Автоматична здатність підпорядкованість (латентних) центрів може реалізуватися за таких умов: а) якщо пригнічений автоматизм синусового вузла (до рівня нижчого, ніж рівень автоматизму латентних водіїв ритму); б) якщо виникла блокада проведення синусових імпульсів; в) якщо первинно посилився автоматизм латентного водія і перевищив автоматизм синусового вузла. Ці три умови можуть поєднуватися.
Повільні (заміщають), вислизають комплекси і ритми.
Фізіологічна система вислизання наводиться в дію при перших двох умов (а і б), заміщаючи тимчасово або постійно СА вузол. Повільні вислизають комплекси (ритми) запізнюються по відношенню до очікуваного чергового синусового імпульсу.
Інтервал вислизання - час від початку основного комплексу до початку вислизає комплексу - відповідає автоматизму підлеглого центру і перевищує інтервал між двома нормальними синусовим імпульсами.
Три і більше поспіль вислизає комплексів, розділених рівними інтервалами, є повільним (вислизає) заміщує ритмом. Вислизають комплекси (ритми) з'являються: 1) при СА блокаді; 2) при «відмову» (зупинення) СА вузла; 3) при вираженій синусової аритмії на тлі тривалих інтервалів R-R; 4) після передсердних або інших екстрасистол, що викликали розрядку і тимчасове пригнічення автоматизму СА вузла; 5) при фібриляції передсердь у кінці довгого інтервалу R-R; 6) при АВ блокаді II ступеня з випаданням одного або декількох шлуночкових комплексів; 7) при повній АВ блокаді.
Вислизають комплекси або заміщають ритми можуть виходити з латентних центрів автоматизму в передсерді, області АВ з'єднання (до якої відносять прикордонну зону між передсердями і АВ вузлом, сам АВ вузол і стовбур пучка Гіса); в деяких більш рідкісних випадках - з ніжок пучка Гіса, їх гілок або клітин Пуркіньє (идиовентрикулярного ритми). Про походження вислизає імпульсів і ритмів судять по інтервалу вислизання і формі зубців цього комплексу.
Передсердні вислизають комплекси і ритми мають частоту автоматизму від 45 до 65 в хв. Вони починаються зубцем Р, амплітуда, форма тривалість і полярність якого відрізняється від характеристик зубця Р синусових імпульсів. Звичайна полярність зубців дозволяє припустити верхньо-або среднепредсердний автоматизм. Інвертовані зубці Р у відведеннях II-III і аVF вказують на ніжнепредсердное їх походження. Нарешті, своєрідна форма зубця Р у відведеннях VI ( «Щит і меч») дозволяє встановити, що автоматичний центр знаходиться в лівому передсерді.
Інтервал PQ (R) може відрізнятися від інтервалу PQ (R) синусових комплексів. Форма комплексу QRS суправентрикулярная (т. Е. Комплекс QRS не розширений і не змінений), але після дуже довгої паузи можуть виникати брадізавісімие внутрішньошлуночкові блокади - аберації QRS.
Вислизають комплекси і ритми з АВ з'єднання проявляють автоматизм близько 35-50 в хв. Поширення імпульсів до шлуночків здійснюється звичайним шляхом, тому комплекс QRS має СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНИМИ вид і нормальну тривалість (рис. 2.13). Порушення передсердь відбувається ретроградно, і це змінює полярність зубця Р у II, III, стандартнихвідведеннях; у відведенні aVF зубець Р негативний, часто загострений; у відведенні aVR - позитивний. Розташування зубців і комплексів QRS по відношенню один до одного визначається наступними факторами:
Мал. 2.13. Вислизають комплекси з атріовентрикулярного
з'єднання. А - ніжнеузловой ритм, Б - среднеузловой ритм.
- місцем автоматичного центру в області АВ з'єднання;
- швидкістю антеро- і ретроградного проведення (т. е. залежить від стану системи Гіса-Пуркіньє, так і міжвузлових і міжпередсердної спеціалізованих трактів в передсердях).
В результаті, можуть формуватися такі варіанти вислизає імпульсів або ритмів з АВ з'єднання:
- з одночасним порушенням передсердь і шлуночків (зубець Р нашаровується на комплекс QRS і взагалі не видно);
- з попереднім збудженням шлуночків (зубці Р негативні і слідують відразу після комплексу QRS, інтервал Q (R) - Р не повинен перевищувати 0,20 с.); триваліший інтервал Q (R) - P вказує на ретроградну блокаду I ступеня;
- з попереднім збудженням шлуночків і повної ретроградної блокадою (на ЕКГ немає інвертованих зубців Р, але після комплексу QRS з'являються приходять в свій час синусові зубці Р з позитивною полярністю);
- з попереднім збудженням передсердь (на ЕКГ зубці Р інвертовані, т. к. збуджуються ретроградно, розташовуються перед комплексом QRS).
Вислизають імпульси і ритми з центрів автоматизму, розташованих в шлуночках (идиовентрикулярного імпульси і ритми).
Мають частоту 25-40 в хв. характеризуються розширенням і деформацією шлуночковогокомплексу (комплексу QRS) (рис.2.14). Окремі вислизання з шлуночкових центрів автоматизму спостерігаються при неспроможності верхніх центрів автоматизму (СА вузла і АВ з'єднання). Идиовентрикулярного заміщають ритми виникають при субтотальної або повної АВ блокади.
Мал. 2.14. Вислизають комплекси з шлуночків
Прискорені вислизають комплекси або ритми.
Цей різновид вислизає комплексів або ритмів пов'язана з посиленням автоматичної активності підлеглих центрів і розпізнається по вкорочення інтервалів вислизання в порівнянні з належними величинами для кожного центру. Прискорені вислизають імпульси відрізняються від екстрасистол тим, що з'являються чи не передчасно. Прискорені вислизають ритми ідентичні непараксізмальной ектопічної тахікардії. Від пароксизмальних тахікардій вони відрізняються меншою частотою ритму (не більше 100 в хв). Прискорені ритми з АВ з'єднання спостерігаються при дигиталисной інтоксикації, в перші дні заднедіафрагмальной інфарктів, при ревмокардиті. Прискорений ідіовентрікулярний ритм нерідко виникає в перші дві доби інфаркту міокарда, зазвичай у вигляді повторних коротких епізодів.
Міграція суправентрикулярного водія ритму «блукаючий ритм»
При цій формі спостерігається поступове зміщення водія ритму від СА вузла до АВ з'єднанню і назад. Це проявляється різною тривалістю інтервалів Р-Р, різною формою і полярністю зубців Р, і різною тривалістю інтервалів Р - Q на одній і тій же ЕКГ. Інтервал Р - Q не перевищує 0,20 с на відміну від періодів Венкебаха при повній АВ блокаді. Можуть з'являтися «зливні» зубці Р, які утворюються, коли передсердя збуджуються одночасно синусовим імпульсом і ретроградно поширюється ектопічним імпульсом.