Ендометріоз - це доброякісне захворювання, що характеризується присутністю гормонально залежної тканини ендометрія (залоз і строми) поза порожниною матки і міометрія.
патогенез ендометріозу
Ектопічна тканина ендометрія може локалізуватися в будь-яких місцях тіла, але найбільш частими місцями ендометріоїдних імплантів є яєчники і очеревина. Ендометріоз яєчника з кістозним накопиченням ендометріоїдної рідини отримав назву ендометріоми яєчника (ретенційні освіти). Найбільш частою локалізацією ендометріозу глибокі поглиблення таза - яєчникові ямки, крижово-маткові зв'язки, широкі зв'язки матки, матково-прямокишкова (дуглас) і міхурово-маткове поглиблення, задня поверхня матки і маткові труби.
Дефекти очеревини як прояв ендометріозу нерідко спостерігаються латерально від крижово-маткових зв'язок. Ендометріоз може поширюватися на перитонеальні поверхні суміжних органів - сечового міхура, сечоводів, прямої кишки, апендикса, сигмовидної кишки і т.п.
Існують численні теорії патогенезу ендометріозу, але найбільшої уваги заслуговують такі з них:
1. Метастатична теорія - тканина ендометрія транспортується через маткові труби шляхом ретроградної менструації, що призводить до виникнення інтраабдомінальних перитонеальних тазових імплантів; лімфогенної і гематогенної дисемінації, а також ятрогенним шляхом при хірургічних процедурах. Підтримкою цієї теорії є локалізація ендометріозу в глибоких місцях тіла, здатність клітин ендометрія до імплантації, зростання випадків ендометріозу у пацієнток з вихідними обструкції матки і піхви, а також ідентифікації ендометріозу у віддалених місцях тіла поза абдомінальної порожнини.
2. Теорія ембріональних залишків і метаплазм поліпотентні целомического епітелію - ця теорія пояснює розвиток тканини ендометрія поза маткою. Але докази такої можливості відсутні, враховуючи загальне ембріональний походження поверхневого яичникового епітелію, мюллерових епітелію і мезотелію очеревини.
Згідно метастатической теорією патогенезу ендометріозу, має місце порушення здатності макрофагів до цитолизу ектопічних ендометріальних клітин поряд зі збільшеною можливістю цих клітин до виживання, проліферації, включаючи ангіогенез і порушення механізмів апоптозу. Доведено збільшення продукції макрофагів при ендометріозі, що спричиняє збільшення синтезу фактора росту, цитокінів, факторів ангіогенезу перитонеальними макрофагами з порушенням цитотоксичної активності. Але причина порушення функції макрофагів і змін ектопічних клітин ендометрія залишається невідомою.
Ендометріальні імпланти викликають клінічні симптоми, пов'язані з розривом нормальних тканин, утворенням адгезії (зрощень) і фіброзної тканини, вираженою запальною реакцією. Парадоксальною особливістю ендометріозу є те, що ступінь тяжкості больового синдрому не завжди корелює з поширеністю і тяжкістю ендометріозу. Жінки з поширеним дисемінований ендометріозом або великими ендометріоми можуть майже не відчувати болю, тоді як мінімальний ендометріоз в дугласовом кишені може викликати важкий больовий синдром.
Епідеміологія
Фактори ризику
Жінки, які мають родичів першого ступеня споріднення, які страждають на ендометріоз, мають в 7 разів вище ризик цього захворювання в порівнянні з іншими. Виявлено кореляції між розвитком ендометріозу та деякими аутоімунними розладами, наприклад, системний червоний вовчак. Існують і расові відмінності: ендометріоз частішим у представниць темної раси.
симптоми ендометріозу
Анамнез. Патогномонічною симптомом ендометріозу є циклічна тазовий біль, що починається зазвичай за 1-2 дні до початку менструації і триває протягом перших кількох днів циклу, локалізується з одного або з обох сторін в нижніх квадрантах живота. Біль при ендометріозі є вторинним внаслідок набряку тканин і екстравазації крові, що сприяє стимуляції механорецепторів, які іннервуються афферентними нервовими волокнами. Але жінки з тривалим, хронічним ендометріозом і підлітки з ендометріозом можуть не мати цього симптому.
Часті симптоми ендометріозу також включають дисменорея, діаспорян, аномальні маткові кровотечі і безпліддя. Маткові кровотечі можуть мати характер темних виділень у вигляді «мазні» до і після менструації (періменструальна мазня). Ендометріоз є найбільш частим діагнозом, який визначається при обстеженні з приводу безпліддя.
Клініческаясімптоматіка ендометріозу залежить від локалізації захворювання, віку хворих. Диспареуния зазвичай асоціюється з глибоким, пенетрирующих ендометріозом дугласового поглиблення або крижово-маткових зв'язок, який супроводжується обмеженням рухливості і фіксацією матки. Диспареуния при ендометріозі зазвичай проявляється при певній позиції. Дискомфорт в області прямої кишки, тенезми і дісхезія (біль при дефекації) можуть асоціюватися з глибоким ендометріозом дугласового простору, що викликає його іммобілізацію і утворення рубців.
Дисменорея нерідко починається в третій декаді життя після декількох років безболісний менструацій і збільшується з віком хворих. Хоча точний механізм причин безпліддя при ендометріозі не виявлено, захворювання може викликати порушення анатомії органів таза, впливати на рухливість маткових труб, транспорт яйцеклітини з яєчника в маткову трубу, обструкцію труб внаслідок утворення щільних адгезії. Крім того, перитонеальні фактори при ендометріозі можуть впливати на сперматозоїди і яйцеклітини. Так, доведено здатність перитонеальній рідині хворих з ендометріозом пригнічувати функцію сперматозоїдів. Цей ефект може мати місце у 30-40% пацієнток з ендометріозом.
Вивчаються генетичні та імунологічні (дефект функції макрофагів) передумови ендометріозу, а також можливі асоційовані нейроендокринні порушення (гіперпролактинемія, хронічна олігоовуляції. Збільшення секреції стресассоціірованних гормонів і ін.).
об'єктивне дослідження
На ранніх стадіях ендометріоз може не проявляти клінічних симптомів при об'єктивному дослідженні. Для максимізації клінічних даних обстеження хворих з підозрою на ендометріоз слід проводити на початку менструального фази циклу, коли ендометріоїдні імпланти можуть збільшуватися і ставати більш болючими при пальпації.
При більш поширених стадіях ендометріозу можна виявити вузлуватість і болючість при пальпації крижово-маткових зв'язок, обмеження рухливості, фіксацію матки за рахунок спайок і ретроверсія матки. При ендометріозі яєчників виявляють чутливі, фіксовані пухлиноподібні освіти, які нерідко є двосторонніми і локалізуються позаду матки, на відміну від дермоїдних кіст, які пальпуються спереду від матки.
При ультрасонографії органів малого таза ендометріоми яєчників мають вигляд кістозних утворень з щільною стінкою (капсулою> 1 мм), нерідко багатокамерних, з наявністю у змісті кісти гіперехогенних включень або дрібнодисперсного суспензії (кров).
діагностика ендометріозу
Розрізняють поверхневі і глибокі (при пенетрації підлеглих тканин) ендометріоїдні імпланти. Зони глибоких ендометріоїдних імплантів можуть бути оточені реактивної фіброзної тканиною, що призводить до утворення щільних адгезії при поширеному захворюванні. При ендометріозі яєчників нерідко виявляють кістозні накопичення ендометріоідного змісту у вигляді темної старої згущеної крові шоколадного кольору (ендометріоми, або «шоколадні» кісти).
При визначенні діагнозу ендометріозу подальшим кроком буде його хірургічне стадіювання - визначення анатомічної локалізації та поширеності захворювання. Класифікація Американського товариства репродуктивної медицини базується на даних лапароскопічної верифікації ендометріозу і враховує такі важливі ознаки, як локалізація, діаметр, глибина ендометріоїдних уражень і щільність адгезії.
Діфференціальнийдіагноз. Диференціальний діагноз ендометріозу включає хронічні запальні захворювання органів таза, рецидивний гострий сальпінгіт, аденоміоз, міому матки. адгезивний (спайковий) процес органів таза, геморагічну кісту жовтого тіла, ектопічна вагітність і пухлини яєчників.
Лікувальні опції для пацієнток з ендометріозом залежать від поширеності та локалізації захворювання, тяжкості клінічних симптомів і бажань пацієнтки щодо майбутньої фертильності (репродуктивних намірів). Вичікувальна тактика може бути обрана при малосимптомних або безсимптомних форм захворювання, а також в тих пацієнток, які не докладають активних зусиль із запліднення. Для інших груп пацієнток зазвичай застосовують хірургічне або медикаментозне лікування.
Медикаментозне лікування ендометріозу має на меті супрессию продукції яєчниками естрадіолу і, таким чином, зменшення стимуляції ендометрія тканини до зростання і проліферації (супресії, атрофії або децідуалізаціі естроген-залежної тканини ендометрія). Хоча медикаментозна терапія досить ефективна, вона має тимчасовий ефект. Після припинення лікування розвиваються рецидиви захворювання. Сучасні тенденції медикаментозного лікування ендометріозу включають кілька груп препаратів.
Для пацієнток з легкими формами ендометріозу, які не бажають вагітності в перспективі, для зменшення симптомів дисменореї, циклічної тазового болю, супрессии овуляції і менструації призначають препарати наступних груп:
1) нестероїдні протизапальні препарати (зменшення больового синдрому і реактивної запальної реакції, окремо або в комбінації з гормональними препаратами);
2) оральні контрацептиви в циклічному або безперервному режимі (досягнення стану «псевдобеременности»);
3) прогестини (Провера, Депо-Провера, дюфастон. Оргаметрил - в циклічному або безперервному режимі - «псевдобеременності»). Механізм дії прогестинів пов'язаний з супресією впливу гонадотропінів і індукцією атрофії тканини ендометрія.
При більш поширених формах ендометріозу медикаментозне лікування може бути направлено також на досягнення «псевдоменопаузи» шляхом застосування таких препаратів:
1) похідні андрогенів - даназол (данол, дановал, данокрін-17-альфа-етінілтестостерон), який пригнічує активність численних ензимів стероїдогенезу, а також активність цитозольних рецепторів естрогенів;
2) агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (золадекс, госерелін, диферелін. Нафарелін, лейпролід ацетат-люпрон). Агоністи ГнРГ викликають супрессию виділення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ). Це призводить до пригнічення синтезу естрогенів яєчниками (<20 пг / мл) и, следовательно, уменьшение стимуляции эндометриальных имплантов, атрофии существующих гетеротопий и супрессии развития новых эндометриальных имплантов. Курс лечения обычно составляет 3-6 мес;
3) антидепресанти (амітриптилін) невеликими дозами можуть доповнювати терапію симптомного ендометріозу.
Але ефекти медикаментозних препаратів є тимчасовими, і ендометріоз зазвичай рецидивує після припинення лікування ( «ендометріоз не виліковується до менопаузи»). Крім того, побічною дією даназола може бути андрогенозалежні анаболічний ефект, який може включати:
- розвиток акне,
- збільшення жирності шкіри,
- збільшення маси тіла,
- поява набряків,
- гірсутизм,
- зниження тембру голосу.
Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону застосовуються зазвичай не більше 3-6 міс. Вони можуть викликати симптоми естрогенного дефіциту у вигляді головного болю, вазомоторних припливів, пітливості і атрофічного вагініту. При лікуванні агоністами ГнРГ більше 6 міс можуть розвинутися симптоми остеопорозу. Крім того, це лікування є досить дорогим. Нові тенденції лікування (терапія зворотного ефекту) полягають в додаванні естрогенів малими дозами в агоністів ГнРГ для мінімізації втрати кісткової маси або призначення естрогенгестагенной замісної терапії після 6 міс застосування агоністів ГнРГ.
Хірургічне леченіеендометріоза підрозділяється на консервативне та оперативне. Консервативне хірургічне лікування зазвичай включає аблации або ексцизію видимого ендометріозу (лазерну вапоризації, електрокоагуляцію, термокоагуляція імплантів), енуклеацію або абляції ендометрія яєчників, адгезіолізіс, сальпінгооваріолізіс протягом лапароскопії з відновленням або збереженням анатомії тазових органів для сприяння майбутній фертильності. Для пацієнток з безпліддям репродуктивний потенціал після хірургічного лікування ендометріозу залежить від поширеності захворювання. При вираженому больовому синдромі виконують пресакральную невректоміі або абляцію крижово-маткових зв'язок.
Дефінітивного (радикальне) хірургічне лікування включає тотальну гістеректомію з двосторонньої сальпінгооваріоектоміей, адгезіолізіс, максимальну ексцизії всіх уражених перитонеальних поверхонь і виконується при важкому поширеному ендометріозі у пацієнток, які не зацікавлені в репродуктивної функції, або при невдалому консервативному (в тому числі хірургічному) лікуванні ендометріозу.
Комбіноване (хірургічне з подальшим медикаментозним) лікування ендометріозу проводиться пацієнткам з поширеним глибоким ендометріозом (стадія 2-3) з вираженим больовим синдром або при наявності екстрагенітальних локалізацій ендометріозу, які не підлягають хірургічній корекції. Оптимізація лікування досягається шляхом призначення післяопераційної медикаментозної терапії. Перспективи в лікуванні ендометріозу пов'язують із застосуванням антиестрогенов, інгібіторів ароматази і інгібіторів ангіогенезу.