Відомо, що хронічний панкреатит - група захворювань (варіантів), в основі появи яких лежать ті чи інші чинники, які зазвичай розглядаються в якості етіологічних, морфологічних і / або клінічних критеріїв, що визначають розвиток захворювання. Останні на ранніх стадіях дуже схожі, однак у міру прогресування хронічного панкреатиту, в залежності від появи екзокринної і / або ендокринної недостатності підшлункової залози і / або різних ускладнень, з'являються і деякі відмінності [1-3].
Хронічний панкреатит, як відомо, може розвинутися внаслідок різних причин, в т. Ч. І внаслідок обструкції панкреатичного протока через рубцево-папілярного стенозу або внаслідок порушення моторики сфінктера Одді. Зокрема, за даними деяких дослідників [12], у 20 з 68 хворих на хронічний панкреатит була виявлена дисфункція сфінктера Одді. Подібна зв'язок можлива і між аномальним панкреатобилиарной зрощенням і рецидивуючим панкреатитом, асоційованими з дисфункцією сфінктера Одді у дітей і підлітків [6]. В принципі термін «дисфункція» зазвичай розглядається як порушення або розлад функцій будь-якого органу, переважно якісного характеру.
Сфінктер Одді - фіброзно-м'язове утворення, що оточує кінцеві ділянки загальної жовчної протоки, головної панкреатичної протоки (вірсунгова протоки) і загальний канал в ділянці їх проходження через стінку дванадцятипалої кишки. Основні функціональні особливості сфінктера Одді:
• регуляція струму жовчі і панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку;
• запобігання надходження вмісту з дванадцятипалої кишки в загальний жовчний і вірсунгов протоки;
• забезпечення наповнення жовчю жовчного міхура.
• рецидивуючі напади сильного або помірного болю тривалістю 20 і більше хвилин, джерело якої може в надчеревній ділянці і / або в правому підребер'ї (біліарний тип);
• болі, що локалізуються в лівому підребер'ї, що зменшуються в своїй інтенсивності при нахилі тулуба вперед (панкреатичний тип);
• болі (поєднаний тип).
При цьому біль нерідко виникає в певний час (початок виникнення - після прийому їжі; поява болю в нічні години), можлива поява нудоти і / або блювання.
• первинні біліарний дисфункції, зумовлені функціональними порушеннями жовчовивідної системи, які проявляються порушеннями відтоку жовчі і / або панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку;
• вторинні дискінезії біліарного тракту, що поєднуються з органічними змінами сфінктера Одді, жовчного міхура або з різними захворюваннями органів черевної порожнини, що дозволило б систематизувати різні дані, одержувані різними дослідниками.
Обстеження хворих з підозрою на дисфункцію сфінктера Одді
Клініко-лабораторне та інструментальне обстеження хворих з дисфункцією сфінктера, як і обстеження хворих на хронічний панкреатит, включає вивчення симптомів, анамнезу захворювання і життя, а також фізичне обстеження. При лабораторному обстеженні виявлення зміни рівнів печінкових ферментів (з підвищенням в два рази і більше), підвищення рівнів АСТ і / або лужної фосфотаза при двох і більше дослідженнях, а також зміна концентрації бікарбонатів в панкреатическом секреті свідчить про дисфункцію сфінктера Одді при хронічному панкреатиті.
Виявлення клітин циліндричного епітелію, що не забарвлених жовчю (НЕ імбібована), свідчить про наявність дуоденита, супутнього спазмів сфінктера Одді; виявлення імбібована клітин - вказівка на спазм сфінктера Одді, обумовлений запальними змінами загальної жовчної протоки.
При необхідності доцільно проведення ендоскопічної манометр сфінктера Одді, що виконується при ендоскопічної панкреатохолангиографии (ЕПХГ), панкреатичної дуктографии, традиційного УЗД і / або ендоскопічного УЗД, сцинтиграфії печінки і жовчовивідних шляхів та / або проведення ЕПХ, за результатами якої в виявлені випадки дисфункції сфінктера Одді відзначається уповільнення надходження контрастної речовини (більше 5 хвилин). Такі неінвазивні методи, як ультразвукова оцінка діаметра панкреатичного протока в умовах стимуляції секретином, менш інформативні і мають порівняно низьку чутливість. У 2/3 хворих з дисфункцією сфінктера Одді виявляється підвищення базального тонусу парасимпатичного сфінктера.
На жаль, проведення деяких інструментальних методів обстеження фатеровасоска в звичайній практиці в силу різних причин не завжди можливо і навіть іноді виявляється невиправданим. Так, за деякими спостереженнями [5], оцінка співвідношення ефективності і ризику не підтверджує доцільність проведення манометр з діагностичними цілями і ендоскопічної папіллотоміі з лікувальною метою. Певні технічні труднощі проведення зазначених вище інструментальних досліджень, ймовірність появи побічних ефектів (при ендоскопічної папіллотоміі - 1-2% випадків) або ускладнень (при ендоскопічної манометр - більше 10% випадків), а також смертей (при ендоскопічної папіллотоміі - 0,8% ) - одна з причин, що заважають впровадженню в широку практику інвазивних інструментальних методів обстеження фатеровасоска і підшлункової залози і відповідно своєчасному розпізнаванню дисфункції сфінктера Одді.
Ендоскопічні операції при дисфункції сфінктера Одді
Можливості застосування ендоскопічних операцій при дисфункції сфінктера Одді досить суперечливі - в значній мірі в зв'язку з тим, що нерідко враховуються лише найближчі результати лікування хворих. Наведені нижче відомості частіше свідчать про недостатню ефективність ендоскопічних операцій при дисфункції сфінктера Одді, не дивлячись на деякі оптимістичні заяви. Зокрема, після проведення ендоскопічної біліарної сфинктеротомии відзначається високий ризик розвитку панкреатиту, проте установка стента в панкреатичний протік, за спостереженнями деяких дослідників [11], достовірно знижує ризик розвитку панкреатиту у хворих з гіпертензією панкреатичного сфінктера, які зазнали ендоскопічної сфинктеротомии.
За даними інших дослідників [8], поліпшення стану при тривалому спостереженні за хворими з дисфункцією сфінктера Одді, яким була раніше проведена ендоскопічна сфинктеротомия, спостерігається частіше, ніж у хворих з підозрюваної дисфункцією сфінктера Одді, але з нормальними даними ендоскопічної манометр, яким не була проведена ендоскопічна сфинктеротомия. Однак майже у всіх випадках, незважаючи на проведення ендоскопічної сфинктеротомии, у хворих зберігається біль, яка порівнянна з більшістю хронічних хворобливих порушень і яка передбачає багатофакторну причину болю.
Панкреатическая сфинктеротомия супроводжується тими ж ускладненнями, що і билиарная, за винятком більш високою (в 2-4 рази) частоти виникнення панкреатиту. Профілактична установка стента в панкреатичний протік знижує ризик розвитку такого панкреатиту, за одними спостереженнями [7], приблизно на 50%. За іншими спостереженнями [9], ендоскопічна панкреатична сфинктеротомия у половини пацієнтів достовірно призводить до підтверджених клінічного поліпшення (терміни спостереження - 16 місяців).
Ендоскопічна сфинктеротомия виявляється неефективною [13] приблизно у половини хворих з дисфункцією сфінктера Одді III типу, т. Е. У хворих без клінічних ознак біліарної обструкції (відзначаються нормальні показники печінкових проб, нормальний діаметр жовчних проток, незмінені час дренування при ЕПХГ), до того ж проведення цієї ендоскопічної операції пов'язане з певним ризиком. Для підвищення ефективності лікування було запропоновано [13] попередньо проводити лікування хворих з дисфункцією сфінктера Одді однократними ін'єкціями ботулотоксину в дозі 100 мишачих одиниць в область фатеровасоска з оцінкою результатів через 6 тижнів (ендоскопічна манометр дозволила підтвердити наявність дисфункції сфінктера Одді III типу). На думку цих дослідників, ефективність попередньо проведеної ін'єкції ботулотоксину в область фатеровасоска може служити прогностичним фактором, що дозволяє передбачити отримання тривалого клінічного ефекту від подальшого проведення хворим з дисфункцією сфінктера Одді ендоскопічної сфинктеротомии. При постановці стентів хворим на хронічний панкреатит, що виявляється постійної помірним болем і вираженими стриктура панкреатичного протоку, досягається початковий позитивний клінічний ефект в усуненні симптомів у більшості хворих (у 49 з 51 хворого), ускладнення - в 9 випадках (18%). Однак дисфункція сфінктера Одді після постановки стента все ж залишається частим пізнім ускладненням (у 27 з 49 хворих, 55%). Панкреатичне дренування, за деякими даними [10], призвело до клінічного поліпшення в 40 з 49 випадків (82%), при цьому у 22 з 40 хворих позитивний ефект зберігався після видалення стента (середня тривалість спостереження - 28,5 місяця).
Очевидно, результати ендоскопічних операцій в значній мірі залежать від підбору хворих, досвіду лікарів-ендоскопістів і, що не менш важливо, від багатопричинне появи болю у пацієнтів з хронічним панкреатитом, що поєднується з дисфункцією сфінктера Одді.
висновок
При виборі того чи іншого варіанта лікування хворих на хронічний панкреатит з передбачуваної дисфункцією сфінктера Одді необхідно, перш за все, виявити або виключити її наявність. З огляду на багатофакторність можливих причин появи болю і диспепсичних розладів, що вважаються характерними для хронічного панкреатиту з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози, основні з яких - стеаторея, креаторея і амілорея, лікування хворих на хронічний панкреатит, що поєднується з дисфункцією сфінктера Одді, має бути комплексним, спрямованим, особливо в період вираженого загострення, на можливі причини виникнення клінічних симптомів. Одночасне застосування в лікуванні хворих в якості антисекреторних препаратів омепразолу і як спазмолітичний і знеболюючого препарату пленалгіна дозволить підвищити ефективність і зменшити вартість лікування хворих.