Ембріотомія- це загальна назва різних плодораз-Руша операцій, вироблених на тулуб і шиї плода і мають спільну мету - зменшення розмірів плода або його розчленування для більш легкого і швидкого видалення його через родові шляхи. Какіеоперацііотносяткембріотоміі?
До ембріотомію відносяться: а) декапитация, б) екзентера-ція (евісцерація, евентерацію), в) спонділотомія, г) клей-дотом.
Декапітація - це плодоразрушающая операція, при якій проводять відділення голови від тулуба.
Показанням до декапитации є запущене поперечне положення плода, при якому неможливо зробити операцію, що виправляє положення плоду в матці. Оскільки при запущеному поперечному положенні плід найчастіше гине, операція кесаревого розтину є недоцільною.
Декапітацію виробляють за допомогою спеціального інструменту - декапітаційний-ного гачка (рис. 24.6). Гачок під контролем руки, введеної в порожнину матки, підводять до шиї плода. Вістря гачка при введенні звернено до долоннійповерхні знаходиться в порожнині матки руки, потім гачок обережно повертають і захоплюють їм шию плода (рис. 24.7). Різкими обертальними рухами здійснюють перелом шийних хребців, після чого гачок обережно потягують донизу і натягнуті їм м'які тканини шиї перетинають тупокінцевими ножицями. тулуб пло-
Мал. 24.5. Перфорація наступної голівки
Мал. 24.7. декапітація
да витягують потягуванням за випала ручку, потім пальцем, введеним в ротик, при натисканні зовні на дно матки виводять відокремлену від тулуба головку. Чтотакоеекзентерація?
Екзентерація - це операція видалення нутрощів плоду, чим досягається зменшення обсягу його тулуба.
Показанням для екзентерація служить значне
збільшення обсягу черевної або грудної порожнини плода, наприклад, при асциті, гидротораксе, гепатоспленомегалии і т. п. Іноді екзентерація проводиться як допоміжна операція при запущеному поперечному положенні плода і неможливості проведення декапитации. Каковатехнікаекзентераціі?
Екзентерація проводиться під контролем зору або під контролем пальців. Для виробництва цієї операції використовують довгі ножиці або перфоратор Бло.
Видалення органів грудної або черевної порожнини проводять пальцем, введеним в перфораційні отвір. Чтотакоеспонділотомія (рахіотомія)? Спонділотомія - рідкісна операція, яка полягає в розтині хребта.
Каковипоказаніядляспонділотоміі? Найбільш часто розсічення хребта плода виробляють при відсутності умов для інших плодоразрушающіх операцій, наприклад декапитации, при запущеному поперечному положенні плода. Якщо не вдається досягти шиї плода, доводиться виробляти евісцерація, а потім спонділото-мию.
Спонділотомія може бути здійснена довгими ножицями під контролем пальців руки, введеної в порожнину матки.
Клейдотомія- це операція розтину ключиці, спрямована на зменшення окружності плечового пояса.
Клейдотомію виробляють для полегшення виведення плечового поясу плоду. На відміну від інших плодоразрушающіх операцій клейдотомію (або, що зустрічається частіше, перелом ключиці тупим шляхом) іноді роблять і на живому плоді при скруті виведення плічок. Подібна ситуація може виникнути при пологах великим плодом, особливо при діабетичної фетопатії плода, коли розміри плечового пояса значно переважають над розмірами головки (рис. 24.8).
Пересічена або зламана ключиця зазвичай зростається протягом декількох днів без будь-яких наслідків для подальшого розвитку дитини.
Клейдотомію виробляють ножицями (спеціальна модель Фе-номенова) під контролем пальців руки, введеної в піхву і підведеної до ключиці. Асистент повинен відвести народилася головку донизу і ззаду так, щоб виробляє операцію пальцями міг досягти передньої ключиці. Ножиці просуваються по долонній поверхні пальців до середини ключиці, бранши їх розводять, потім ключиця перетинається.
Мал. 24.8. клейдотомія
При необхідності операція може бути проведена і з іншого боку.
Найбільш серйозні ускладнення при виробництві пло-доразрушающіх операцій пов'язані з ковзанням гострих інструментів, якими вони виробляються, в результаті чого виникає травма внутрішніх статевих органів породіллі і навіть травма сусідніх органів (прямої кишки, сечового міхура, уретри і т. П.). Для попередження можливого травматизму необхідно строго дотримуватися техніки виконання операцій і виробляти їх, коли це можливо, під контролем зору. Обов'язковою умовою є досить глибокий наркоз, що виключає рухову активність породіллі.
У всіх випадках пологів, закачувати плодоразрушающей-ські операціями, необхідно провести ручне відділення плаценти, виділення посліду і обстеження стінок матки, оглянути піхву і шийку матки за допомогою піхвових дзеркал, щоб встановити їх цілість. Потім виконують катетеризацію сечового міхура для виключення ушкоджень сечовивідних шляхів.
До них відносять амніо-, перінео і епізіотомія; ручне відділення плаценти і виділення посліду, ручне обстеження стінок матки.
Штучним розривом плодових оболонок мають на меті прискорити родовий процес, усунути несприятливий вплив на перебіг пологів плодових оболонок або утримуваних ними вод, створити умови для виконання родоразрешена-чих операцій.
- з метою родовозбуждения;
- плоский плодовий міхур (щільно прилягає до голівці плода, він гальмує розвиток пологової діяльності);
- кровотеча під час пологів при неповному передлежанні плаценти і низькому її прикріпленні (амніотомія припиняє або зменшує почалася відшарування плаценти, а опускається в малий таз голівка плода притискає плаценту до стінки матки, сприяючи зупинці або зменшення кровотечі);
- слабкість пологової діяльності (амніотомія сприяє викиду в кров додаткової кількості простаг-Ландін);
- пологи на тлі гестозу, гіпертонічної хвороби та інших екстрагенітальних захворювань (рання амніотомія як елемент терапії);
- надмірна щільність плодових оболонок при відкритті маткового зіва більше 6 см.
Особливих умов для амниотомии не виділяють. Підготовка до операції і стан породіллі такі ж, як і при піхвовому дослідженні, під час якого зазвичай і виробляють амніотомія, з найсуворішим дотриманням всіх правил асептики і антисептики.
У піхві вводять затуплений браншу кульових щипців між вказівним і середнім пальцем, запобігаючи цим травмування м'яких родових шляхів. Амніотомію виробляють поза сутичкою і ексцентрично. При багатоводді навколоплідні води виводять повільно, щоб запобігти швидкому вилиття навколоплідних вод і пов'язані з цим ускладнення - випадання пуповини, передчасне відшарування плаценти, патологічне вставляння голівки плоду.
Ускладнень при правильному обліку показань і умов і ретельної техніці операції, як правило, не буває. При порушенні зазначених правил можливі: випадання пупові-
ни, відшарування плаценти, пошкодження шкірних покривів передлежачої частини плоду.
Розсічення промежини проводять в кінці II періоду пологів, під час прорізування голівки плоду за показниками як з боку матері, так і плода.
- загроза розриву промежини при великому плоді, неправильних вставлениях голівки плоду, високою ригидной, руб-цово-зміненої промежини, родоразрешающих вагінальних операціях і ін. (різана рана заживає краще, ніж рвана);
- необхідність укорочення II періоду пологів при кровотечі, гестозе, вторинної слабкості родової діяльності, захворюваннях серцево-судинної системи, нирок, органів дихання та ін .;
- передчасні пологи (розсічення промежини зменшує силу тиску на головку недоношеної плоду м'язами тазового дна і прискорює народження плода).
Зовнішні статеві органи і шкіру промежини обробляють антисептичним розчином. Під час прорізування головки на максимальній висоті потуги і розтягування промежини проводять розріз довжиною не менше 2 см ножицями, які вводять під контролем пальця між передлежачої частиною і стінкою піхви.
У Росії операція розсічення промежини носить назву перінеотомія, за кордоном - епізіотомія. Залежно від напрямку розрізу розрізняють: серединну епізіо-томию (перінеотомію), серединно-латеральну і латеральну (рис. 24.9).
Розріз при перінеотоміі виробляють по середній лінії промежини, де є мінімальна кількість судин
і нервових закінчень. Розріз легко відновлюється. Якщо протяжність розрізу збільшується більш ніж на 3,5 см від задньої спайки, то він може перейти на пряму кишку і привести до розриву промежини III ступеня.
При серединно-лате-ральной епізіотомії розріз виробляють під кутом 30-40 ° від задньої спайки в сторону сідничного бугра. При цьому розсікають шкіру, підшкірно-жирову клітковину, стінку піхви, фасції і м'язи (Лукович-но-губчасту, поверхневу і глибоку поперечні м'язи промежини, рідше - м'яз, що піднімає задній прохід).
При латеральнойепізіотоміі розріз виробляють з одного боку через велику статеву губу на 2-3 см вище задньої спайки у напрямку до сідничного бугра. При такому розрізі перетинаються периферичні гілки статевого судинно-нервового пучка, що може привести до порушення іннервації, утворення гематоми. Можливо поранення великої залози передодня піхви і її протоки.
В даний час перевага віддається серединно-латеральній епізіотомії і перінеотоміі, при яких смокчу-
Мал. 24.9. Варіанти розсічення промежини:
3 - латеральнаяепізіотомія
дісто- нервові освіти травмуються мінімально і не пошкоджується велика заліза передодня і її протоки. Латеральна епізіотомія через вираженої травматичності використовується тільки в тих випадках, коли інший вид розрізу нездійсненний.
Акушерська ситуація, стан промежини впливають на вибір методу розсічення промежини. Найчастіше проводиться серединно-латеральна перінеотомія, при якій не порушуються нервові пучки і фасциальні вузли; це знижує частоту неспроможності м'язів тазового дна. Серединна перінеотомія проводиться при високій промежини. Після закінчення пологів у всіх випадках розсічення промежини відновлюють її цілість (див. Гл. 25).
- кровотеча в III періоді пологів внаслідок аномалії відділення плаценти;
- відсутність ознак відділення плаценти і кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода;
- затримка посліду або його частин в матці. Каковиметодиобезболіваніяітехнікаопераціі? Знеболювання - внутрішньовенний або інгаляційний наркоз.
Операція проводиться в асептичних умовах, бажано з використанням поліетиленового рукава Окінчіца.
Лівою рукою широко розводять статеві губи, після чого в піхву вводять конусоподібно складену кисть правої руки. Ліву руку кладуть на дно матки. Внутрішня рука по пуповині проникає в порожнину матки, доходить до місця прикріплення пуповини до плаценти і просувається по плодової поверхні до краю плаценти. Потім пилкоподібними рухами дбайливо отслаивают плаценту від її майданчика до повного відділення плаценти. Цю маніпуляцію роблять витягнутими, щільно прилягають один до одного пальцями, долоні поверхні яких звернені до плаценти, тильні - до
плацентарної майданчику. Дії внутрішньої руки контролюються зовнішньої рукою, яка надає помірний тиск зовні на той відділ матки, де виробляється відділення плаценти. Після повного відділення плаценти помічник потягіваніем за пуповину виводить послід з родового каналу, внутрішня рука сприяє його виділенню.
Після видалення посліду рукою, що залишається в порожнині матки, ретельно перевіряють стінки матки. Руку виводять з матки тільки після огляду посліду. Повторне входження в порожнину матки не рекомендується, так як підвищується ризик інфікування.
При істинному обертанні ворсин хоріона в міометрій ручне відділення плаценти неможливо, посилюється кровотеча. У таких випадках відразу припиняють подальші маніпуляції, жінку переводять в більшу операційну, виробляють лапаротомію і видаляють матку.
- сумніву в цілості посліду;
- сумнів в цілості стінок матки, після родоразрешена-ощіх і плодоразрушающіх операцій, при рубці на матці;
- гіпотонічна кровотеча. Каковиобезболіваніеітехнікаопераціі? Знеболювання: внутрішньовенний або інгаляційний наркоз. Внутрішньої рукою послідовно обстежують стінки і дно
матки на всьому протязі, щоб виявити залишки пос-педа або порушення цілості матки. Виявлені обривки шаценти і оболонок видаляють. У разі виявлення розрив через матки негайно приступають до череворозтину.
Ведення породіль після ручного входження в порожнину матки полягає в проведенні комплексної профілактики інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді.