г.Волгоград. Волгоградський державний медичний університет.
Кафедра терапевтичної стоматології.
Ефективність терапевтичного альянсу, де лікар і пацієнт мають одну мету - боротьбу з хворобою, багато в чому визначається ставленням самих лікарів до проблеми комплаентности. Що, на думку лікарів-стоматологів, допомагає налаштувати пацієнта на відповідальне ставлення до лікування? Що знижує його ефективність? Відповіді на ці питання допоможуть практичному лікарю скоординувати свої дії в процесі надання стоматологічної допомоги.
Тому важливою частиною нашого дослідження стало з'ясування думки лікарів - стоматологів про фактори, що визначають Комплаентность поведінку пацієнтів під час лікування і можливі механізми його поліпшення. Дослідження проводилося методом експертного опитування лікарів - стоматологів або методом фокус - групи, який відноситься до якісних методів збору інформації і базується на використанні ефекту групової динаміки. У даній ситуації використовувалася групова дискусія під керівництвом модератора. Учасниками дискусії стали лікарі міських стоматологічних поліклінік Волгограда. Група складалася з 10 лікарів.
Вік учасників бесіди відповідав реальній вікової дисперсії лікувально профілактичних установ регіону: від 23 до 35 років - 5 осіб (50%), від 36 до 45 років - 4 людини (40%), старше 45 років - 1 особа (10%). Респонденти представляли професійні групи: терапевти -7людина (70%), ортопеди - 2 людини (20%) хірург - 1 людина (10%). Стаж роботи за фахом: до 5 років - 4 людини (40%), до 10 років - 4 людини (40%), більше 10 років - 2 особи (20%).
В ході бесіди домінуючими були висловлювання про низьку мотивацію пацієнтів, як до профілактики, так і до лікування стоматологічних захворювань. В основному, за допомогою звертаються пацієнти з уже сформованою патологією, ускладненнями одонтогенного характеру, що вимагають серйозного лікування і тривалого періоду реабілітації. На думку лікарів, населення мало інформоване про ефективні методи профілактики, елементарних норм і вимог гігієни порожнини рота.
Однак самі лікарі погодилися, що реальної роботи по санітарній освіті населення не проводиться, основний принцип профілактичної медицини не дотримується. Причини називалися різні: відсутність матеріального стимулювання і завантаженість лікарів, відсутність необхідного фахівця - гігієніста в кожній поліклініці.
Факторами, що впливають на мотивацію звернення за стоматологічною допомогою, на думку лікарів найчастіше є (у напрямку зниження):
- страх (або очікування болю) перед стоматологічним втручанням;
- недооцінка пацієнтом серйозності патології;
- недостатній санітарний і культурний рівень пацієнта;
- матеріальні витрати, пов'язані з лікуванням;
- відсутність диспансерного спостереження і обов'язкових медичних оглядів різних груп населення, особливо «в групах ризику» (діти, підлітки, літні пацієнти, працівники шкідливих виробництв).
Абсолютно всі учасники фокус-групи зазначили, що в практиці кожного лікаря досить часто зустрічаються «важкі» і невиконавчі пацієнти. При цьому респондентами зазначалося, що ризик виникнення різного роду ускладнень захворювань, а також у зв'язку з цим розвиток конфліктів, як правило, спостерігається у некомплаентних пацієнтів.
Коли лікарів попросили зазначити, спираючись на свій досвід, чинники і ступінь їх впливу на рівень комплаентности? Думки розділилися: більшість лікарів-стоматологів безпосередньо пов'язували некомплаентное поведінку пацієнтів з їх безвідповідальним ставленням до свого здоров'я. Але прозвучали й інші причини, а саме недостатня і не переконлива інформація про стан здоров'я пацієнта, яку повинен надати лікар, неякісне лікування (помилки, дефекти), відсутність бажання, а головне досвіду щодо встановлення психологічного контакту з хворим. Більшість лікарів схильна відігравати провідну роль при лікуванні пацієнта, незалежно від статі, віку і стажу роботи. В ході дискусії простежується установка на те, що пацієнт повинен неухильно виконувати приписи лікаря. Лікарі вважає неодмінною умовою одужання хворого повне його підпорядкування лікаря, так як не можуть судити правильно про хвороби. Крім того, з'ясувалося, що лікарі не хочуть мати справу з компетентними пацієнтами, а вважають за краще тих, хто повністю довіряє лікарю.
Незалежно від того, яку модель взаємовідносин лікарі дотримуються, від надання інформації хворому вони не звільняються. Однак яку мету вони при цьому переслідують? Всі учасники групи, надаючи необхідну інформацію, перш за все, мотивують пацієнта на необхідне лікування, намагаючись при цьому уникнути конфліктних ситуацій у разі можливих ускладнень, як в процесі лікування, так і в процесі оплати за надані послуги. Лікарі, які обрали для себе патерналістську модель взаємини з пацієнтом, вважають, що хворий не володіє необхідними знаннями в питаннях діагностики і лікування стоматологічної патології. Тому пацієнт повинен отримати тільки ту інформацію, яка буде допомагати лікарю виконувати його професійні обов'язки. Висловлювалися думки і про те, що інформування пацієнта дозволяє розділити відповідальність за лікування в певній частці між лікарем і пацієнтом. Лікар не може повністю гарантувати успіх лікування, якщо хворий не виконує призначення і рекомендації в повному обсязі. Достовірна і вичерпна інформація, отримана від лікуючого лікаря, зміцнює практику відвідування одного лікаря. Так як хворий буде впевнений в дотриманні і повазі його прав.
Таким чином, висловлювання лікарів-стоматологів свідчать про те, що проблема Комплаентность поведінки пацієнтів існує, і чинників її визначають багато. Однією з головних причин відмови від лікування і недотримання його режиму є низький рівень медичної культури населення. Неспроможність профілактичних заходів, а скоріше повна їх відсутність посилює проблему відповідального ставлення пацієнтів до свого здоров'я. Профілактична робота в стоматології стала справою особистої ініціативи лікаря. Цей факт ще раз підтверджується в ході бесіди з лікарями. Відсутність єдиних стандартів щодо інформування пацієнтів (обсягу, форми) не формує у пацієнта усвідомлення відповідальності за лікування, а в основному є способом попередження конфліктів матеріального характеру.
1. Brock, D.W (1987) "Informed consent", in Van De Veer T. Regan (eds.), Health care ethics: an introduction, Temple University Press, Philadelphia, pp. 98-126.
комплаентность, мотивація пацієнта