Короткий опис
Ендометріоз - гормонозалежний патологічний процес, що характеризується утворенням ектопічних вогнищ функціонуючої тканини ендометрію (залози і строма). В першу чергу уражаються органи малого тазу: яєчники, фаллопієві труби, прямокишково - маткові зв'язки, ректосігмоідний відділ товстої кишки і сечовий міхур. При гематогенному поширенні вкрай рідко можуть дивуватися інші органи (нирки, легені, кон'юнктива). Ендометріоз - доброякісне захворювання, зазвичай виникає у жінок дітородного віку.
Етіологія і патогенез • Ретроградне надходження менструальної крові - проникнення клітин ендометрія в порожнину таза, імплантація в різні органи • Поширення по судинах - перенесення фрагментів ендометрія по кровоносних або лімфатичних судинах (екстрагенітальний ендометріоз) • Відносний ризик ендометріозу складає 7% серед сибсов в порівнянні з 1 % в загальній популяції. У патогенезі ендометріозу вірогідні також пошкодження імунної системи. Можлива генетична схильність - успадкування дефектів імунної системи.
Класифікація. Єдина класифікація відсутня • Ендометріоз статевих органів •• Внутрішній ендометріоз - процес розвивається в міометрії (аденоміоз). Виникає найчастіше ••• 1 ступінь - проростання на глибину 1 см ••• 2 ступінь - проростання в міометрій ••• 3 ступінь - в патологічний процес залучений весь міометрій ••• 4 ступінь - залучення парієтальної очеревини і сусідніх органів •• Зовнішній ендометріоз - ендометріоз яєчників (2 місце по частоті), маткових труб, прямокишечно - маткових і широких маткових зв'язок, очеревини дугласова простору. Класифікація зовнішнього ендометріозу за поширеністю ••• Малі форми зовнішнього ендометріозу: поодинокі осередки на очеревині, поодинокі осередки на яєчниках без спайок і рубців ••• Зовнішній ендометріоз середньої тяжкості: вогнища на поверхні одного або обох яєчників з утворенням дрібних кіст, не різко виражений періоваріальнимі або околотрубном спайковий процес, осередки на очеревині дугласова простору з утворенням рубців і зміщенням матки, але без залучення в процес товстої кишки ••• Важка форма зовнішнього ендометріозу: ендомет ріоз одного або обох яєчників з утворенням кіст діаметром> 2 см, ураження яєчників з вираженим періоваріальнимі і / або околотрубном процесом, ураження маткових труб з деформацією, рубцюванням, порушенням прохідності, ураження очеревини з облітерацією дугласова простору, ураження прямокишечно - маткових зв'язок і очеревини дугласова простору з його облітерацією, залучення до процесу сечовивідних шляхів і / або кишечника • Екстрагенітальний ендометріоз - ендометріоз сечового міхура, кишечника, післяопераційного рубця на перед ній черевній стінці, нирок, легенів, кон'юнктиви і ін.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина. У всіх випадках жіночого безпліддя, особливо що супроводжується дисменореей і диспареунией, необхідно виключити ендометріоз.
• У багатьох жінок ендометріоз протікає безсимптомно.
• Болі в низу живота (альгоменорея). Біль може бути розлитої або локалізованої (часто в області прямої кишки). Між ступенем ендометріозу і виразністю больових відчуттів немає прямої залежності.
• Диспареуния. Хворобливі відчуття, пов'язані з статевим актом, періодично виникають як у чоловіків, так і у жінок. Біль при дефлорації диспареунии не відносять. Більшість сексуально активних жінок відзначають поодинокі епізоди діспареуніі. У 15% активних в статевих відносинах жінок діаспорян виникає кілька разів на рік. У 1-2% жінок хворобливість при здійсненні статевого акту виникає частіше. Частота захворювання у чоловіків не з'ясована. Причини вкрай різноманітні, від патології входу в піхву до індивідуально - психологічних (в т.ч. вогнища ендометріозу, розташовані на прямокишечно - маткових зв'язках; ендометріоїдна пухлина яєчника, фіксоване зміщення матки назад внаслідок ендометріозу) .МКБ-10 • F52 .6 Психогенная діаспорян • N94 .1 Диспареуния.
• Безпліддя (10-30%). Причини •• ендометріоми, локалізовані при маткових труб і яєчників, секретуючі значна кількість Пг •• Порушення прохідності маткових труб внаслідок передаються статевим шляхом •• При ендометріозі нерідко виникає синдром лютеинизации неовуліровавшего фолікула (яйцеклітина не вивільняється з фолікула). Очевидно, причиною буває ранній підйом рівня ЛГ: яйцеклітина не встигає дозріти до цього часу, відбувається лютєїнізация до овуляції.
• Особливості клініки ендометріозу в залежності від локалізації процесу •• Внутрішній ендометріоз - тривалі і рясні менструації, болі в нижніх відділах живота незадовго і в перші дні менструації, збільшення матки •• Ендометріоз яєчників може бути безсимптомним. В подальшому відбуваються мікроперфорації камер і в процес залучаються навколишні тканини і очеревина таза - виникають тупі болі ниючого характеру в низу живота і в попереку, що посилюються під час місячних або після їх закінчення •• Нерегулярний менструальний цикл, циклічні болю або кровотечі з прямої кишки при ендометріозі прямої кишки, гематурія при ендометріозі сечового міхура, кровохаркання при ендометріозі легенів.
діагностика
Диференціальна діагностика - «гострий» живіт: ускладнення ектопічної вагітності, інфекції сечових шляхів, синдром роздратованої кишки, виразковий коліт, хвороба Крона, спайки тазової області, гострий сальпінгіт, розрив кісти яєчника і інші стани; при ендометріозі матки - міома матки, рак матки.
Вичікувальна тактика лікування. Лікування молодих жінок з нетривалим безпліддям вважають недоцільним. Протягом 1 року вагітність наступає у 72% пацієнток, що не отримували лікування, і у 76% жінок, що пройшли курс терапії.
Медикаментозна терапія спрямована на гормональне придушення менструації.
Препарати вибору • Агоністи гонадоліберину. При тривалому прийомі викликають медикаментозну гіпофізектомія.
•• Гозерелін п / к кожні 28 днів протягом 6 міс.
• Даназол 400-800 мг / добу протягом 6-9 міс викликає псевдоменопаузу, тимчасово знижується синтез стероїдів в яєчниках, в результаті атрофується тканину ендометрію, включаючи ектопічну.
• Медроксипрогестерон по 100-200 мг / міс протягом 6-9 міс пригнічує гіпоталамо - гіпофізарну гонадотропну функцію, що призводить до аменореї.
• НПЗЗ - при лікуванні дисменореї, зумовленої ендометріозом.
Хірургічне лікування проводять при середньотяжкій формі захворювання, виражених тубооваріальні спайках або великих ендометріоїдних пухлинах, коли гормональна терапія не дає позитивних результатів • Щадне хірургічне лікування - видалення, фульгурація або лазерна вапоризації ендометрію, висічення кіст яєчників і резекція глибоко уражених органів малого таза зі збереженням матки і хоча б однієї труби і яєчника • Радикальне хірургічне лікування (екстирпація матки і придатків) проводять жінкам зрілого віку, які мають етей, а також при важкому ендометріозі, що виключає будь-яку спробу реконструктивної операції. Після менш радикальної операції можливий рецидив. Після радикального хірургічного лікування ендометріозу (з видаленням яєчників) жінкам репродуктивного віку необхідна замісна терапія естрогенами для запобігання декальцификации кісток, атрофічні зміни органів малого таза, особливо піхви, і передчасного старіння ССС.
Ускладнення • Безпліддя • Хронічний больовий синдром тазової області.
Вагітність • У 30-40% жінок з ендометріозом реєструють безпліддя, у 15-20% жінок при безплідді знаходять ендометріоз за допомогою лапароскопії • Після лікування пероральними контрацептивами вагітність наступає у 25-50% жінок • Після хірургічного лікування частота зачаття становить 62% у жінок з легкою формою захворювання, 55% - при середній формі і 50% - при важкій формі захворювання.
Синонім. Гетеротопія ендометріоїдна.