В одній з попередніх записів я постарався розповісти про те, як має виглядати лікування карієсу на сучасному рівні. Тепер настала черга розповісти про інший найпоширенішою процедурою - лікуванні каналів зубів.
Необхідність такого лікування виникає тоді, коли інфекція з каріозної порожнини досягає пульпи зуба, викликаючи її необоротне запалення - пульпіт. Єдиним варіантом лікування в такому випадку залишається її видалення з кореневих каналів - депульпірування. Другим діагнозом, який змушує доктора лізти так глибоко, є періодонтит. Цей запальний процес протікає вже не всередині кореневих каналів, а навколо коренів зуба, в періодонті, викликаючи руйнування кісткової тканини (і наслідки цього добре видно на рентгені). Я спеціально не зупиняюся детально на термінах, тому що в мережі можна знайти досить багато довідкових статей різного ступеня заумності про ці захворювання, про їх причини, симптоми, різновидах, методах лікування цих різновидів.
Якщо спробувати викласти стандартний сучасний протокол будь-якого ендодонтичного лікування, то в скороченому вигляді це буде виглядати приблизно так ...
Спочатку лікар робить доступ до каналу (-ам) зуба. У різних зубах їх, як правило, від 1 до 4 ... буває і більше. На цьому фото два отвори по кутах порожнини зуба - це і є входи в кореневі канали
Потім проводиться поступове розширення каналу тонкими гнучкими інструментами і одночасне механічне видалення залишків пульпи
Паралельно канал рясно промивається різними препаратами, в першу чергу «хлоркою» (гіпохлорит натрію в концентрації від 3 до 5%)
Також канал чиститься ультразвуком
Після того як канал досить відмитий і розширено, його пломбують гуттаперчей і невеликою кількістю спеціальної пасти
Далі зуб відновлюється тим способом, який краще підходить для конкретної клінічної ситуації
Отже, основні маркери якісного лікування каналів.
1. Використання коффердама.
Коффердам допомагає стоматолога надійно і герметично ізолювати порожнину рота від зуба, з яким проводяться маніпуляції. Чому це важливо? Під час розширення каналів лікар повинен рясно промивати канал «хлоркою» (навіщо і чому напишу трохи нижче). Це досить сильний їдкий препарат і при попаданні на слизову порожнини рота може викликати серйозний хімічний опік. Крім того, одним із завдань лікування каналів зубів є зниження кількості мікрофлори в каналі зуба до незначного мінімуму. Якщо зуб буде погано ізольований від порожнини рота, то не виключено попадання туди під час лікування інфікованої слини, а значить, ефективність лікування сильно знизиться і в майбутньому можливі ускладнення. З цієї причини особливо важко обійтися без коффердама при лікуванні каналів нижніх бічних зубів.
Без коффердама лікування каналів за всіма правилами практично здійснити дуже складно
2. Рясне промивання каналів «хлоркою».
Цей процес завжди можна відчути за характерним запахом цього препарату. Чому цей пункт важливий? Суть будь-якого ендолеченія полягає в тому, щоб максимально якісно очистити систему каналів від органічних залишків (тобто від залишків пульпи). Оскільки саме вони є субстратом для живлення мікрофлори. Якщо в каналі залишається органічна «бруд» і потім ще і закупорюється, то таким чином створюються ідеальні умови для розвитку «поганих мікробів» - є їжа, немає згубного кисню, а значить для «мікрочервячков» настає благоденство. А ось організм на це змушений реагувати запаленням. Так з часом виходять гранульоми і кісти. Так ось про хлорку і важливість її використання ... Великі фрагменти пульпи віддаляються при механічному розширенні каналу металевими «голочками» - файлами. Дрібні фрагменти видаляються якраз при промиванні каналу. Крім того саме гіпохлорит натрію «вміє» розчиняти найдрібніші фрагменти органічних залишків. Не відразу, не моментально ... але хвилин за 40-60 постійного використання «хлорки» в одному каналі розчиняється повністю все без залишку. Якщо стоматолог цього не робить, то на стінках навіть добре розширеного каналу залишиться «фарш», яким із задоволенням буде харчуватися мікрофлора, викликаючи хронічний запальний процес в кістки навколо зуба.
Рясне і часте промивання каналів гіпохлоритом натрію протягом 40-60 хв гарантує повне видалення органічних залишків, а значить і хороший довгостроковий прогноз зуба
3. Частка каналів ультразвуком.
Цей процес відбувається паралельно з промиванням каналу «хлоркою». Спеціальним наконечником стоматолог періодично активує розчин прямо в каналі зуба. Насадка ультразвукового наконечника коливається з високою частотою, створюючи завихрення розчину, який при цьому значно краще видаляє органічні залишки з зубних каналів. Фактично працює це все за принципом ультразвукової мийки. Таким чином, робота з ультразвуком дозволяє скоротити витримку розчину в каналі зуба для повної його очищення від органіки до 30-40 хв. При цьому важливість використання УЗ ще і в тому, що канали в зубах мають складну структуру. Від головного великого каналу, який можна промити і очистити інструментально, відходять безліч дрібніших (як гілки на дереві), часом мікроскопічних. Туди ніякої інструмент пройти не зможе. Єдиний спосіб їх очистити - загнати туди «хлорку» ультразвуком, щоб вимити навіть мікроскопічні залишки пульпи.
Це знімок дельти річки, отриманий з космосу. Дуже часто ідентичну картину можна побачити, якщо розглянути верхівку кореня під мікроскопом - безліч дрібних розгалужень, що відходять від основного каналу. Вони можуть бути очищені від залишків пульпи тільки за допомогою спільного використання "хлорки" і ультразвуку не менше 30-40 хв на канал. В іншому випадку ризик розвитку згодом хронічного запалення (гранульоми, кісти) значно збільшується
На цій об'ємній моделі будови каналів багатоканального зуба видно, що на різних рівнях є дрібні відгалуження, які неможливо очистити тільки механічно за допомогою інструментів
4. Контроль роботи рентгеном і апекслокатором.
Кінцева мета лікаря при ендолеченіі - розширити, відмити і запломбувати канал зуба на всю довжину, рівно до верхівки. При цьому погано, якщо є «переліт» або «недоліт». Як правильно визначити точну довжину каналу і чому це важливо? «Переліт» або потрапляння пломбувального матеріалу за верхівку зуба в навколишнє кістка небажано, тому що може привести до різних ускладнень. «Недоліт», запломбований до верхівки зуб найчастіше призводить до виникнення гранульом і кіст, тому що залишається необроблена зона, в якій поселяється «погана» мікрофлора. Як же точно визначити довжину каналу? Для цього лікар стоматолог користується рентгеном і / або (краще безумовно «і») апекслокатором. З рентгеном я думаю все зрозуміло, багато з них стикалися. Стоматолог вводить в канал інструмент, зазначає на ньому довжину і робить знімок. Після цього він може цю довжину об'єктивно відкоригувати. Апекслокатор - дуже зручний прилад, такий собі ендодонтичний парктроник. Він підключається до інструменту, яким доктор розширює канал, і при наближенні кінчика інструменту до верхівки кореня починає пищати, чим ближче, тим інтенсивніше ... точь-в-точь як парктроник в автомобілі. Таким чином стоматолог може в реальному часі контролювати глибину занурення інструменту з точністю до часток міліметра. Причому перші Апекслокатори досить сильно брехали, особливо якщо канал не був сухий ... Сучасні прилади дають дуже точні результати, практично звівши до мінімуму необхідність постійного звернення до рентгену. При цьому все ж золотий стандарт ендодонтії - використання апекслокатора протягом усього лікування, плюс 3 рентгенівські знімки для кожного зуба: статус до лікування, під час (як правило, з інструментами або штифтами, зануреними на всю довжину всіх каналів), після закінчення лікування каналів і реставрації зуба. Причому роль цих знімків швидше документальна.
Так виглядає апекслокатор. Завдяки звукової сигналізації і візуально на дисплеї доктор може контролювати в режимі реального часу рівень занурення інструменту в канал, і зупинитися з точністю до часток міліметра на потрібному рівні
Також довжину каналу можна заміряти за допомогою рентгенівського знімка з зануреним в канал інструментом. Бачачи положення інструменту на знімку, лікар може відкоригувати глибину, на яку слід його занурювати в канал. На даному знімку інструмент дійшов чітко до верхівки каналу, значить довжина визначена правильно. Апекслокатор і рентген в ідеалі доповнюють один одного, зводячи ризик помилки до мінімуму.
5. Використання стоматологом збільшувальних приладів.
Оптика зі збільшенням Х3 або Х4 і з хорошою потужною підсвічуванням дозволяє не пропускати навіть найвужчий непримітний канал
Мікросокоп дає лікаря ще більше збільшення і дозволяє проводити складні випадки переліковування і виправлення помилок попереднього лікування - діставати поламані в каналах інструменти, штифти, закривати перфорації в глибині каналу.
Історія реального переліковування 6-го верхнього зуба. Після лікування пульпіту зуб продовжував турбувати пацієнтку. В результаті розтину було встановлено, що 1 канал був пропущений при первинному лікуванні і залишився необробленим, через що розвинувся хронічний запальний процес. На фотографіях справа наліво видно гирла каналів при різному збільшенні. Канал під номером 4 був непомічений попереднім доктором. Виявлення та обробка цього каналу дозволили усунути запальний процес
6. Якісна герметична реставрація.
Після закінчення безпосереднього лікування каналів для якості віддаленого результату є дуже важливим правильний вибір методики виконання реставрації зуба. Дуже часто зуби, які піддалися ендолеченію мають великі дефекти, що поширюються під ясна, тонкі ослаблені стінки ... П ри цьому багато терапевти кращим рішенням в таких ситуаціях бачать відновлення зуба пломбою, іноді зміцнюючи її будь-яким штифтом. В результаті виходить недовговічна з точки зору герметизма конструкція, яка через деякий час або просто ламається, або починає «підтікати». Тобто по шву між пломбою і зубом інфекція з порожнини рота знову проникає до кореневих каналів, повторно їх інфікуючи. Тільки оскільки зуб вже «мертвий», позбавлений нерва, пацієнт це може довгий час ніяк не відчувати. І лише через кілька років випадковою знахідкою або з появою перших симптомів виявляється «нова стара» проблема у вигляді гранульоми або кісти. Ось тому в сучасній стоматології стандартом після ендолеченія є виготовлення коронки (якщо зуб має втрату тканин більше 50%) або керамічної накладки (якщо зуб відносно непогано збережений, і має добре збережений по всьому периметру стінки). Таким чином добре і правильно виконана реставрація не менш важлива для збереження довгострокового результату лікування, ніж правильне «колупання в каналах».
Ось так виглядає один з варіантів відновлення депульпірованного зуба - керамічна накладка. Для її виготовлення знімається відбиток з зуба, і сама вкладкаа виготовляється в зуботехнічній лабораторії. Уже в наступне відвідування вона вклеюється в зуб спеціальним цементом. Такий варіант набагато більш довговічний в порівнянні зі стандартною методикою пломбування зуба
7. Час, витрачений на лікування.
В кінцевому рахунку, щоб провести всі етапи лікування на належному рівні для неускладненого первинного лікування каналів (тобто коли зуб вперше розкривається), скажімо, бокового зуба (у яких зазвичай не менше 3-4каналов) потрібно 1-1,5 години робочого часу. І це тільки робота в каналах до моменту їх пломбування. Без урахування реставрації самого зуба. Якщо ж намічається переліковування раніше депульпованих зубів, то тут витрати часу можуть бути набагато більше. Оскільки зазвичай лікар стикається з додатковими труднощами - необхідність вилучення чужорідних тіл з каналу (уламки інструментів, видалення штифтів), розпломбування старого матеріалу (раніше, наприклад, нерідко для пломбування каналів застосовувалися цементи, вибити їх з каналу - дуже трудомістке завдання). Тому повторне лікування каналів часто розбивається на кілька відвідувань.