NOEL FITZPATRICK, MVB CertSAO CertVR and RUSSELL YEADON, MA VetMB, Англія
Існують деякі розбіжності з приводу того, які прояви патології ліктьового суглоба слід включити в поняття дисплазії ліктя.
Наприклад, згідно з різними схемами, сюди можуть включатися або не включатися різні порушення, зокрема, поразку медіального надвиростка і неконгруентність ліктьового суглоба, при цьому найчастіше до дисплазії відносять (як склалося історично) наступну тріаду: поразка медіальної поверхні вінцевого відростка (МВО); остеохондроз (ОХ) або розшаровуватися остеохондрит (РОХ) медіального виростка плечової кістки; і незрощений ліктьовий відросток. Відмінності в угрупованні синдромів при дисплазії ліктьового суглоба сприяють розкиду в думках з приводу точної природи захворювання, як серед ветеринарних лікарів, так і серед власників. Один суглоб може бути вражений декількома захворюваннями, і результати досліджень гістоморфометріі, біомеханіки і успадкованого дають все більше доказів незалежності розвитку цих багатофакторних патологічних процесів.
Поразка медіальної поверхні вінцевого відростка
Навіть при наявності видимого вільного фрагмента під час артроскопії або артротоміі ідентифікувати патологію медіальної поверхні вінцевого відростка часто виявляється складним, незважаючи на доступність різних методів візуальної діагностики, включаючи рентгенографію; комп'ютерну томографію (КТ); і магнітно-резонансну томографію (МРТ). Зазвичай діагноз ставиться за наявністю вторинних маркерів дегенеративного захворювання суглоба у відсутності інших виражених патологічних змін.
Рентген діагностика хвороби ліктя. Кане-корсо, 7 місяців, фрагментація медіального вінцевого відростка, вк "Самарська Лука".
На нашу думку, ретельне клінічне обстеження так само важливо, як і подальша візуальна діагностика. Розпізнати кульгавість на грудну кінцівку вдається не завжди, так як часто поразка буває двостороннім, а також тому, що багато молодих собаки залишаються напрочуд рухливими й активними, незважаючи на важку патологію ліктьового суглоба. З нашого досвіду, оцінка дискомфорту при маніпуляціях з ліктьовим суглобом є достовірним показником захворювання медіального відділу ліктьового суглоба у собак. Ознаки найбільшого дискомфорту проявляються при максимальному згинанні в суглобі, і особливо при жорсткій супинации передпліччя з утримуванням ліктя в помірно зігнутому положенні. Інформативним показником захворювання є також реакція на глибоку пальпацію області прикріплення двоголового м'яза плеча над медіальної поверхнею вінцевого відростка. Реакція на ці маніпуляції у відсутності інших виявлених джерел кульгавості або хворобливості є підставою для підозр і вказує на необхідність візуальної діагностики для виявлення патології медіального відділу ліктьового суглоба і, конкретніше, медіальної поверхні вінцевого відростка (МВО).
Перед будь-яким втручанням необхідно провести докладний рентгенографічне дослідження обох ліктьових суглобів. Це дозволяє точніше класифікувати природу захворювання (особливо, ймовірний хронічний характер, тяжкість ураження подхрящевой кістки і наявність уражень, характерних для ОХ), що дозволить не тільки підтвердити діагноз патології МВО, а й допомогти підібрати підходящий метод лікування. Це особливо важливо, тому що при ураженні МВО ліктьові суглоби можуть виглядати нормально на рентгенівському знімку. Крім того, ступінь остеофітоза має мінімальне значення для визначення стратегії лікування, оскільки погано корелює з патологією, яку можна виявити при безпосередньому огляді суглоба, але тісно пов'язана з експресією генів в хрящі. Необхідність візуальної діагностики або тестів для виключення можливих первинних або супутніх патологій (наприклад, пошкоджень плечового суглоба, м'язів і сухожиль, неврогенна кульгавість або новоутворення) встановлюється на підставі результатів клінічного обстеження. Зокрема, при кульгавості на грудну кінцівку необхідно виключити захворювання, що вражають плечовий суглоб і сусідні структури.
КТ і, останнім часом, МРТ все частіше використовуються для дослідження ліктьових суглобів, якщо зміни на рентгенівському знімку невизначені; однак найбільш значущим методом, визначальним наш вибір лікування при ураженні МВО з патологією медіального виростка плечової кістки або без, є артроскопія. У нашій практиці зустрічалися випадки, коли КТ та МРТ не показують явних змін, проте патологія подхрящевой кістки була в подальшому доведена гістологічним дослідженням фрагментів венечного відростка, взятих при артроскопії.
Розвиток хвороби.
Мабуть, прогрес захворювання від формування мікротріщин подхрящевой кістки до видимих тріщин або фрагментації хряща за рахунок їх злиття варіює у різних собак, а також в різних зонах венечного відростка. Це може відображати різний характер биомеханической перевантаження, як описувалося раніше. Важливо, що формування мікротріщин в подхрящевой зоні поширюється за межі зони поверхневого або макроскопічного ураження. Картина видимих патологічних змін може залежати від балансу між швидкістю формування мікротріщин і загоєнням за рахунок заповнення фіброзної тканиною, а також від інтенсивності сил, що перевищують фізіологічні, які теоретично здатні поширюватися в сторони від центральної точки. Фрагментація є однією з можливих кінцевих стадій захворювання МВО, коли медійна поверхню вінцевого відростка не підлягає відновленню шляхом створення функціональної поверхні, здатної витримувати навантаження, не викликаючи хворобливості. При потенційної періодичної перевантаження зон розтріскування або травматичному порушення цілісності хряща, що веде до фрагментації - так званого «синдрому зіскоку» ( '' jump-down ''), важливим фактором є вік.
Можливі варіанти лікування.
З огляду на запропоновані способи, для лікування захворювання МВО на кінцевій стадії ми вважаємо за краще субтотальную остеотомії венечного відростка, при якій видаляється пірамідальна частина медіального вінцевого відростка, складова суглобову частина дистальніше рівня променевої вирізки. Хірургічне втручання включає тупе відділення променевого згинача зап'ястя / круглого пронатора і поверхневого / глибокого згинача пальців каудальнее медіальної коллатеральной зв'язки для забезпечення доступу, а потім розріз медіальної поверхні суглобової капсули проксимальніше веерообразной зони приєднання двоголового м'яза плеча на медіальної частини вінцевої відростка. Для полегшення доступу до медіального відділу суглоба використовуються самоутримними ретрактори, які закріплюють каудальнее медіальної коллатеральной зв'язки. Для остеотомії ми використовували пневматичну маятникову пилу, однак подібній ефективності можна досягти за допомогою остеотома або шейвера.
Каудолатеральной кордоном остеотомии була місце з'єднання променевої вирізки і точки на 1 - 2 мм дистальніше сагиттального краю ліктьової вирізки. Мікротріщини подхрящевой кістки поширювалися до кордону цієї лінії остеотомії, але в зону остеотомии входила вся зона видимої патології хряща і подхрящевой кістки, певна гістоморфометріческі. Наші початкові побоювання з приводу нестабільності ліктя (через порушення ліктьовій частині коллатеральной зв'язки) не підтвердилися.
Субтотальная остеотомія вінцевого відростка у 263 собак (437 ліктьових суглобів) дозволила досягти постійного і тривалого (подальше спостереження в деяких випадках тривало 4-5 років) усунення кульгавості при низькій хірургічної захворюваності.
Інші хірургічні методи місцевого лікування патології МВО включають видалення вільних фрагментів, різну ступінь очищення від зруйнованого матеріалу, кюретаж або висічення частини МВО з видимими ушкодженнями, шляхом артроскопії або артротоміі. Хоча результати гістологічного дослідження дозволяють припустити, що при такому підході значна частина пошкодженої подхрящевой кістки залишається на місці, нам невідомі будь-які клінічні дослідження, які б очевидно показали перевагу більш агресивною артропластики (наприклад, субтотальной остеотомии венечного відростка) перед менш агресивними підходами щодо результату.
Якщо можливими причинами патології МВО є динамічна неконгруентність суглоба або аномальна динамічне навантаження, ймовірно, слід розглянути можливість коректує остеотомии; однак без доброго розуміння механіки неясно, яка конфігурація при остеотомії дасть найкращий ефект. З нашого досвіду, остеотомія ліктьової кістки призводить до кульгавості тривалістю в кілька тижнів. Крім того, вираженість кульгавості зазвичай більше, ніж до операції або тільки після внутрішньосуглобового втручання. Такий результат нівелює будь-яку можливу користь, принаймні, за нашим досвідом; довготривалий результат еквівалентний такому у собак з патологією МВО без значних змін виростка плечової кістки. Однак при наявності пошкоджень внаслідок стирання в області медіальної частини виростка плечової кістки або при явній неконгруентності плечовий і ліктьовий кісток, видимої при КТ або артроскопії, остеотомія ліктьової кістки виправдана, як буде описано нижче. Ми не бачимо необхідності в остеотомии ліктьової кістки, за винятком випадків явної неконгруентності променевої та ліктьової кісток> 4 мм.
Rtg після видалення фрагментированного сегмента і остеотомії ліктьової кістки через 3 тижні після операції (вк "Самарська Лука")
При підозрі на ротаційну нестабільність з надлишковою силовим навантаженням при супінації, ми використовуємо методику тенотомії сухожилля двоголового м'яза плеча (ТСДМ), що включає висічення сухожилля в дистальній зоні прикріплення комплексу двоголового м'яза до гребеня трохи каудальнее абаксиальную порції МВО.Учітивая запропонований патогенез, потенційними кандидатами для цього втручання є собаки з обмеженими змінами подхрящевой кістки в області променевої вирізки. З клінічної точки зору вибір грунтується на наявності тріщин в області променевої вирізки без явної фрагментації або помітною неконгруентності кістки, або при сильному підозрі на динамічну неконгруентність в якості основної причини патології МВО. Останній випадок характерний для молодих собак з двостороннім хворобливістю ліктьового суглоба / кульгавістю і мінімальними змінами при артроскопії з обох сторін, або з явною фрагментацією одного ліктя і мінімальними Артроскопічна змінами протилежної (синовіт, розм'якшення хряща, разволокнение або тріщини в області променевої вирізки). Ми використовували цю методику до переходу хвороби в кінцеву стадію і, хоча ранні результати (зникнення клінічних ознак і нехтує мала захворюваність) були обнадійливими, перш ніж давати рекомендації щодо застосування в клінічній практиці, необхідно провести подальші дослідження показань і результатів. Крім того, слід брати до уваги зміни на рентгені (включаючи суб'єктивну інтенсивність склерозу в області блоковидной вирізки), можливість власника і собаки дотримуватися схеми консервативного лікування і відгук на попередні спроби консервативного лікування. Наприклад, відповідно до нашого алгоритму, 6-річна собака з незначною кульгавістю або болем ліктьового суглоба і поверхневим локальним формуванням волокнистого хряща на верхівці венечного відростка буде отримувати консервативне лікування, а 6-місячної собаці з помірною кульгавістю, пов'язаної з поверхневим ураженням медіальної поверхні вінцевого відростка незначною вираженості, видимим при артроскопії, і інтенсивним склерозом тканин під блоковидной вирізкою, видимим на рентгенівському знімку, показана субтотальна ост Отоме венечного відростка або ТСДМ в залежності від ступеня патології медіального вінцевого відростка (разволокнение, тріщини, фрагментація).
Консервативне лікування залишається основною альтернативою у випадках, коли місцеве хірургічне втручання не підходить або вже проводилося, але не призвело до зникнення симптомів. Плани успішного нехірургічного лікування включають регулярні помірні фізичні навантаження, контроль маси тіла; обачне застосування нестероїдних протизапальних засобів або знеболюючих, що відпускаються за рецептом.
Поразка медіального виростка плечової кістки
ОХ (і розвивається в результаті РОХ) - добре відоме захворювання медіального відділу ліктьового суглоба, яке часто зустрічається в поєднанні з ураженням МВО. Це може відображати можливу роль неконгруентності в етіології і патогенезі обох хвороб, хоча роль відіграє безліч факторів, пов'язаних з розвитком, включаючи генетичні чинники; живлення; швидкість росту і ендокринні чинники.
Зокрема, нам часто зустрічалося поразку МВО в поєднанні з ерозією хряща медіального виростка плечової кістки різного ступеня. Ці ерозії видно при артроскопії або артротоміі як скупчення лінійних ділянок стирання / смуг з осьової орієнтацією, при цьому картина може варіювати від поверхневого разволокненія хряща до склерозу на всю товщину з оголенням подхрящевой кістки. Крім того, площа ураженої поверхні медіального виростка плечової кістки значно варіює: від обмежених ділянок кілька міліметрів в діаметрі до ерозії майже по всій медіальної поверхні суглобового хряща. Ці ушкодження часто розташовуються навколо або безпосередньо близько ураженої поверхні МВО, проте залишаються чітко помітними як за зовнішнім виглядом, так і по глибині дефекту подхрящевой кістки.
І при хірургічному, і при консервативному лікуванні РОХ медіального виростка плечової кістки (з ураженням МВО або без) неминучий прогрес остеоартриту, проте різні варіанти результату в межах спектра діагностованого захворювання, а також детальні результати в середньо- і довгостроковій перспективі в більшості джерел не описані. З нашого досвіду, наявність вираженого ураження хряща медіального виростка плечової кістки пов'язано з відносно несприятливими клінічними результатами і, в деяких випадках, може продовжувати прогресувати до ерозії медіального відділу суглоба на всю товщину тканини, навіть при одночасному лікуванні МВО методом субтотальної остеотомии.
Поразка МВО і вогнищева ерозія медіального виростка плечової кістки
На нашу думку, при наявності вогнищ більш глибокого ураження хряща медіальної частини виростка плечової кістки тотальна остеотомія не зможе забезпечити достатнього зменшення поверхні контакту в дистально-медіальної частини ліктьової кістки для зниження наслідків невідповідності плечовий і ліктьовий кістки. При цих досить рідкісних обставин додаткова проксимальная остеотомія ліктьової кістки давала сприятливий результат (за клінічними і артроскопічним критеріям) у деяких собак.
Поразка МВО і велика ерозія медіального виростка плечової кістки
У деяких собак поразку МВО супроводжується важкими ушкодженнями, пов'язаними з невідповідністю променевої та ліктьової кісток. Типова картина - поразка хряща на всю товщину на більшій частині медіального відділу суглоба, що поширюється на медіальний мищелок плечової кістки і відповідну дістомедіальную зону контакту на ліктьової кістки.
У таких собак неминуча сильна кульгавість і ознаки сильного болю при маніпуляціях з ліктьовим суглобом. Зазвичай кульгавість присутній протягом декількох місяців, навіть у собак з незрілим скелетом. При таких обставинах довготривалий прогноз після медикаментозного лікування або місцевого хірургічного втручання дуже обережний. Навіть якщо лежить в основі неконгруентність підлягає виправленню хірургічними методами, наприклад, шляхом проксимальної остеотомії ліктьової кістки або ТСДМ, формування надійного бар'єру між синовіальною рідиною і подхрящевой кісткою за рахунок волокнистого хряща або реконструкції контуру суглоба практично неможливо через важкість вже наявних змін. Отже, такі техніки не завжди призводять до зменшення болю або кульгавості на кінцевій стадії захворювання медіального відділу.
Повний артроз ліктьового суглоба
У деяких собак уражається і медіальний, і латеральний відділи суглоба, що супроводжується великим склерозированием хряща і подхрящевой кістки всіх основних суглобових структур. Часто зустрічаються хронічні поразки, пов'язані з РОХ і / або неконгруентністю ліктьового суглоба, хоча в деяких випадках є дані про супутньому РОХ або інших патологіях, наприклад, переломах хряща і артропатиях з ерозією.
При таких обставинах єдиним прийнятним методом паліативного лікування є повна артропластика ліктя (ПАЛ) або артродез суглоба для відновлення функції кінцівки і комфорту. Хоча артродез дозволяє значно поліпшити комфорт тварин з важкими дегенеративними ураженнями суглобів, після нього неминуче залишиться постійна функціональна кульгавість з обертовим рухом кінцівки і пов'язана з цим неспроможність. ПАЛ зазвичай вважається кращим методом, проте слід брати до уваги високу захворюваність і тривалий період відновлення при використанні доступних в даний час імплантатів і інструментів. Нові системи для імплантації (кілька з яких проходять випробування в даний час), як система Таті, допомагають зменшити ці складності, проте даних про довготривалі результати в клінічній практиці поки немає.
Ветеринарна клініка «Самарська Лука»
м Самара, вул. Радянської Армії, 201а
тел. (846) 926-05-90