Приєднання інфекції на тлі збереження обтурації протоки міхура може привести до емпіємі жовчного міхура. Іноді емпієма ускладнюється ендоскопічна папиллосфинктеротомия, особливо якщо в протоці залишаються камені.
Симптоми відповідають картині внутрішньочеревного абсцесу (лихоманка, напруга м'язів передньої черевної стінки, біль), але у хворих старечого віку вони можуть бути змазаними.
Хірургічне лікування в поєднанні з антибіотиками супроводжується високим відсотком післяопераційних септичних ускладнень. Ефективним альтернативним методом служить чрескожная холецістостомія.
Перфорація жовчного міхура
Гострий холецистит може привести до трансмуральному некрозу стінки жовчного міхура і його перфорації. Перфорація відбувається за рахунок тиску каменю на некротизовану стінку або розриву ділатірованних інфікованих синусів Рокітанского-Ашоффа.
Зазвичай розрив відбувається по дну - найменш васкуляризированной області жовчного міхура. Прорив вмісту жовчного міхура у вільну черевну порожнину спостерігається рідко, зазвичай формуються спайки з прилеглими органами і абсцеси. Прорив в прилеглий до жовчному міхурі порожнистий орган закінчується утворенням внутрішньої жовчної фістули.
Симптоми перфорації включають нудоту, блювоту і біль у правому верхньому квадранті живота. У половині випадків в цій області визначається пальпируемое освіту, з такою ж частотою зустрічається лихоманка. Ускладнення часто залишається нерозпізнаним. КТ і УЗД допомагають виявити рідина в черевній порожнині, абсцеси і конкременти.
Виділяють три клінічних варіанти перфорації жовчного міхура:
- Гостра перфорація з жовчним перитонітом. У більшості випадків вказівки в анамнезі на жовчнокам'яну хворобу відсутні. Супутні стану - судинна недостатність або імунодефіцит (атеросклероз, цукровий діабет, колагенози, використання кортикостероїдів або декомпенсований цироз печінки). Слід в першу чергу виключити цей діагноз у іммунокомпрометірованних хворих (наприклад, у хворих на СНІД) з гострим животом. Прогноз поганий, смертність становить близько 30%. Лікування включає великі дози антибіотиків, інфузійну терапію, традиційне або черезшкірне видалення / дренування гангренозного жовчного міхура, дренування абсцесів.
- Подострая перфорація з околопузирного абсцесом. В анамнезі відзначається жовчнокам'яна хвороба, клінічна картина проміжна між варіантами 1 і 3.
- Хронічна перфорація з утворенням міхурово-кишкового свища, наприклад з ободової кишкою.
газовий холецистит
Терміном «газовий холецистит» позначають інфікування жовчного міхура газотвірними мікроорганізмами Е. coli, Cl. welchii або анаеробними стрептококами після оклюзії протоки або міхурово артерії.
Газовий холецистит зазвичай зустрічається у чоловіків, які страждають на цукровий діабет, і проявляється картиною важкого гострого холециститу з токсемией, іноді виявляється пальпируемое освіту в черевній порожнині.
Рентгенографія. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини видно різко окреслений жовчний міхур грушоподібної форми. В окремих випадках газ не тільки заповнює порожнину жовчного міхура, а й инфильтрирует його стінку і навколишні тканини, не проникаючи в блокований міхуровопротока. У положенні обстежуваного стоячи всередині жовчного міхура відзначається рівень рідини, що нехарактерно для внутрішнього жовчного свища.
На КТ також можна визначити наявність газу. УЗД менш показово.
Лікування. Великі дози антибіотиків, традиційна або черезшкірна холецістостомія.
Хронічний калькульозний холецистит
Хронічний калькульозний холецистит є найпоширенішим захворюванням жовчного міхура і характеризується майже постійним поєднанням хронічного холециститу і каменів.
Цим пояснюється повний збіг етіологічних факторів при хронічному калькульозному холециститі і освіті жовчних каменів. Хронічного запалення може передувати гострий холецистит, але зазвичай воно розвивається поволі.
Патоморфологія
Зазвичай жовчний міхур зменшений в розмірах, його стінки потовщені, іноді кальцифікованими, в просвіті міститься каламутна жовч зі згустками, звана жовчної замазкою. Камені нещільно розташовуються в стінці міхура або осередках з розрослася фіброзної тканини, один з них зазвичай ущемленими в шийці. Слизова оболонка із'язвлена і рубцево змінена, гістологічно відзначаються потовщення і застійне повнокров'я стінки з лімфатичної інфільтрацією. Іноді слизова оболонка зруйнована повністю.
Клінічні прояви
Через відсутність специфічних симптомів захворювання важко діагностувати. На користь хронічного холециститу свідчать сімейний анамнез жовчно-кам'яної хвороби, перенесені епізоди жовтяниці, багаторазові пологи і ожиріння. Іноді на хронічний холецистит вказують епізоди гострого холециститу або напади жовчної кольки.
Характерні здуття живота і неприємні відчуття в епігастральній ділянці, які часто пов'язані з прийомом жирної їжі і зменшуються після відрижки. Багато хворих скаржаться на нудоту, але при відсутності холедохолитиаза блювота виникає рідко. Крім постійних ниючих болів в правому підребер'ї, відзначається іррадіація в область правої лопатки, за грудину і в праве плече. Луги можуть послаблювати біль, що виникає після їжі.
Характерні хворобливість при пальпації жовчного міхура і позитивний симптом Мерфі.
обстеження
Температура тіла, кількість лейкоцитів, рівень гемоглобіну і ШОЕ в межах норми. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можуть визначатися кальцифіковані жовчні камені, але першочерговим методом візуалізації є УЗД, яке дозволяє побачити жовчні камені усередині фіброзіроваться жовчної міхура з потовщеними стінками. Неможливість візуалізувати жовчний міхур також свідчить про його поразку. При пероральної холецистографії зазвичай знаходять нефункціонірующіх жовчний міхур. КТ може виявити жовчні камені, але для діагностики хронічного холециститу вона не відображено.
Диференціальний діагноз
Основними симптомами хронічного холециститу є непереносимість жирів, метеоризм і неприємні відчуття після їжі; при цьому симптоми не завжди можна пояснити наявністю жовчних каменів, навіть верифікованих, оскільки холелітіаз часто протікає безсимптомно.
Щоб уникнути непотрібної операції, перед тим як планувати холецистектомію, слід виключити інші причини подібних порушень: виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, грижу стравохідного отвору діафрагми, синдром роздратованої товстої кишки, хронічні інфекції сечових шляхів і функціональну диспепсію. Перед операцією необхідно ретельно досліджувати психологічний профіль хворого.
Наявність холелитиаза у 10% хворих молодого і середнього віку може служити причиною гіпердіагностики клінічно проявляється жовчнокам'яної хвороби. Разом з тим при чутливості УЗД і пероральної холецистографії, що дорівнює приблизно 95%, захворювання жовчного міхура іноді залишається невиявленим.
Прогноз для життя при хронічному холециститі хороший, але, раз з'явившись, особливо у вигляді печінкової коліки, симптоми зберігаються і надалі; при цьому ймовірність рецидиву протягом 2 років становить близько 40%. Дуже рідко на пізній стадії захворювання розвивається рак жовчного міхура.
При неясному діагнозі в період спостереження можливе проведення консервативної терапії. Це особливо важливо при невизначених симптомах, що функціонує жовчному міхурі і наявності протипоказань, обумовлених загальним станом хворого.
холецистектомія
Холецистектомія показана при клінічних проявах жовчнокам'яної хвороби, особливо при повторних больових нападах. Оскільки лапароскопічне видалення каменів загального жовчної протоки технічно складно, вимагає спеціальних інструментів і виходить за рамки компетенції більшості хірургів, при підозрі на холедохолітіаз перед лапароскопічної або традиційної холецістектоміей слід провести ендоскопічну холангиографию і папиллосфинктеротомия з екстракцією конкрементів. Альтернативний підхід полягає в інтраопераційноїхолангиографии, ревізії загальної жовчної протоки, видаленні каменів і введенні Т-образного дренажу.
Багато післяопераційні ускладнення обумовлені інфекцією, тому необхідно мікробіологічне дослідження жовчі. Т-подібний дренаж залишають в середньому на 2 тижні, перед його видаленням проводять холангиографию.
Після неускладненій холецистектомії можливе незначне минуще підвищення рівня білірубіну в сироватці та активності сироваткових трансаміназ. Значне підвищення цих показників свідчить про неудалённом камені загального жовчної протоки або пошкодженні жовчних проток.
(495) 50-253-50 - інформація по захворюваннях печінки і жовчних шляхів