мікроорганізмів і надмірний ріст, розвиток умовно флори. Кишкові палички, ентерококи, біфідобактерії та лактобацили володіють найбільш вираженими антагоністичними властивостями.
( ! ) Важливо відмітити. що кандидоз слизової оболонки кишечника часто протікає як мікст-інфекція. Це відбувається через те, що дисбіоз (тобто дефіцит облігатних біфідумбактерій і лактобацил) створює умови для адгезії на слизовій оболонці кишечника не тільки дріжджоподібних грибів, а й умовно-патогенної бактеріобіоти. Так, частота мікст-інфекції при дисбіозу кишечника з підвищеною проліферацією грибів роду Candida становить 63%. При цьому частіше виявляють асоціацію зі значною кількістю бактерій з так званим протеолітичним основним шляхом метаболізму (умовно-патогенними): Esherichia coli, Ristella spp. Clostridium perfringens, Klebsiella spp. Morganella spp. Bacteroides spp. Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
Клінічна картина. (!) В основі дисбіозу кишечника з надмірним зростанням грибів роду Candida spp. лежить дію метаболітів грибів, резорбіруемой в кишечнику при масивному зростанні останніх в просвіті кишки. При кандидозної дисбиозе кишечника загальний стан хворих, як правило, задовільний. Симптоми захворювання: флатуленція, помірний абдомінальний дискомфорт, зміни в консистенції калу і частоту стільця (зазвичай кал кашкоподібний, частіше 2-3 разів на добу), ознаки помірної інтоксикації і тенденція до загострення алергічних і псевдоаллергических захворювань, свербіж в області заднього проходу.
У літературі є вказівки на можливість пред'явлення скарг пацієнтами з первинним зростанням грибів Candida albicans в шлунково-кишковому тракті (і вдруге - на слизових оболонках статевих органів) не відмінні від таких при синдромі хронічної втоми. Немає тільки грипоподібних симптомів. Показано, що багато хворих з синдромом хронічної втоми позитивно реагують на протигрибкову терапію і дієту, що перешкоджає надмірному зростанню Candida spp. Припускають, що механізм ефекту від такої терапії пов'язаний з тим, що C.albicans пригнічує функцію Т-і NK-клітин слизових оболонок, як і віруси герпесу, цитомегалії і Епштейна-Барра. Іншими словами, поряд з вірусами, значення хронічного кандидозу в патогенезі синдрому хронічної втоми досить вагомо.
Зв'язок між мікрофлорою кишечника і псоріаз, хронічної рецідівіруюшей кропив'янкою, а також топическим і себорейний дерматит досі залишається лише припущенням. У всякому разі, при псоріазі можливий імпульс посилення через ураження грибом Candida кишечника, а при підтвердженої колонізації кишечника, коли застосовують лікування і видаляють патогенну мікрофлору, шкірна симптоматика поліпшується. Взаємозв'язок з колонізацією грибом Candida кишечника є також при себорейної екземі, яка часто зустрічається вже у немовлят у вигляді молочних струпів, часто разом з пелюшковим дерматитом (проф. Нольтінг в цих випадках пропонує проводити санацію кишечника за допомогою ністатину).
З огляду на те, що специфічні клінічні прояви кандидозу відсутні (що і ускладнює діагностику даної патології) запідозрити кандидозної ураження кишечника дозволяє наявність характерних факторів ризику.
До факторів ризику кандидозу травного тракту відносять.
• дитячий вік (недоношені діти, діти зі зниженою масою тіла);
• старечий вік;
• лікування антибактеріальними препаратами та глюкокортикостероїдами;
• інтенсивна цитостатична поліхіміотерапія, променева терапія;
• цукровий діабет та інші захворювання ендокринної системи,
• СНІД і генетично детерміновані імунодефіцити;
• гемодіаліз;
• важкі та хронічні виснажливі захворювання (в тому числі онокологіческіе захворювання включаючи гемобластози), порушення трофологіческого статусу;
• незбалансоване харчування (дефіцит в раціоні білків і вітамінів).
Діагноз і диференційний діагноз. Диференціальний діагноз кандидозу і кандіданосітельство в кишечнику може представляти труднощі. Досить часта помилка - постановка діагнозу «кандидоз» тільки на підставі виявлення факту зростання дріжджоподібних грибів в фекаліях. Тим часом цей факт може відображати транзиторное кандидоносительство. Для діагностики кандидозу, втім, так само як і для будь-якої іншої опортуністичної інфекції, важливо не тільки продемонструвати збудник, а й довести його участь в патологічному процесі. Один з принципових критеріїв діагнозу опортуністичної інфекції - наявність поломок в системі антимікробної резистентності, а для розглянутої нами форми ураження - це дефіцит облігатної бактеріобіоти - природних конкурентів мікроміцетів.
(!) Таким чином, діагноз дисбіозу кишечника з надмірним зростанням Candida spp. встановлюють за наявності таких критеріїв.
• синдром кишкової диспепсії;
• лабораторно підтверджений дисбіоз кишечника;
• зростання Candida spp. понад 1000 КУО / г при посіві калу.
Ендоскопічні дослідження з цитологічним вивченням препаратів малоінформативні, оскільки найчастіше патологічних змін не виявляють.
Диференціальний діагноз кандидозу кишечника проводять також з хронічними інфекційними колітами, ферментопатії (лактазной, глютеновой), пухлинами, синдромом подразненої товстої кишки.
Лікування кандидозного дисбіозу кишечника. Показано, що лікування флуконазолом може пригнічувати ріст Candida spp. в кишечнику, результатом чого є його повна санація у 1/3 пацієнтів, а у інших відбувається зниження ступеня контамінації фекалій більш ніж в 6 разів. У той же час у 2/3 пацієнтів повної деконтамінації кишечника від дріжджоподібних грибів не відбувається. Ймовірно, це пов'язано з тим, що близько 80% активних метаболітів флуконазолу виводяться з макроорганізму з сечею, а в просвіті кишечника даний антіфунгальнимі препарат накопичується мало. Найчастіше для селективної деконтамінації кишечника від мікроміцетів роду Candida призначають ністатин і натаміцин, які практично не резорбируются в кишечнику, що робить лікування відносно безпечним і обумовлює стабільно високу концентрацію зазначених препаратів саме в просвіті кишечника, що є запорукою успішного лікування дисбіозу кишечника з надмірним зростанням Candida spp. Найчастішим небажаним ефектом при призначенні цих коштів є подразнення слизових оболонок і обумовлена цим нудота і діарея. Необхідно відзначити, що на відміну від нистатина натамицин дозволений для застосування у новонароджених, вагітних, годуючих, а також при виразковій хворобі і панкреатиті. Натамицин призначають per os (в таблетках) дорослим по 100 мг 4 рази на день, а дітям по 100 мг 2 рази на день. Курси лікування цим засобом тривалістю 5-10 днів зазвичай призводять до елімінації дріжджоподібних грибів з кишечника (проте при збереженні факторів, що знижують ефективність місцевих антіфунгальних бар'єрів, можлива реинфекция).
Успішна деконтамінації дозволяє розраховувати на успіх в відновлення і консолідації еубіоза, тобто стійкого усунення дефіциту нормобіоти кишечника. З цією метою традиційно використовують про- і пребіотики. Вибір пребіотиків, тобто стимуляторів интестинального зростання резидентної нормобіоти, що не містять живі культури нормобіоти, сьогодні досить широкий. Початком таких коштів може бути лактулоза, пектин, деякі біологічно активні продукти обміну облігатних бактерій і інші.