ЩЕ МАТЕРІАЛИ ПО ТЕМІ:
Різні за своїм походженням і особливостями перебігу запальні процеси плеври об'єднують однією назвою - плеврит (pleuritis). Відомі чотири основних види реакції плеври у відповідь на дію пошкоджуючих агентів: розвиток фібринозного, серозного, геморагічного і гнійного плевриту.
У хірургічній клініці лікують переважно хворих з гнійними плевритами.
Оскільки при гнійному плевриті накопичення гною відбувається в анатомічно приготовлені порожнини, його називають емпієма плеври.
Етіологія провідним етіологічним фактором емпієми плеври є проникнення плевру мікробної флори і наявність сприятливих умов для її розвитку (присутність ексудату, зниження реактивності організму та ін.) Залежно від дже-ника інфікування разлічают- а) первинні емпієми плеври, коли має місце первинне інфікування плеври при проник-чих пораненнях або трансплеврального операціях, а також бактери-емія і б) вторинні, при яких джерелом інфікування є вже існуючий гнійно-інфекційне вогнище в
ор-ганизме. Розрізняють такі шляхи поширення інфекційного агента по протягу (парапневмонічних - країни, що розвиваються од-ночасно з пневмонією і метапневмонические - країни, що розвиваються після пневмонії емпієми плеври, емпієми при гнійних заболе-ваниях середостіння та грудної стінки), гематогенний і лімфогенний
занос інфекції при гнійних захворюваннях віддалених орга-нів. Найбільш частим джерелом вторинної емпієми є аб-сцесс легкого або нагноившейся бронхоектаз, який прорвався в плевральну порожнину, а також пневмонія
Ці процеси спричиняють розвиток захворювання більш ніж у 90% хворих Гематогенний занос інфекції в плевру (при маститах, остеомієліті, карбункулах і ін) спостерігається приблизно у 5% хворих.
Вид збудника при гострій емпіємі плеври в значній мірі визначається характером первинного захворювання.
При первинних емпіємах, обумовлених проникаючим рані-ням грудної клітини, мікробна флора може бути розмаїтості-ної, особливою тяжкістю відрізняються емпієми, викликані анаеробної флорою. При вторинних емпіємах найбільш часто з гною висівають стафілококи, грамотрицательную паличку, стрептокок як у вигляді
монокультур, так і в різних поєднаннях. Емпієми поділяють на А. Гострі (тривалість захворювання до 8 тижнів) і Б. Хронічні (тривалість захворювання бо-леї 8 тижнів).
Як гострі, так і хронічні емпієми поділяють на слідую щие групи
II За характером мікрофлори: а) специфічні (туберкульоз-ні, актіномікотіческіе і ін); б) неспецифічні (стафілокок-кові, диплококковой, анаеробні і ін), в) викликані змішаний-ної флорою
III За походженням: а) первинні; б) вторинні.
IV За характером повідомлення з зовнішнім середовищем: а) що не повідомляються із зовнішнім середовищем (власне емпієми), б) сполучені з зовнішнім середовищем (піопневмоторакс).
V За поширеністю процесу: а) вільні емпієми (то-фундаментальні, субтотальні, малі); б) обмежені (осумковані) емпієми: пристінкові, базальні (між діафрагмою і поверх-ністю легкого), інтерлобарние (в
междолевой борозні), апікаль ні (над верхівкою легкого), медіастинальні (прилеглі до середостіння) і багатокамерні (коли гнійні скупчення в плевральній порожнині розділені між собою спайками)
Клініка і діагностика: всі форми гострої емпієми плеври мають загальні риси - для них типові інтоксикація, кашель, нерейко з виділенням мокроти, задишка, біль у грудях, підвищення температури тіла. Скарги хворого не завжди можна пов'язати з початком запального процесу в плеврі. Вони можуть бути ознакою захворювання,
ускладненням якого є ем-Пієм плеври. Болі при первинних емпіємах обумовлені головним чином пошкодженням м'яких тканин грудної клітки. При вторинних емпіємах болю в ураженій половині грудної
клітини носять постійний характер, посилюючись при диханні, кашлі, зміні положення тіла.
Зазвичай хворі відокремлюють невелика кількість мокротиння. Тривалі і часті напади кашлю з відділенням значної кількості мокротиння, як правило, свідчать про наявність бронхоплеврального свища. При цьому особливо велике кількістю-ство мокротиння хворі відокремлюють в положенні на здоровому боці.
Задишка обумовлена низкою факторів.
Необхідно відзначити, що вона може бути різко вираженою і при малій кількості гною в плевральній порожнині, як це буває, наприклад, при базальних плевритах, коли глибоке
дихання неможливо через різких болів.
При об'єктивному дослідженні звертає увагу положення хворого. У перші дні захворювання до початку лікувальних пункцій плеври, якщо є тотальна емпієма, хворі через різких болів не можуть лежати і приймають положення напівсидячи. Нерідко при цьому можна відзначити, що хворий упирається руками на ліжко з метою
фіксувати плечовий пояс і тим самим вклю-чити в акт дихання допоміжні м'язи. При відмежованих емпіємах больовий синдром виявляється слабше, хворі не приймають змушене положення і частіше лежать на ураженій половині грудної клітини, що різко обмежує її дихальні екскурсії, а разом з цим
зменшує біль. Незважаючи на дачу кисню, У більшості хворих є задишка в спокої, ціаноз губ і кистей рук, що свідчать про кисневому голодуванні і ацидозі. Іноді хворий блідий, покритий липким потом, що також є ознакою ацидозу.
Пульс зазвичай прискорений до 110--120 в хвилину. Температура, як правило, висока і іноді, особливо при гнильних інфек-ціях, має гектический характер. Відсутність температурної ре-акції свідчить зазвичай про ареактівності організму, проте може бути і при розвитку емпієми на фоні лікування пневмонії антибіотиками.
При дослідженні грудної клітини відзначають відставання пора-женной її половини при диханні. Міжреберні проміжки рас-шірени і згладжені внаслідок тиску ексудату і розслаблені-ня міжреберних м'язів. Обмацування дозволяє доповнити дан-ні, отримані при огляді. При порівнянні двох складок шкіри, взятих на
симетричних місцях обох половин грудної клітки, можна відзначити, що на ураженій стороні шкірна складка НЕ-скільки товщі, а дослідження більш болісно.
При empyema necessitatis і освіті субпекторальное флегмони м'які тканини грудної клітини в області починається прориву гною з плеври стають щільними, пальпація в цій області болюча. Згодом з'являється симптом Флюк-туации.
Дослідження голосового тремтіння допомагає провести диферен-ренціальний діагноз між обмеженими формами гнійного плевриту і пневмонією. Ослаблення або відсутність голосового тремтіння завжди відповідає скупченню ексудату. Перкусією випіт в плевральній порожнині з повною впевнений-ністю можна визначити при вмісті в ній не менше 250-- 300 мл ексудату. Якщо вмістом плевральної порожнини являє-ся тільки ексудат, верхня межа тупості відповідає лінії Елліса - Дамуазо - Соколова Дуже великі скупчення гною в плеврі призводять до
зміщення середостіння в здорову сторону.
Тому внизу у хребта на непораженной стороні визна-виділяється трикутної форми ділянку укорочення перкуторного звуку (трикутник Грокко - Раухфусса). У міру накопичення в
плевральної порожнини рідина поступово відтісняє назовні і вгору повітряне легке, частково коллабіруя його кортикальні відділи. Таке здавлення легені виражається появою над ли-нией Дамуазо при перкусії тимпанічний звуку (феномен Шкода). При відкриванні рота цей звук посилюється і набуває
характерний звук розбитого горщика. При невеликих обмежених емпіємах скупчення гною перкуторно встановити іноді дуже важко. При пневмотораксі перкуторні дані типові - тупість з верхньої горизонтальної кордоном і тимпанічнийзвук над нею відповідно скупченню повітря.
Аускультація виявляє ослаблення або майже повне відсутність про-ствие дихальних шумів в місцях найбільшого скупчення екссу-дата. У хворих з емпієма плеври при наявності бронхоплеврального свища, якщо порожнина добре дренується через бронх, можна відзначити посилене бронхіальне дихання типу амфорическое, що обумовлено резонансом, який створюється у великій порожнині при проходженні повітря через бронхіальний свищ.
Нерідко змінюється иммунореактивность. Зниження фагоцит-тарної активності лейкоцитів, зменшення числа лімфоцитів, трансформованих в бласти, свідчать про її зниження, в той час як збільшення цих показників є ознакою досить активної мобілізації захисних сил організму.
Діагностика: основний метод діагностики - рентгенол-ня дослідження. Для отримання повної інформації про ло-калізаціі і поширенні процесу воно повинно бути виконан-нено мінімум в двох проекціях в положенні стоячи, а також на латероскопіі. При цьому дослідженні гомогенна тінь, обумовлений-ва ексудатом, переміщається вниз і утворює горизонтальний рівень, що допомагає провести диференційний діагноз з пнев-моніей.
Залежно від локалізації гною і наявності повітря рентген-технологічного картина грудної клітини при емпіємі різна. При вільної емпіємі наявність ексудату в плевральній по-лости визначається у вигляді затемнення з дугоподібної (косою) верхньою межею Велике скупчення дає інтенсивне, гомоген-ве затемнення, верхня межа якого становить майже пряму лінію; тінь середостіння зміщена в здорову сторону, діафрагма відтіснена донизу і купол її недиференціюється.
При пристінкових обмежених емпіємах, які частіше розташовані в задніх або зовнішніх відділах грудної клітини, тінь ексудату нерідко має полуверетенообразную форму з широкою основою у грудної стінки, внутрішній контур її опуклий і як би вдавлюється в легеню.
Обмежені емпієми в інших відділах плевральної порожнини можуть давати тінь різної форми (трикутну, полушаровід-ву і ін.) Як при обмеженому, так і при вільному пневмоторакс рентгенологічна картина характеризується затемненням з гори зонтальним верхнім рівнем і просвітленням над ним в резуль-таті скупчення повітря , це особливо добре виявляється в латеропозіції. Рентгенологічні методи дослідження, особливо томографія, а при підозрі на бронхоплевральний свищ бронхографія допомагають уточнити характер змін в легенях (абсцес, бронхоектази, пневмонія), що необхідно для вибору методу лікування.
Цінним методом, що доповнює рентгенологічне дослід-вання, є радіоізотопне сканування легень, яке дає можливість визначити ступінь порушення кровообігу в легені.
Остаточно підтверджується діагноз пункцией плеври. Ексудат, отриманий при пункції, повинен бути досліджений бактеріологічно (для визначення виду флори та її чутливості до антибіотиків), а також цитологічних (можуть бути виявлені ракові клітини, друзи актиноміцет, сколекси ехінокока при розриві нагноившейся кісти та ін.).
При тотальній емпіємі пункцію виробляють по заднеаксіллярной лінії в шостому - сьомому міжребер'ї, при обмежених емпіємах (в місці найбільшого укорочення перкуторного звуку і визначається рентгенологічно затемнення. Місце пункції анестезують 0,5% розчином новокаїну і Роблять прокол стерильною голкою по верхньому краю нижчого Ребра, щоб не поранити міжреберні судини, розташовані У нижнього краю розташованого вище ребра. При пункції голкою поль-ються шприцом або одягненою на голку і затиснутою гумовою трубкою,
щоб не впустити в плевральну порожнину повітря. Відкачування рідини виробляють вакуум-відсмоктуванням або шприцом Жане. Щоб уникнути геморагії ex vacuo не рекомендується за один прийом видаляти більше 1500 мл рідини. При появі голово-кружляння, почастішання пульсу відкачування плеврального вмісту-го має бути припинено.
Лікування: незалежно від етіології та форми гострої емпіе-ми плеври при лікуванні її необхідно забезпечити наступні вус ловия: 1) раннє повноцінне видалення ексудату з плевральної порожнини пункцией або дренуванням її. Видалення ексудату шви-ро зменшує інтоксикацію, дає можливість легкого чвари-витися
і ліквідувати порожнину емпієми; 2) проведення мероприя-тий, спрямованих на якнайшвидше расправление легкого (вакуум-відсмоктування, форсоване дихання, лікувальна фізкультура), ніж досягнень-гается зіткнення вісцерального і парієтальної листків плеври, їх спаяние і ліквідація порожнини емпієми; 3) проведе-ня раціональної антибактеріальної терапії, спрямованої як на придушення інфекції в плевральній порожнині (місцево), так і на лікування запального процесу (пневмонія, абсцес, остеома-літ і ін.), Що став причиною розвитку
емпієми; 4) прове-дення загальнозміцнюючих та підтримуючої терапії (раціонального-ве харчування, переливання крові і кровозамінників, відшкодовується-щих втрати білка; серцеві засоби), 5) підвищення захисних сил організму (лікувальні сироватки та ін.).
Найбільш простим і доступним методом видалення ексудату з плевральної порожнини є повторні пункції з відсмоктуючи-ням максимально можливої кількості ексудату і введенням в порожнину антибіотика відповідно до чутливості флори. Білі флора невідома, доцільно при перших пункціях вво-дить канаміцин, гентаміцин та інші антибіотики широкого спектра дії або антисептики (диоксидин - до 100 мг в 100-150 мл розчину і ін). З метою викликати лізис згустків гною і підвищити ефект дії антибіотика до розчину останнього додають один з протеолітичних ферментів. Гній після цього стає більш рідким і легше відсмоктується. Пункції повторюють щодня до тих пір, поки не перестане накопичуватися ексудат і легке повністю не
розправиться. При наявності напруженого пиопневмоторакса, а також свер-нувшись гемоторакса, фібрину тел, легеневих секвестрів в плевральній порожнині лікування пункціями неефективно. У цих випадках застосовують закрите (без доступу атмосферного повітря) Дренування плевральної порожнини Дренаж проводять за допомогою троакара,
яким роблять прокол грудної стінки в місці скопле-ня ексудату. Найкращі результати дає таке дренування при одночасному використанні активної аспірації за допомогою вакуум-відсмоктування.
Можна проводити відсмоктування гною з плеври і за допомогою сифона-дренажу по Бюлау. Для його введення в плевральну порожнину необхідно поднадкостнично резеціювати протягом 5-6 см ребро (зазвичай VII або VIII) і розсікти на 1 1,5 см задню стінку його ложа Після введення дренажної трубки в плевральну порожнину рану пошарово герметично вшивають навколо дренажу До статочно великий його діаметр забезпечує хороші умови для дренування При вільних емпіємах плеври набув поширення так-же метод постійного промивання плевральної порожнини через дві трубки, введені в неї (плевральний лаваж) через задненіж-ню трубку (в се дьмое - восьме межреберье) антисептичну рідину вводять, через верхнепереднюю (встановлену в другому
межреберье) відсмоктують Після 2-3 днів обидві трубки ставлять на відсмоктування і домагаються повного розправлення легень Застосовуючи цю методику, часто вдається швидко впоратися з інфекцією в плеврі, однак при наявності бронхіального свища метод протипоказаний через можливість потрапляння рідини в бронхіальне дерево.
Широка торактомія з резекцією ребер, туалетом плевральної порожнини і подальшим дренуванням показана тільки при наявності великих легеневих секвестрів і згустків крові в плевральній порожнині, а також при анаеробної емпіємі.