Маланьін Ігор Валентинович
доктор медичних наук,
професор, академік РАЙ,
заслужений діяч науки і освіти
У сучасній стоматології досі незрозумілим і дискусійним залишаються питання, пов'язані з прямим покриттям пульпи зуба і застосуванням лікувальних прокладок для збереження життєздатності пульпи. Результати, отримані окремими фахівцями, на сьогоднішній день суперечливі і перебувають в стадії інтенсив них досліджень і ще не можуть служити обос вання для узагальнюючих рекомендацій з цього питання. Навіть досвідчені лікарі-стоматологи іноді відчувають великі труднощі у виборі оптимальних методів лікування оборотного пульпіту, складанні раціонального плану лікувально-профілактичних заходів, що включають купірування запального процесу в пульпі, вплив на мікрофлору, зменшення больових відчуттів і нормалізацію обмінних процесів в пульпі зуба.
Не дивлячись на стрімкий розвиток терапевтичної стоматології та прогрес в ендодонтії, суперечки про плюси і мінуси прямого покриття пульпи і застосування лікувальних прокладок до сих пір не припиняються в усьому світі.
З огляду на це, я спробував внести деяку ясність в цей суперечливий питання, і висловити свою думку про доцільність прямого покриття пульпи зуба і застосування лікувальних прокладок для збереження життєздатності пульпи. Не претендуючи на енциклопедичну повноту, я постарався висвітлити тему, яка викликає інтерес у практичних лікарів і відповісти на ті питання, які з тих чи інших причин зазвичай «випадають» з монографій і журнальних статей.
На початку трохи про «традиційної» методикою застосування лікувальних прокладок «класичної» вітчизняної стоматології, яку ми вивчали (і вивчаємо) в інститутах. Багато підручники з терапевтичної стоматології рекомендують застосовувати препарати гідроксиду кальцію під прокладкою з цинк-фосфатного цементу.
Я порахував можливим лише коротко торкнутися опису цієї «класичної» методики, так як вона, на мою думку, є абсурдною. Лікар, який має елементарні поняття про шкільну програму хімії, не ставитиме під прокладку з цинк-фосфатного цементу препарати гідроокису кальцію, з однієї простої причини. Всім відомо, що цинк-фосфатний цемент має різко кислотну рН, особливо в першу добу після замішування. В основі лікувального ефекту препаратів на основі гідроксиду кальцію лежить різко лужна рН (12,5). При застосуванні цієї «класичної», методики, відбувається елементарна хімічна реакція нейтралізації і «лікувальна» прокладка, в перші ж години після внесення, перетворюється в нікому не потрібну кашу з нейтральним середовищем.
Також я вважаю недоцільним залишати взагалі будь-які лікарські препарати під постійною реставрацією з кількох причин. По-перше, тривалість лікувального впливу будь-якого лікарського речовини з часом слабшає, і в кінці кінців досить швидко припиняється. Звідси виникає питання - навіщо воно під «постійної» реставрацією, яку ми ставимо, як мінімум на кілька років? По-друге, будь-яка лікувальна прокладка містить активно діючі речовини, які надаючи лікувальну дію, згодом сильно зменшуються в об'ємі. У зв'язку з цим під пломбою виникає порожнеча, яка не кращим чином впливає на прогноз даної реставрації.
Тому моя перша рекомендація: якщо Ви вирішили поставити лікувальну прокладку, то ставте її тільки під тимчасову пломбу, на час, необхідний для очікуваного лікувального ефекту. По-друге, не забувайте враховувати взаємодію різних матеріалів.
Отже, коли ж все-таки застосовувати лікувальні прокладки? Для лікаря вкрай важливо визначити, яке показано лікування - ендодонтичне або профілактичне. Доцільність застосування лікувальних прокладок в першу чергу залежить від поширеності процесу в пульпі. Залежно від поширеності патологічного процесу ми вибираємо метод лікування, починаючи від седативною пов'язки і закінчуючи ендодонтичним лікуванням.
Нагадаю, що пульпіт буває оборотний і необоротний. При будь-якому вигляді незворотного пульпіту клінічно визначити ступінь запалення пульпи (часткового або повного) неможливо. За сучасними уявленнями, будь-який вид необоротного пульпіту вимагає негайного ендодонтичного лікування, яке має на меті повне видалення інфекції з каналу і періапікальних тканин і завершується повним, щільним і герметичним заповненням системи кореневого каналу нераздражающімі матеріалами. В даному випадку про лікувальні прокладках не може бути й мови. Якщо ж перед нами оборотний пульпіт (у вітчизняній класифікації - це глибокий карієс), то для збереження життєздатності пульпи можна спробувати застосувати різні лікувальні прокладки.
Якщо Ви все-таки вирішили поставити лікувальну прокладку з метою збереження життєздатності пульпи, то треба представляти який матеріал необхідно використовувати, і що Ви хочете досягти від його застосування.
Всі матеріали для накладення лікувальних прокладок з метою збереження життєздатності пульпи умовно можна розділити на дві групи.
Перша група - речовини сильного, але короткочасного дії. Та кі препарати накладаються на 1-3 дні під тимчасову пломбу. Вони призначені для швидкого купірування запалення пульпи, зняття набряку, болю, нор малізаціі кровообігу в пульпі, знищення патогенної мікро флори. До їх складу включають сильні протизапальні, анестезі рующие і антибактеріальні препарати.
Друга група - речовини тривалої дії. Вони накладаються на тривалий термін - місяць і більше. Такі препарати призначені для стимуляції утворення замести тельного дентину, нормалізації обмінних процесів в пульпі зуба, пре дотвращенія реінфікування пульпи. До їх складу включають цінкоксід-девгеноловую пасту, гідроксид кальцію, гідроксиапатит, слабкі антісеп тики тривалої дії.
Матеріали для лікувальних прокладок повинні:
- надавати протизапальну, антимікробну, одонтотропное дію;
- не дратувати пульпу зуба;
- забезпечувати міцну герметизацію належного дентину, зв'язок з тканинами зуба, прокладним і постійним пломбувальні матеріали;
- максимально наближатися до фізико-механічними властивостями постійних пломбувальних матеріалів.
При лікуванні оборотного пульпіту ми повинні зберегти життєздатність запаленої пульпи і відновити її функції. Лікування в таких випадках проводиться в два етапи:
1етап - спрямований на купірування запального процесу в пульпі, вплив на мікрофлору, зменшення больових відчуттів.
З цією метою використовуються препарати, що володіють сильним, але короткочасним дією. Зазвичай вони накладаються на кілька діб в якості лікувальної пов'язки.
2 етап - спрямований на стимуляцію утворення замісного дентину і нормалізацію обмінних процесів в пульпі зуба.
На даному етапі використовуються препарати, що володіють тривалим, «м'яким» дією, що не розкладаються при тривалому знаходженні в каріозної порожнини. Вони накладаються у вигляді лікувальної прокладки під тимчасові пломби, але на тривалий час.
Іноді можна обмежиться накладенням лікувальної прокладки з тривалим одонтотропним і антисептичну дію.
Залежно від складу, матеріали для лікувальних прокладок підрозділяються на 3 групи:
1. матеріали на основі гідроксиду кальцію,
2. цинк-евгенольний цемент (ЦЕЦ),
3. комбіновані лікарські пасти.
Матеріали на основі гідроксиду кальцію.
Вони застосовуються найчастіше. У нас в країні випускається «кальмецин» (містить гідроксид кальцію, оксид цинку, сульфацил натрій, суху плазму крові; замішується на розчині карбометілцеллюлози).
Із зарубіжних препаратів, що містять в основі гідроксид кальцію, слід назвати. «Dycal» (DeTrey / Dentsply), «Calcium Hidroxyde XR» (SPAD / Dentsply), «Alkaliner» (Espe), «Septocalcine Ultra», «Calcipulpe» (Septodont), «Calcimol», «Calcimol LC» (Voco) , «Life» (Kerr), «Reocap», «Reocap-E» (Vivadent), «Nu-Cap» (GC). Ці хімічно або светоотверждаемие матеріали - самі універсальні і найбільш популярні засоби для накладення лікувальних прокладок.
Одним з позитивних властивостей цих матеріалів є лікувальний одонтотропное дію і здатність перешкоджати проникненню мікроорганізмів в пульпу зуба, а також швидке затвердіння, в тому числі і в присутності рідини, що виділяється з дентинних канальців.
Однак, міцність цих матеріалів на стиск в 10-15 разів менше, ніж у фосфат-цементу, стійкість в ротовій рідині недостатня. Тому їх слід наносити тільки дуже тонким шаром на ділянки дентину, найближчі до пульпи (опосередковане покриття) або на розкритий ріг пульпи (безпосереднє покриття), а зверху покривати шаром міцнішого матеріалу, наприклад, стеклоїономерних цементом.
Деякими дослідниками в даний час ставиться під сумнів допустимість безпосереднього нанесення гідроксід- кальцийсодержащих препаратів на розкриту пульпу через можливу осмотической травми одонтобластов з розвитком вогнищевого некрозу пульпи.
Светоотверждаємиє матеріали цієї групи рекомендують застосовувати лише при неглибоких порожнинах через небезпеку термічного травмування пульпи в процесі світловий полімеризації.
Евгенол - антисептик рослинного походження. Він становить 70% гвоздичної масла. При замішуванні оксиду цинку і евгенолу утворюється цемент, твердне протягом 10-12 годин. В основі затвердіння лежить хімічна реакція освіти евгенолята цинку.
Більш зручні для маніпуляцій препарати цього цементу, які до того ж містять зміцнюючі речовини. З імпортних препаратів, що поставляються на російський ринок слід визначити «Kalsogen Plus» (DeTrey / Dentsply), «Cavitec» (Kerr), «Zinoment» (Voco), «Cp-CAP» (містить також гідроксид кальцію) (Lege Artis).
Хочеться нагадати, що матеріали, які містять евгенол, не слід застосовувати в поєднанні з композитами, так як він порушує процес полімеризації органічної матриці.
Комбіновані лікарські пасти.
Вони включають кілька груп лікарських речовин і готуються еx tempore з урахуванням клінічної ситуації, сполучуваності, наявності в лікувальному закладі та індивідуальних переваг лікаря.
Основні групи лікарських речовин використовуваних при приготуванні комбінованих лікарських паст:
а) Одонтотропние кошти - речовини, що стимулюють формування замісного дентину і процеси ремінералізації в зоні деминерализованного «каріозного» дентину: гідроксид кальцію, фториди, гліцерофосфат кальцію, дентинні або кісткові тирсу, гідроксіапатиту (природні і штучні), «альгипор», колаген і ін.
б) Протизапальні засоби: глюкокортикоїди (преднізолон, гідрокортизон), рідше - нестероїдні протизапальні засоби (індометацин та ін.).
в) Антимікробні речовини: хлоргексидин, метронідазол, лізоцим, гіпохлорит натрію, паста етонія (7% етоній в штучному дентине). Доцільність включення до складу лікувальної прокладки антибіотиків даний час є спірною.
г) Протеолітичні ферменти: профезім, імозімазой, томатозім, особливо в комбінації з іншими речовинами (хлоргексидином), іноді виявляються досить ефективними при лікуванні оборотного пульпіту.
Інші засоби: гіалуронідаза, ЕДТА, димексид (ДМСО), каолін, оксид цинку, новокаїн, різні масла (гвоздикове, обліпихи, перше евкаліптова, масляні розчини вітамінів і ін.).
Комбіновані пасти, як правило, не тверднуть, не володіють достатньою механічною міцністю, відносно швидко втрачають свою активність. Тому я рекомендував би їх короткочасне застосування з наступною заміною на цинк-евгеноловой цемент або твердне матеріал на основі гідроксиду кальцію.
Пряме покриття пульпи.
Пряме покриття пульпи - це пов'язка на розкриту пульпу з метою збереження її життєздатності. Розтин пульпи може статися при препарірова ванні твердих тканин зуба або травмі, і її подальший стан буде залежати від ефективності вжитих заходів щодо попередження попадання в неї бактерій. Якщо пульпа була розкрита в результаті каріозного процесу, процедура захисного покриття пульпи протипоказана. Інфільтрація бактерій в пульпу є незворотнім процесом і тому єдиний тиментом рішенням в цьому випадку є ендодонтичне лікування.
При розкритою куль пе дуже важливо досягти гемостазу, для чого рекомен дметься використання слабкого розчину гіпохлориту натрію (1% або менше). Якщо кровотеча не осту новлюється протягом однієї хвилини, то показано ендодонтичне лікування.
Незважаючи на триваючі дискусії з питання збереження пульпи, більшість фахівців статі гают, що гідроксид кальцію є одним з промінь ших препаратів для закриття оголеною пульпи.
Спочатку препарати на основі гідроксиду кальцію були рідкими пастами гідроокис сида кальцію, що складається з суміші гідроксиду каль ция і води. З пастою було легше працювати, якщо в неї додавали метилцеллюлозу. На початку 60-х років був створений цемент гідроксиду кальцію, здатний закаліть до твердого стану.
Потрібно відзначити, що при створенні цементу гідроокис сида кальцію перед виробником стояло нелегке завдання надати цьому матеріалу збалансовані властивості - мати досить високу розчинність мостью, необхідної для збереження його терапевти чеського дії, і в той же час мати стійкі ха рактеристики для протистояння розчиненню під тимчасовою пломбою. У літературі, однак, ще багато дискусій з питання про те, чи потрібно матеріалами для захисного покриття пульпи мати властивості, сти мулірующімі освіту вторинного дентину.
Виходячи з мого особистого спостереження, хочеться відзначити, що пряме покриття пульпи при випадковому її розтині ефективно лише при дотриманні стерильних умов, що практично нездійсненно, через наявність інфікованого дентину між каріозної порожниною і порожниною зуба, і може застосовуватися лише при випадковому розтині порожнини интактного зуба, що ставить під сумнів кваліфікацію лікаря, який зробив таку помилку. Застосування лікувальних прокладок, як правило, також не викликає очікуваного від них лікувального ефекту, через неможливість контролювати лінії освіти коагуляционного некрозу пульпи і наявності інфікованої пульпи.
Моя думка, що успішне ендодонтичне лікування набагато краще непредска вуються результатів лікування розкритої пульпи пу тим захисного її покриття, яке може в кінцевому підсумку призвести до її розробці, запалена нию або некрозу. Проте, сіх поранення життєздатності розкритої пульпи може бути доцільно у молодих осіб для забезпечення нормального роз витку коренів зубів.
Ми не повинні обманювати себе. Невдачі при збереженні життєздатності розкритої пульпи трапляються, і будуть зустрічатися, незважаючи на великі старання лікарів і постійне вдосконалення методик. Наші цілі можуть бути шляхетними і високими, проте ми не завжди можемо досягти їх, і часто це відбувається через те, що ми маємо справу з людським організмом, який не завжди поводиться так, як написано в книгах.
Я прекрасно розумію те, що тема, порушена в даній статті, на сьогоднішній день є дискусійною. Моя думка з даного питання сильно відрізняється від поглядів, прийнятих у вітчизняній науковій школі. У статті можуть бути спірні положення, але, тим не менше, я висловлюю надію, що наведені вище рекомендації, лікарі зможуть використовувати у своїй щоденній практиці.