Екстраанатоміческое шунтування - альтернативний метод реваскуляризації у геріатричних хворих (огляд літератури)
Ключові слова: історія екстраанатоміческого шунтування, геріатричний хворі
Згідно з результатами Роттердамського дослідження [3], частота окклюзирующих поразок периферичних артерій нижніх кінцівок у осіб старше 55 років досягає 19,1%, що становить 2-3% від загальної чисельності населення. Число цих хворих збільшується з віком, складаючи на 6-7-м десятилітті життя вже 5-7% від загальної чисельності населення. Приблизно у 30% пацієнтів з хронічною артеріальною недостатністю НК атеросклеротический окклюзірующего процес локалізується в черевному відділі аорти, у 70% хворих - в артеріях стегнової-підколінного сегмента [10].
Збільшується кількість людей похилого і старечого віку в сучасному суспільстві ставить пріоритетним завданням проблеми здоров'я геріатричного населення. Особливо актуально стоїть питання лікування захворювань, неминуче супроводжують процес старіння, таких як облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок.
Пацієнти 70 років і старше складають від 70 до 90% людей, які страждають атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок, на них припадає 85% випадків хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок [11].
Велика кількість досліджень переконливо доводять, що найбільш виражені прояви атеросклеротичного процесу спостерігаються у пацієнтів похилого та старечого віку [9,23]. Критична ішемія у цих хворих часто закінчується високими ампутації, кількість яких при консервативному лікуванні досягає 75-80% [1,8].
Старіння не є хворобою (І.В. Давидовський 1966), але супроводжується, як правило, поступово прогресуючим зниженням функцій ряду систем організму і їх адаптивних можливостей. З віком потреба у все більш значних за обсягом оперативних втручаннях закономірно зростає, тоді як можливість їх здійснення неухильно зменшується [6,7].
В недалекому минулому єдиною альтернативою для цих хворих була калічить висока ампутація, післяопераційна смертність якої становить до 60%, 5 річна виживаність ледве сягає 50%, а 10-річна - фактично дорівнює 0% [34]. Єдиним ефективним методом порятунку кінцівки залишається артеріальна реконструкція, що дозволяє відновити порушене магістральний кровообіг або знизити рівень ампутації.
У 1962р. американський хірург з Портленда R.M. Vetto [35] повідомив про двох хворих в похилому віці з односторонньою обтурацией клубової артерії, яким він за допомогою штучного судинного протеза справив шунтування від однієї стегнової артерії до іншої, причому сам протез розташовувався підшкірно предпубічно.
У 1960р Mc Caughan J. u S. Kahn [26] у 55-річного пацієнта, якому раніше вже були виконані двосторонні стегнової-підколінні шунтування аллоартеріей з тромбозом правого шунта, перед реальною загрозою високої ампутації справили як операцію відчаю ре-байпас дакроновий шунтом між a.iliaca externa sinistra і a.poplitea dextra. У 1963р. незалежно один від одного Blaisdell F.W, Hall A.D. [15] і Louw JR. [24] здійснили подкрильцовой-стегнової шунтування довгим дакроновий протезом, розташованим по всьому його протягу підшкірно.
Diethrich E.B. Garrett H.E. Ameriso J, Crawford E.S. et Bayar M. DeBakey M.E. [19] в 1967 року виробили шунтування лівої підключичної артерії від лівої сонної у хворого з вертебробазилярной недостатністю і синдромі підключичної обкрадання, використовуючи шийний доступ.
У 1972 р Finkelstein N.M. et al. [21], не розкриваючи грудну порожнину, справив підключичної-підключичний ретростернального байпас дакроновий протезом.
Описано також спостереження пахвово-підколінного (Ito et al. 1972), селезінкової-стегнового (Low, 1964) і каротидного-стегнового (Kuhlgatz, 1974) шунтування.
Спірним залишається питання слід віднести до екстраанатоміческому шунтування виконаний в 1972 р Nunn D.B. Kamal M.A. [28] і в 1974р. Frantz S.L. Kapplitt M.J. Beil A.R. [22] байпас відповідно від низхідній і висхідної аорти до обох клубових артеріях, оскільки обидва втручання були вельми травматичними, що не відповідало цілям і задачам екстраанатоміческго шунтування. В цьому сенсі не уточнено місце протезування з проведенням шунта через запирательное отвір, яке вперше ще в 1961 р виконав Shaw R.S, Baue A.E. [32] в зв'язку з інфекцією судинного протеза.
Але далеко не всі запропоновані методи екстраанатоміческіх реконструкцій пройшли перевірку часом, деякі з них сьогодні мають виключно історичне значення.
Однак думки ангіохірург з питання оперативного лікування оклюзійних уражень магістральних артерій у пацієнтів похилого та старечого віку досить полярні - від повного ігнорування вікового фактора до істотного обмеження показань до оперативного лікування, тому що вважається, що операційна травма значно порушує баланс старіючого організму і часто перевищує його компенсаторні можливості, що призводить до великої кількості післяопераційних ускладнень [2,14].
Одномоментні артеріальні реваскулярізірующіх операції в декількох артеріальних басейнах в більшості випадків представляють високий ризик і не є виправданими у пацієнтів цієї групи [12,20].
Якщо для вибору оптимальної хірургічної тактики і техніки виконання первинних реконструктивних операцій у хворих на облітеруючий атеросклероз, що не належить до групи високого ризику, вже сформульовані офіційні рекомендації, то стосовно геріатричним хворим подібні універсальні стандарти остаточно не розроблені.