Доброякісні: цервіцит; лейкоплакия; поліп шийки матки; плоска кондилома ...
Передракові процеси: дисплазія (слабка, помірна, важка).
цитологічна класифікація
В даний час використовується 3 цитологічні класифікації цервікальних мазків: по Папаніколау, ВООЗ (морфологічний термін дисплазія - CIN - Cervical Intraepithelial Neoplasia) і Bethesda System.
Цитологічна класифікація Папаніколау (Пап-тест, Pap-smeartest, Рар-мазки) включає 5 класів:
I - Нормальні клітини;
II - Запальний тип мазка;
III - Атипія окремих клітин;
IV - Поодинокі клітини з ознаками злоякісності;
V - Комплекси клітин з ознаками злоякісності.
Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia):
1 етап Первинне виявлення (скринінг) захворювань шийки матки
- Збір анамнезу (виявлення факторів ризику);
- Оцінка клінічної симптоматики;
- Загальний огляд та дослідження молочних залоз;
- Огляд зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки в дзеркалах;
- Цитологічне дослідження мазків з поверхні шийки матки і цервікального каналу.
Скринінгу на рак шийки матки підлягають жінки від 18 років (або з моменту початку статевого життя) і далі все вікові групи 1 раз в 3 роки.
Скринінгу не підлягають жінки, у яких вже є діагноз захворювань жіночої статевої сфери (шийки матки) і перебувають на обліку у лікаря-гінеколога або онкогинеколога.
2 етап (діагностичний скринінг) - поділ на підгрупи за ступенем онкоризику за даними дообстеження:
а) Доброякісне захворювання;
в) Рак (група ризику другого порядку).
Методи поглибленої діагностики (при підозрі на передрак або рак шийки матки):
- Розширена кольпоскопія;
- Прицільне цитологічне дослідження мазків з шийки матки;
- Бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження виділень з піхви і цервікального каналу;
- Обстеження на ІПСШ;
- Прицільна біопсія шийки матки;
- Вишкрібання цервікального каналу.
3 етап - формування груп диспансерного спостереження для моніторингу та корекції по нозологическому принципом.
Класифікація захворювань шийки матки (МКБ-10) і методи лікування
Ерозія шийки матки (шифр -N86)
Ерозія шийки матки - це відторгнення епітелію в результаті запалення, хімічного впливу, діатермокоагуляції. Відсутність покривного епітелію зазвичай короткочасне, тому дана патологія зустрічається рідко. Термін «ерозія» слід використовувати лише при ураженні з відсутністю покривного епітелію вагінальної частини шийки матки (колишнє найменування - справжня ерозія шийки матки).
Лікування. Після усунення етіологічної причини епітелізація відбувається без лікування. При млявості репаративних процесів необхідні засоби, що поліпшують епітелізацію.
Ектропіон (шифр -N86)
Ектропіон - виворіт слизової оболонки цервікального каналу, зазвичай виникає після пологів. Термін «ектропіон» слід використовувати при бічних розривах шийки матки в області зовнішнього зіву, при деформаціях шийки матки, що супроводжуються виворотом слизової оболонки цервікального каналу. Ектропіон є фоном для запальних змін шийки матки.
Лікування. При наявності супутніх урогенітальних інфекцій - етіотропна терапія з подальшою радіохвильової конізації шийки матки.
Цервіцит (шифр -N72)
Гострий цервіцит. Спостерігається при інфікуванні гонококками, при післяпологової інфекції (стрептококи і стафілококи), вірусному ураженні. Ранніх стадій запального процесу властиві повнокров'я судин, ексудативні явища, інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами. В епітеліальних клітинах відзначаються дистрофічні зміни. Некроз викликає виразку (ерозія шийки матки), наявність гнійного або серозно-гнійного ексудату на поверхні екзоцервікса. Репаративний процес супроводжується розвитком грануляційної тканини, появою на поверхні шару циліндричних або незрілих метапластических клітин, які в міру проліферації і диференціювання утворюють багатошаровий плоский епітелій.
Хронічний цервіцит. Характерними проявами є інфільтрація подепітеліальной тканини лімфоцитами і плазмоцитами, повнокров'я судин. В епітелії шийки матки поряд з дистрофічними змінами спостерігаються процеси проліферації і гіперплазії клітин, плоскоклеточная метаплазия. Подібні зміни екзоцервікса слід відрізняти від цервікальної інтраепітеліальної неоплазії; вони зникають після проведення протизапальної терапії.
Найбільш частою причиною хронічного цервіциту є інфікування хламідіями, ВПЛ, мікоплазмами. Майже у кожної другої жінки з хронічним цервицитом виявляються мікробні асоціації, що вказує на необхідність обов'язкового бактеріологічного дослідження для визначення ефективності патогенетичного лікування.
Лікування екзо - і ендоцервіцитів комплексне, включає етіотропну терапію, ліквідацію сприяючих чинників, лікування супутніх захворювань. Після проведення терапії через 30 днів - контроль вилікування методом ПЛР. Через 2 місяці - контрольна кольпоскопія. При зберігаються зміни на шийці матки показані деструктивні методи лікування: лазерна вапоризації, аргоноплазменной або радіохвильова коагуляція шийки матки. При поєднанні хронічного цервіциту з ектропіон або рубцевої деформацією шийки матки - радіохвильова конизация шийки матки.
Поліп шийки матки (шифр -N84.1)
Величина і форма поліпів овальна або округла, із середнім діаметром - 0,2-0,4 см, поверхня гладка, консистенція м'яка. Зазвичай поліпи темно-рожевого кольору за рахунок просвічування судин через покривний циліндричний епітелій. При порушенні кровообігу приймають темно-фіолетове забарвлення. Такі поліпи розчином Люголя не фарбується.
При знаходженні поліпів на екзоцервікс вони покриті багатошаровим плоским епітелієм і тому мають білястий колір. Фарбуються розчином Люголя в коричневий колір. Підстава поліпів є тонкою або широку ніжку. Найчастіше поліпи розташовуються навколо зовнішнього зіву і добре видно неозброєним оком, проте нерідко підставу поліпа знаходиться в середній або верхній третині цервікального каналу.
Залежно від співвідношення залоз і строми поліпи ендоцервіксу поділяються на фіброзні, залізисто-фіброзні, залізисті.
Лікування полягає у видаленні поліпа з вишкрібанням цервікального каналу і проведенням курсу етіотропної протизапальної терапії.
Ендометріоз шийки матки (шифр -N80.8)
Ендометріоз шийки матки частіше спостерігається після діатермокоагуляції (проведеної без урахування фази менструального циклу), після пластичних операцій на шийці матки, після надпіхвова ампутації матки і після пологів. Це єдина локалізація ендометріозу, яка зазвичай існує окремо.
В одних випадках, пацієнтка не пред'являє скарг, і діагноз встановлюється при огляді шийки матки в дзеркалах, при кольпоскопії. В інших випадках скаргою є перед- і постменструальние виділення, що мажуть. Якщо ендометріоз локалізується тільки в вагінальної частини шийки матки, больового синдрому не виникає. При проростанні ендометріоїдних гетеротопій в цервікальний канал або при поєднанні його з іншими локалізаціями виникають тягнуть болі внизу живота, що змінюють свою інтенсивність протягом циклу, болі при статевому житті (діаспорян).
Вогнища ендометріозу виглядають як кісти синюватого кольору, або як кровоточать лінійні або точкові зони. Вирішальне значення має виділення крові з ендометріоїдних вогнищ під час і після менструації.
Лікування. У разі виявлення інфекційного агента - етіотропна терапія, санація піхви з наступним хірургічним лікуванням: спорожнення ендометріоідного вогнища, радіохвильова коагуляція (лазерна вапорізація) шийки матки. При поєднанні ендометріозу з рубцевою деформацією шийки матки - радіохвильова конизация.
Лейкоплакія шийки матки (шифр -N88.0)
Лейкоплакія шийки матки - поліетіологічное захворювання, в основі - безліч факторів: перенесені інфекційні захворювання, порушення імунного статусу, гормонального фону, травматичне вплив на шийку матки в результаті пологів, абортів, неправильне і неадекватне лікування патології шийки матки.
Перебіг захворювання безсимптомний. Іноді пацієнтки скаржаться на рясні білі, контактні кров'янисті виділення.
Відповідно до класифікації І.А. Яковлєвої та Б.Г. Кукуте (1977) просту лейкоплакію без атипії відносять до доброякісних процесів, а лейкоплакию з атипией - до передракових станів. За кордоном просту лейкоплакію відносять до гіпер - і паракератозу, а лейкоплакию з клітинним атипизмом - до цервікальної внутрішньоепітеліальний неоплазії (CIN) різного ступеня тяжкості.
Проста лейкоплакія є тонкою білу плівку, яка легко злущується, або щільні глибчатие бляшки з чіткими контурами білого кольору. Після видалення бляшки візуалізуються блискучі ділянки рожевого кольору. Проба Шиллера негативна.
Лікування. У разі виявлення інфекційного агента - етіотропна терапія, санація піхви.
- поєднання лейкоплакии з рубцевою деформацією шийки матки;
- поєднання лейкоплакии з дисплазією шийки матки.
Дисплазія шийки матки (шифр -N87)
N87.0 - легка ступінь;
N87.1 - середній ступінь;
N87.2 - важка ступінь;
N87.9 - дисплазія неуточнена.
До групи СIN I слід включати плоскі кондиломи, пов'язані з інфікуванням шийки матки ВПЛ.
Легка (проста) дисплазія характеризується помірною проліферацією клітин базального і парабазальних шарів епітеліального пласта. Клітини верхніх відділів зберігають нормальну будову і полярність розташування.
Для помірної дисплазії характерно виявлення патологічних змін епітеліального пласта у всій нижній його половині.
При важкій дисплазії окрім значної проліферації клітин базального і парабазальних шарів з'являються гіперхромні ядра, порушується ядерно-цитоплазматическое співвідношення в бік збільшення ядра. Мітози зустрічаються часто, але зберігають нормальний вигляд. Ознаки дозрівання і диференціювання клітин виявляються тільки в самому поверхневому відділі епітеліального пласта.
При внутрішньоепітеліальне, преинвазивного раку шийки матки весь пласт епітелію представлений клітинами, не відрізнятись від клітин істинного, інвазивного раку.
Лікування. При дисплазії легкого ступеня - лікування генітальних інфекцій. Спостереження протягом 3-6 місяців під контролем кольпоскопії. Можливі деструктивні методи лікування: у молодих родили пацієнток, або народжували без рубцевої деформації шийки матки - Лазеровапорізація, кріотерапія, радіохвильова коагуляція. При поєднанні з рубцевою деформацією шийки матки, або в пери - і постменопаузі - радіохвильова ексцизія.
- Перевірка з КПС: через 3, 6, 9, 12 місяців.
При дисплазії середнього ступеня - виявлення і лікування генітальних інфекцій. Обов'язковий зішкріб з цервікального каналу для уточнення поширеності процесу. Можливо спостереження протягом 3 місяців. При відсутності регресу патологічного процесу - радіохвильове лікування, лазер.
- Перевірка з КПС: через 3, 6, 9, 12 місяців.
- Диспансерне спостереження протягом 2 років (після лікування).
При дисплазії тяжкого ступеня лікування - у онкогинеколога. Проводиться етіотропна і иммунокорригирующая терапія - до 1 місяця. Зішкріб з цервікального каналу. Обов'язкове хірургічне лікування (радиоволновая конизация, або ампутація шийки матки).
- Перевірка з КПС: через 1, 2, 3, 6, 9, 12 місяців.
- Диспансерне спостереження - довічно.
Цервікальна ектопія - НЕ патологічний стан шийки матки. Ектопія - поява ділянок циліндричного епітелію на екзоцервікс. Процес є фізіологічною нормою для дівчаток, дівчат в період статевого дозрівання і вагітних, який пов'язаний з гормональними змінами в даних періодах життя. Цервікальна ектопія може мати місце при прийомі пероральних контрацептивів, особливо прогестинів. При цьому ділянки циліндричного епітелію мають рівні чіткі контури і не супроводжуються запальними змінами.
Профілактика раку шийки матки
- Лікування до вагітності всіх патологічних станів шийки матки;
- скринінг;
- Виявлення факторів і груп ризику;
- Вакцинація - бівалентної рекомбінантної вакциною проти ВПЛ 16, 18 типу
( «Церварикс») або квадрівалентной вакциною проти вірусу папіломи людини 6, 11, 16 і 18 типів ( «Гардасил»). Проводиться у дітей і підлітків у віці від 9 до 17 років і у молодих жінок у віці від 18 до 26 років з метою профілактики генітальних кондилом, передракових диспластичних станів, раку шийки матки, піхви і вульви. В даний час можливість вакцинації «Гардасілом» розширена до 45 років.