ГЛАВА I. Вроджені АНОМАЛІЇ ЯК МЕДИКО
ГЛАВА II. Матеріали та методи дослідження
ГЛАВА III. Вроджені АНОМАЛІЇ. перинатальних
Показники і дитячої смертності В
ГЛАВА 1У.ДІ агностики І КОРЕКЦІЯ вроджених аномалій плода Із допомогою пренатальної ТЕХНОЛОГІЙ
4.1. Роль біохімічного скринінгу в гтренатальной діагностиці вроджених вад розвитку та хромосомних аномалій у плода
4.2. Шренатальная діагностика вроджених вад розвитку-і хромосомних аномалій з використанням ехографії
4.3. Можливості пренатального каріотипування в діагностиці хромосомних аномалій плода
4.4. Можливості інвазивних пренатальних технологій в корекції вроджених аномалій плода
ГЛАВА V. Чинники ризику І МАТЕМАТИЧНЕ
ПРОГНОЗУВАННЯ вроджених аномалій плода В ПРИМОРСЬКОМУ краї
5.1. Репродуктивне здоров'я жінок, які народили дітей з вродженими аномаліями в Приморському краї \ qj
5.2. Математичне прогнозування ВА в Приморському краї ^^
ГЛАВА VI. НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ І ОЦІНКА
ЕФЕКТИВНОСТІ КОМПЛЕКСУ РЕГІОНАЛЬНИХ ЗАХОДІВ щодо зниження пренатальної ПОКАЗНИКІВ І ДИТЯЧОЇ СМЕРТНОСТІ ВІД вроджених аномалій В ПРИМОРСЬКОМУ
Обговорення результатів виводи15?
Незважаючи на досвід, накопичений; вітчизняними і? зарубіжними дослідниками [58,67,138,162,195,274], можливості: використання: внутрішньоутробної. корекції ВА у плода в даний час вивчені не повною мірою, відсутні алгоритми дій практичного лікаря при виявленні тих чи інших відхилень, що ускладнює впровадження інвазивних лікувальних маніпуляцій в Широке «клінічну практику.
Приморський край, є-самим: густонаселеним регіоном Далекого Сходу, на території якого проживає 31,0% населення Далекосхідного Федерального округу (ДФО), що у: чому визначає демографічні тенденції всього Далекосхідного регіону. Для Приморського краю, так; ж; як і для; всій: території, РФ, характерні виражені: негативні демографічні тенденції - низька, народжуваність і високі показники смертності населення, в тому числі перинатальної і малюкової смертності, в структурі причин яких ВА стабільно посідають друге-третє місця [5,90]. Серед причин дитячої інвалідності в Приморському краї ВА займають друге місце (23,3%) після захворювань, нервової системи (30,4%) [86].
Дослідження, присвячені проблемі спадкових захворювань і В А у плода та новонародженого в Приморському краї, поодинокі, присвячені переважно окремим нозологіями [28,48] і охоплюють незначний часовий період [37]. У зв'язку з цим існує необхідність поглибленої оцінки стану проблеми В А плода, які стабільно визначають рівень ^ і структуру МС, ПС, перинатальну захворюваність, і дитячу інвалідність в регіоні. великою мірою визначає демографічну ситуацію в ДФО і забезпечує інтереси державної безпеки Росії в Азіатсько-Тихоокеанському регіоні. На наш погляд, найбільш перспективним є вивчення факторів ризику ВВР і ХА, їх регіональних особливостей і закономірностей формування * контингенту ризику по розвитку ВА плода у вагітних жінок, що дозволить науково обгрунтувати і впровадити комплекс заходів щодо зниження перинатальних показників і рівня МС від В А. багатопланових досліджень, присвячених оптимізації перинатальних лікувально-діагностичних технологій на території Пріморского- краю, як і всього Далекосхідного регіону, до теперішнього часу не проводилося, що і визнач про актуальність цього дослідження.
Поліпшити перинатальні наслідки у жінок з вродженими аномаліями розвитку плода на підставі-розробки і впровадження комплексу-регіональних заходів щодо оптимізації пренатального скринінгу і тактики ведення вагітних жінок в сучасних умовах Приморського краю.
2. Виявити частоту і структуру вроджених аномалій плода, діагностованих антенатально, визначити діагностичну цінність пренатальних технологій.
3. Проаналізувати ефективність застосування лікувальних амніоцентез і аспіраційного дренування з метою внутрішньоутробної корекції вроджених аномалій плода або їх ускладнень.
4. Виявити регіональні фактори ризику формування вроджених аномалій у плода, визначити можливість їх математичного прогнозування з використанням методу логістичної регресії.
5. Розробити і впровадити алгоритм пренатального скринінгу вагітних жінок в регіоні та оцінити його ефективність.
Вперше визначена медико-демографічна значущість ВА у формуванні регіональних показників ПЗ, ПС і МЛС в Приморському краї. Визначено структуру ВА в Приморському краї, діагностованих за допомогою пренатальних технологій. У ній переважають ВВР * нервової системи (20,3%); * множинні ВВР (18,2%) і ВПР системи кровообігу (17,9%).
Розроблено метод математичної оцінки впливу фактора виявлення некоррігіруемой і / або несумісних з життям ВА з подальшою елімінацією нежиттєздатних плодів на показники малюкової смертності, перинатальної захворюваності і смертності, дитячої інвалідності.
Вперше розроблено і запропоновано методику аспіраційного дренування гідроперикарда у плода.
Практична значимість дослідження.
На підставі дослідження, проведеного на великому клінічному матеріалі, виділені контингенти ризику по розвитку ВВР; що визначають ПЗ і ПС через ВА в регіоні. Розроблено, апробовано і впроваджено в практіческое1 охорону здоров'я математична? модель, що дозволяє прогнозувати індивідуальний ризик ВПР у вагітної жінки.
Запропоновано та впроваджено в практичну охорону здоров'я алгоритм пренатального скринінгу вагітних в Приморському, краї з урахуванням регіональних особливостей структури ВА, діагностованих антенатально. Оптимізація тактики ведення вагітних з кістозними і рідинними утвореннями у плода і при аномальному кількості навколоплідних вод дозволила в 69,1% спостережень попередити прогресування ускладнень, що загрожують життю і здоров'ю плода, в 61,8% - пролонгувати вагітність до життєздатного плода, в 20,0 % - оптимізувати термін і обсяг постнатального оперативного втручання.
Науково обгрунтовані перспективні регіональні медико-організаційні напрямки по оптимізації перинатальної допомоги, вдосконалення ПД і профілактиці народження-дітей з В А: цільова інформаційно-профілактична робота з вагітними жінками та їхніми родинами; залучення медико-генетичної служби до підготовки підлітків до материнства; впровадження нових лікувально-діагностичних перинатальних технологій; подальший розвиток перинатальної хірургії; стандартизація діяльності лікаря акушера-гінеколога з пренатальної діагностики; підвищення кваліфікації лікарів і фахівців, що працюють з вагітними з питань перинатології та профілактики ВА.
Основні положення, висновки і рекомендації для практичної охорони здоров'я впроваджені в клінічну практику і інформаційно-профілактичну роботу ГУ «Науковий центр медичної екології Східно-Сибірського наукового центру СВ РАМН»; гінекологічного відділення, Крайовий медико-генетичної консультації та Центру планування сім'ї та репродукції Крайового клінічного центру спеціалізованих видів медичної допомоги (материнства і дитинства), лікувально-профілактичних закладів м Владивостока і Приморського краю. Патентним відділом ГОУ ВПО "ВГМУ Росздрава» оформлено і зареєстровано 6 раціоналізаторських пропозицій, отримана пріоритетна довідка на винахід.
на; підставі отриманих результатів складені і впроваджені, в; практичну охорону здоров'я: Приморського 'краю методичні рекомендації дляврачей акушерів-гінекологів та лікарів загальної практики.
Дослідження дозволило сформулювати ряд положень ^ які виносяться на захист.
1. Вроджені аномалії є предікторамі.уровней перинатальної і малюкової смертності. На території. Приморського краю їх внесок у формування даних показників досягає 17,1-24,4% (в * середньому відповідно »19,2 ± 1,12% і 21,0 ± 0,67%), що обумовлено переважанням в структурі причин: перинатальної - та малюкової смертності ВІР "системи кровообігу ;, травлення і нервової системи, а також множинних: ВІР.
2. Структура вроджених аномалій, що виявляються за допомогою пренатальних технологій в Приморському краї, визначає необхідність проведення: всього комплексу: методів пренатальної діагностики ^ включаючи інвазивні. Для: цього при формуванні групи ризику, серед вагітних необхідно використовувати прогностичну математичну модель, разработанную- з урахуванням регіональної специфіки (висока частота антенатального виявлення: вроджених аномалій розвитку ^; плода у жінці юного 'і: молодого віку - 48,6%), яка : дозволяє виявити вроджені вади развития. плода в 85,71% випадків з імовірністю 100%.
Структура і обсяг дисертації.
Дисертація: складається з вступу, огляду літератури, шести; глав, які включають матеріали і методи дослідження; результати власних досліджень, обговорення отриманих результатів; висновків, практичних рекомендацій; списку використаних джерел, додатків; Робота викладена на 189 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 39 таблицями; ит 25 малюнками. Список літератури містить 287 джерел, з них, вітчизняних-151, іноземних-136.
Висновок дисертації по темі "Акушерство і гінекологія", Смирнова, Анжеліка Юріївна
1) Зниження показників перинатальної (-28,9%, р<0,01) и младенческой смертности (-38,9%, р<0,01 ) от всех причин может быть достигнуто в коротком интервале (3-4 года) за счет внедрения современных лечебно-диагностических перинатальных технологий, позволяющих уменьшить показатели перинатальной (-50,0%, р<0,01) и младенческой смертности (-30,9%, р<0,01) по причине врожденных аномалий.
2) В структурі вроджених аномалій. виявляються в регіоні за допомогою методів пренатальної діагностики, переважають ВВР нервової * системи (20,3%), множинні ВВР (18,2%) і ВПР системи кровообігу. (17,9%). Серед сироваткових маркерів вагітності найбільшою чутливістю для вроджених аномалій володіє зниження РАРР (0,38), найбільшою специфічністю - підвищення АФП (0,91), зниження ХГЧ (0,88) і АФП. (0-81). Висока чутливість відзначається для підвищення АФП. при ВВР нервової системи (0,83) і для зниження РАРР при множинних ВВР (0,75); висока специфічність - для підвищення? АФП (0,91) і ХГЛ (0,91) при ВВР нервової системи і множинних ВВР, підвищення АФП при ВВР системи кровообігу і для підвищення ХГЧ при ВВР сечостатевої системи (0,91). Чутливість методу ехографії для ВПР в цілому в 1 триместрі вагітності становить 16,3%, у 2 і 3 триместрі - 77,9%.
3) Для верифікації хромосомних аномалій за результатами дослідження сироваткових маркерів вагітності найбільшою чутливістю володіє підвищення (0,67) і зниження (0,67) ХГЧ, найбільшою специфічністю -підвищення ХГЧ (0,91). Чутливість методу ехографії для діагностики хромосомних аномалій в 1 триместрі вагітності становить 16,7% (при кістозної гігрома шиї і неиммунной водянці - 75,0%), у 2 і 3 триместрі -10,7% (при ізольованих вроджених вадах серця - 57, 1%), при поєднанні їх з іншими УЗ маркерами - 20,7%). Інвазивні методи пренатальної діагностики (біопсія хоріона, плаценти і кордоцентез) дозволяють діагностувати хромосомні аномалії плода в 96,4% (83,7% у 2 триместрі вагітності і 16 ^ 3% в 1 триместрі).
4) Застосування аспіраційних лікувальних інвазивних маніпуляцій при кістозних або рідинних утвореннях у плода, аномальному кількості навколоплідних вод дозволяє попередити прогресування ускладнень вроджених аномалій, що загрожують життю і здоров'ю плода, у 69; 1% жінок. у 61,8% - пролонгувати вагітність до життєздатності плода, провести постнатальное оперативне втручання у 20,0% новонароджених.
6) Впровадження науково обгрунтованого алгоритму, направленного1 на оптимізацію тактики ведення вагітних в залежності від наявності некоррігіруемой і / або несумісних з життям ВПРГ з подальшою елімінацією нежиттєздатних плодів дозволяє поліпшити (р<0,01) реальные показатели перинатальной смертности от врожденных аномалий в среднем на 22,0%, перинатальной смертности от всех причин - на 4,0%; младенческой смертности от врожденных аномалий в среднем на 21,5%, младенческой смертности от всех причин - на 4,67%.
1. З урахуванням структури ВА, що виявляються антенатально. оптимізація пренатальної діагностики в Приморському краї повинна базуватися на використанні всіх існуючих неінвазивних і інвазивних методів.
2. Регіональній особливістю Приморського краю є високий ризик наявності ВА у плода у вагітних молодше 25 років, в тому числі первобеременних і первісток. У зв'язку з цим зростає значимість фактора своєчасного біохімічного та ультразвукового скринінгу всіх вагітних для активного формування показань до пренатальному каріотипування.
3. Для оптимізації виявлення груп ризику з урахуванням регіональних особливостей доцільно використовувати математичну модель, яка дозволяє в 85% випадків прогнозувати наявність у вагітної жінки ВВР у плода з імовірністю 100%. Прогностична модель може застосовуватися на практиці в автоматизованому вигляді на персональному комп'ютері лікарями акушерами-гінекологами, лікарями загальної практики та клінічними генетиками.
4. З метою розширення можливостей лікувально-профілактичної допомоги на пренатальному і постнатальному етапі доцільно використовувати запропонований алгоритм пренатального скринінгу вагітних жінок.
2. Акушерство. національне керівництво / під ред. Е.К. Айламазяна.
15. Бахарєв, В.А.. Акушерські та клініко-генетічсскіе аспекти пренатальної діагностики. дис. д-ра мед. наук / Бахарєв Володимир * Олександрович. М. -1986. - 470 с.
26. Гублер. Е.В. Застосування непараметричних критеріїв статистики в медико-біологічних дослідженнях / Є.В. Гублер. А.А. Генкін. JL: Медицина, 1973.-144с.
29. Демидов. ВН. Ультразвукова діагностика вад розвитку передньої черевної-стінки і діафрагми плода / В.Н. Демидов, AM. Стигар. В .А. Бахарєв // Акушерство і гінекологія. 1988. - № 7. - С. 31-34.
34. Золотухіна, Т.В. Метод полученіяхромосомних препаратів плодаіз тканини хоріона в I триместрі вагітності з метою пренатальної діагностики / Т.В. Золотухіна // Лаб. справа. 1988. - № 5. - С. 36-37.
35. Іванов. В. І. Математична статистика / В. І. Іванов, В. Н. Калініна. Л.А. Нешумова. Ml: Вища школа, 1981.-371с.
134. Cuckle, H. Multyanalyte maternal serum screening for chromosomal defects / H.
153. First trimester amplification: technical, cytogenetic and pregnancy outcome of 104 conceptive focedures / D.L. Byrne, L. Penna, K. Marks, B. Offley-Shore // Brit. J.
161. Human chorionic gonado-tropin and alphafetoprotein levels in matched samples an amniotic fluid and maternal serum in the first trimester of pregnancy /
176. MRC working party on the evaluation of chorion villus sampling. Medical research council european trial-of chorion villus sampling: // Lancet. 199Г. - Vol: 337, №8.-P. 1491-1499:
208. Smidt-Jensen, S. Randomised comparison amniocentesis andtransabdominal and transcervical chorionic villus sampling / S. Smidt-Jensen, M.t
214. Valenti, C. Prenatal diagnosis of Down's syndrome / C. Valenti, E.J. Schutta, T. Kehaty // Lancet. 1968. - Vol. 2, № 7561. - P. 220.